努力提升前線戰(zhàn)傷醫(yī)療后送能力

李 陽，張連陽

傷員與軍醫(yī)間的距離決定了傷員能否存活，盡早由機動醫(yī)療隊對戰(zhàn)傷軀干出血、臟器損傷等實施損害控制性手術(shù)是挽救傷員生命的關(guān)鍵。醫(yī)療后送（Medical Evacuation，MEDEVAC）是在醫(yī)療監(jiān)督下將傷員從現(xiàn)場轉(zhuǎn)移至醫(yī)療機構(gòu)，或轉(zhuǎn)運到高一級救治階梯醫(yī)療機構(gòu)的過程，是各級救治階梯治療連續(xù)傳承的組成[1，2]。為有效應(yīng)對未來高技術(shù)條件下信息化局部戰(zhàn)爭，需要遵循黃金時間內(nèi)實施損害控制性手術(shù)的原則，而將傷員從受傷現(xiàn)場轉(zhuǎn)運需有具備外科能力的機動醫(yī)療隊，并提升途中救治能力，為傷員有機會實施救命手術(shù)奠定基礎(chǔ)。本文闡述外軍在前線醫(yī)療后送（Forward Medical Evacuation，F(xiàn)ME）等領(lǐng)域的進展，以供提升我軍前線戰(zhàn)傷醫(yī)療后送能力借鑒。

1 前線醫(yī)療后送概念

美軍和北約等根據(jù)任務(wù)所在作戰(zhàn)區(qū)域和后送鏈的位置，將MEDEVAC分為3個級別：（1）FME，指將傷病員從受傷點運輸至初始救治機構(gòu)，該機構(gòu)通常是機動醫(yī)療隊 等。（2） 戰(zhàn) 術(shù) 醫(yī) 療 后 送（Tactical Medical Evacuation，TME），指在戰(zhàn)區(qū)內(nèi)不同醫(yī)療機構(gòu)間轉(zhuǎn)運傷員，并保持傷病員病情穩(wěn)定的過程，如一級、二級和三級階梯之間。（3） 戰(zhàn) 略 醫(yī) 療 后 送（Strategic Medical Evacuation,SME），指從戰(zhàn)區(qū)內(nèi)到戰(zhàn)區(qū)外安全區(qū)的傷員后送。通常是從三級救治階梯醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)運到四級或五級救治階梯醫(yī)療機構(gòu)[3]。

在后送鏈中，擬送達醫(yī)療機構(gòu)的救治水平任何時候都不得低于前一階梯醫(yī)療機構(gòu)[3]。MEDEVAC需要專門的資源，包括醫(yī)護人員和后送裝備等，需要詳細、明確地規(guī)劃MEDEVAC的流程、頻率、安全問題等。MEDEVAC遵循安全和迅速的基本要求，后送方式的確定需要綜合考慮任務(wù)、敵軍、地形和天氣、部隊及支援、時間要求等因素，而傷員的身體狀況和醫(yī)療需求是最重要的決定因素。FME通常由戰(zhàn)區(qū)統(tǒng)一控制，確保醫(yī)務(wù)人員能應(yīng)用最合適可用的平臺運送傷病員，并得到適當?shù)牟筷牨Ｗo。在有較高的地對空、空對空威脅時，多選擇陸地后送方式轉(zhuǎn)移大部分傷病員；而當存在地面武裝或地雷威脅時，則多選擇空中MEDEVAC。

1.1 初始醫(yī)療機構(gòu)（Originating Medical Facility，OMF） 北約要求盡可能在“時間軸”內(nèi)將傷員送達最合適的救治機構(gòu)，即初始醫(yī)療機構(gòu)。時間軸是為了強化救治失效性的理念，將戰(zhàn)傷救治相關(guān)時間節(jié)點數(shù)字串聯(lián)起來，使之系統(tǒng)化、完整化、精確化。北約規(guī)定的戰(zhàn)傷救治時間軸為“10-1-2”，即在10 min內(nèi)實施戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治，在1 h內(nèi)實施損害控制性復蘇，在2 h內(nèi)通過空中轉(zhuǎn)運等完成FME到具備外科手術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)。最合適的救治機構(gòu)不一定是最近的機構(gòu)，OMF是最初接收、治療和準備轉(zhuǎn)運傷員的醫(yī)療機構(gòu)，通常是最靠近前線的機動醫(yī)療隊。但美軍在伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭期間，通常采用的是非線性作戰(zhàn)，沒有確定的前線或敵軍，戰(zhàn)傷可能在戰(zhàn)區(qū)內(nèi)任何地點發(fā)生，故FME送達的OMF也可以是任何救治階梯的醫(yī)療機構(gòu)。

1.2 縮短后送時間 縮短FME時間是提高救治時效性的關(guān)鍵。除了機動救治機構(gòu)應(yīng)盡可能地靠近作戰(zhàn)前沿地域展開，以縮短火線傷員的MEDEVAC時間外，MEDEVAC的速度也是其決定因素。在條件允許的范圍內(nèi)，盡量選擇快速后送工具進行后送，多數(shù)情況下直升機比其他運輸工具更加優(yōu)越，有條件時應(yīng)優(yōu)先選擇空運后送。

1.3 組建后送團隊 FME需要由訓練有素、裝備優(yōu)良，能提供快速現(xiàn)場醫(yī)療急救的衛(wèi)勤人員組成的后送團隊完成。后送團隊應(yīng)具有對戰(zhàn)爭復雜環(huán)境中危險因素的評估與風險平衡能力，并具備相應(yīng)事件響應(yīng)所需的陸地、海上或空中MEDEVAC能力[3]。如北約組建的屬于OMF等單位的傷員分段運輸分隊（Casualty Staging Unit）負責將傷員送至傷員集中點，等待空中ME。由麻醉師、重癥監(jiān)護室護士和其他醫(yī)療支持人員組成的重癥監(jiān)護空中支持小組（Critical Care Air Support Teams）負責轉(zhuǎn)運需要呼吸支持的嚴重傷員。

穩(wěn)定的通信能力是MEDEVAC高效完成任務(wù)的基礎(chǔ)，在FME時有助于了解現(xiàn)場和傷員情況，派出合適的后送團隊，攜帶合適的救治和轉(zhuǎn)運裝備，并明確最合適的后送方案，如目標醫(yī)療機構(gòu)等。

美國旅戰(zhàn)斗隊合成營下轄的衛(wèi)生排與旅保障營衛(wèi)生連，主要負責旅行動區(qū)域的傷病員救治后送，多功能衛(wèi)生營所屬衛(wèi)生連、救護車連和通用保障航空營下轄的直升機空運救護連，主要擔負旅以上階梯的傷病員后送任務(wù)。如救護車班主要擔負火線區(qū)或傷病員集中點至一級救治階梯（營救助站）的傷病員MEDEVAC任務(wù)，該班在遂行傷病員后送任務(wù)時會分為多個救護小隊，每個小隊由2 輛救護車與6名衛(wèi)生人員組成[4]。

2 前線醫(yī)療后送途中救治

FME強調(diào)是在醫(yī)療監(jiān)督下將傷病員轉(zhuǎn)移至醫(yī)療機構(gòu)，要求不僅具有后送能力，還具有途中救治和生命支持功能。途中救治是在傷病員后送過程中為防止傷病員傷情惡化而采取的必要的維持性醫(yī)療處置。北約認為在MEDEVAC全過程中保持持續(xù)的救治能力是后送體系的責任，也是一項獨立的醫(yī)療活動，須在整個衛(wèi)勤保障活動中提前規(guī)劃。優(yōu)良的途中救治能力是有效降低士兵傷死率和傷殘率的重要保證。

FME是將戰(zhàn)場陣地、搜救事發(fā)地點等的傷員轉(zhuǎn)移后送，以傷員轉(zhuǎn)移至車輛、飛機或船舶為起點，是火線現(xiàn)場醫(yī)療急救的延續(xù)。就醫(yī)療條件而言，F(xiàn)ME比火線現(xiàn)場有所改善，首先是有更多的醫(yī)務(wù)人員，其次是救護車、直升機等轉(zhuǎn)運平臺更易攜帶事先準備好的先進的醫(yī)療設(shè)備、器材和藥材等（如交界部位止血裝置、血液制品、其他液體、電子監(jiān)測設(shè)備、氧氣等），從而有條件實施交界部位壓迫止血、損害控制性復蘇、供氧、保溫等急救處置，以及連續(xù)監(jiān)測傷病員生理參數(shù)等[4，5]。

2.1 氣道管理 遵從戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治階段同樣的原則，優(yōu)先選擇保持合理體位（包括復蘇體位）和使用鼻咽通氣管。后送途中關(guān)鍵是受傷氣道的管理，如果有相應(yīng)的設(shè)備和專業(yè)的救援人員，根據(jù)傷情可考慮采用更穩(wěn)定可靠的方式建立氣道，選擇包括：（1）環(huán)甲膜切開術(shù)。當鼻咽通氣管效果不確定或無效時，或者有頭面部開放傷時，或者有血凝塊堵塞上呼吸道風險時，應(yīng)選擇環(huán)甲膜切開術(shù)。（2）氣管插管。后送平臺通常有足夠的器械、設(shè)備和專業(yè)人員，使得插管成為一種可行的選擇。根據(jù)條件和能力可以采用各種插管的方法，包括喉罩導氣管、插入式喉罩導氣管、雙腔通氣管等無需喉鏡直視下操作的裝置，或者喉鏡直視下氣管插管。這些裝置提供足夠的通氣。插入式喉罩導氣管和雙腔通氣管還可以有效防止誤吸。

2.2 呼吸功能維護 在FME階段，傷員呼吸功能維護同樣延續(xù)戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治階段的呼吸管理策略，包括繼續(xù)用敷料覆蓋胸部開放傷，檢查是否有張力性氣胸，采用針刺減壓處理氣胸?？筛鶕?jù)需要和條件考慮給予其他處置：（1）胸腔閉式引流術(shù)。張力性氣胸經(jīng)針刺減壓沒有明顯改善的，應(yīng)考慮安置胸腔閉式引流。如果預(yù)計后送時間較長，即使針刺減壓有效，氣胸傷員也應(yīng)安置胸腔閉式引流。（2）吸氧。后送平臺多數(shù)攜帶有氧氣，對于傷情嚴重的傷員應(yīng)該給予吸氧，特別是脈搏氧飽和度監(jiān)測提示低氧飽和度、顱腦損傷等致意識喪失、休克、高海拔環(huán)境等情況時。

2.3 循環(huán)功能維護 根據(jù)意識狀態(tài)和橈動脈搏動評估循環(huán)功能。以下情況應(yīng)考慮存在休克：（1）非顱腦損傷或藥物引起的意識喪失，或神志不清、嗜睡等；（2）橈動脈搏動虛弱或消失，皮膚蒼白或發(fā)紺，末端肢體濕冷、毛細血管充盈時間≥ 2 s。

應(yīng)盡快判斷是否存在危及生命的大出血：（1）可同步通過問、看、摸等方式，仔細檢查軀干和四肢是否有大出血，避免遺漏出血傷口；（2）若發(fā)現(xiàn)有傷口大出血，立即停止檢查，快速采取止血措施。根據(jù)需要使用止血帶，但是，一旦止血可以通過其他方式控制，或傷員的失血性休克已經(jīng)得到有效復蘇，應(yīng)該停用止血帶。

在MEDEVAC階段，轉(zhuǎn)運平臺通常具備足夠的復蘇液體、輸注裝置和醫(yī)護人員等，從而改善液體復蘇能力。后送環(huán)境下監(jiān)測設(shè)備可以更好的了解傷員的容量狀態(tài)，指導復蘇工作。對顱腦損傷傷員復蘇應(yīng)維持收縮壓至少90 mmHg。而對非顱腦損傷傷員應(yīng)該采用“限制性液體復蘇”的策略，在出血控制前,通過限制液體輸注速度和輸液量,使血壓維持在相對較低的水平（即允許性低血壓），直至徹底止血。如果有指征和條件，失血傷員可早期輸注紅細胞懸液或血漿，有助于恢復血液攜氧能力和凝血功能。

2.4 軀干或交界部位約束止血裝置 骨盆固定帶、交界部位止血裝置、腹部約束壓迫裝置等笨重，難以攜帶，但在后送轉(zhuǎn)運平臺上如果具備，則應(yīng)立即對有使用指征的傷員使用，有助于控制交界部位出血、穩(wěn)定骨盆骨折、控制骨盆和約束腹部減緩腹腔內(nèi)出血。使用者應(yīng)熟悉轉(zhuǎn)運平臺上的這些裝置，能快速安置使用，了解并規(guī)避其風險[6]。

2.5 預(yù)防低體溫 FME階段預(yù)防低體溫顯得尤為重要，繼續(xù)執(zhí)行戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治階段預(yù)防低體溫的原則，包括盡量減少傷員身體暴露，更換濕衣服，利用熱反射保溫毯或其他保溫材料包裹傷員。采用直升機后送轉(zhuǎn)運傷員時，如果機艙門是持續(xù)打開的，注意不讓傷員吹風。如果有液體加熱裝置，則所有經(jīng)靜脈輸入的液體都應(yīng)加溫。

2.6 重癥監(jiān)護等 直升機等后送平臺上，人工觀察和監(jiān)測傷員情況的能力受到很大的限制和影響，但可借助監(jiān)護電子設(shè)備等持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、脈搏氧飽和度。必要時可經(jīng)骨髓腔內(nèi)輸液裝置維持輸液。給予鎮(zhèn)痛藥物和抗生素，繼續(xù)記錄所有的救治過程，這些信息隨傷員一起送至下一階梯的醫(yī)療機構(gòu)。

3 討 論

FME關(guān)乎傷員的第一次外科救治，是影響戰(zhàn)傷救治時效性和決定傷員預(yù)后的關(guān)鍵階段。。我軍擬定中的新版《戰(zhàn)傷救治規(guī)則》規(guī)定了救治時間軸為“10-1-3-6”，要求在1 h內(nèi)實施緊急救治，即FME的時間要求也是1 h。我軍2006版《戰(zhàn)傷救治規(guī)則》規(guī)定了連搶救組等相當救治機構(gòu)擔負戰(zhàn)（現(xiàn)）場急救任務(wù)，包括展開傷員集中點，聯(lián)系傷員后送，并做好傷員后送準備。兵種旅救護所等相當救治機構(gòu)擔負緊急救治任務(wù)，包括并承擔轉(zhuǎn)運途中的繼承性醫(yī)療護理，交接傷病員，補充進行傷員檢傷分類和登記，協(xié)助組織傷病員上下轉(zhuǎn)運工具[7]。但FME平臺（包括救護車、救護艇和直升機）和后送團隊等仍有較大的提升空間。借鑒外軍FME概念和途中救治能力建設(shè)策略和方法，改進我軍整個戰(zhàn)傷后送鏈設(shè)計，可為提升戰(zhàn)傷整體救治水平奠定堅實的基礎(chǔ)。