外軍大規(guī)模傷亡事件醫(yī)療后送的策略

李 陽(yáng)，張連陽(yáng)

大規(guī)模傷亡事件（Mass Casualty Incident，MCI）是指?jìng)鼍仍栳t(yī)療資源明顯超過(guò)當(dāng)?shù)鼐邆涞脑谙鄬?duì)較短的時(shí)間內(nèi)可用的醫(yī)療資源。經(jīng)濟(jì)和科技實(shí)力增強(qiáng)并不能減少M(fèi)CI發(fā)生，我國(guó)自然災(zāi)難種類(lèi)多而頻發(fā)，各類(lèi)事故災(zāi)難也時(shí)有發(fā)生，此類(lèi)MCI突發(fā)事件的緊急醫(yī)學(xué)救援面臨嚴(yán)峻的形勢(shì)，醫(yī)療后送是極其重要的并且也是最基本的救治策略之一[1]。從全球范圍看，軍隊(duì)一直是MCI救援的重要力量，國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家已形成軍民聯(lián)合MCI衛(wèi)生救援體系，尤其是美軍等北約部隊(duì)在阿富汗、伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)期間已經(jīng)形成了經(jīng)過(guò)實(shí)戰(zhàn)檢驗(yàn)的醫(yī)療后送體系[2，3]。本文從醫(yī)療后送角度，介紹外軍MCI醫(yī)療救援的經(jīng)驗(yàn)和做法，供我國(guó)應(yīng)對(duì)MCI醫(yī)療救援時(shí)提升醫(yī)療后送能力借鑒。

1 外軍MCI醫(yī)療后送相關(guān)概念

醫(yī)療后送（Medical Evacuation，ME）是在醫(yī)療監(jiān)督下將傷病員從現(xiàn)場(chǎng)轉(zhuǎn)移至醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或轉(zhuǎn)運(yùn)到上一級(jí)救治階梯醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)程，是各級(jí)救治階梯治療連續(xù)傳承的組成，須盡可能確保將每一名傷病員轉(zhuǎn)移至能夠處理其傷病的醫(yī)療機(jī)構(gòu)[4，6]，以傷病員轉(zhuǎn)移至飛機(jī)、車(chē)輛或船舶為起點(diǎn)，ME是現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療急救的延續(xù)。現(xiàn)場(chǎng)（On Scene）一般是指MCI事件發(fā)生的地點(diǎn)[4]，不包括參與救援的機(jī)構(gòu)和周邊原有的醫(yī)院。后送（Evacuation）是指有組織、分階段在監(jiān)督下從危險(xiǎn)或潛在危險(xiǎn)區(qū)撤離、疏散或轉(zhuǎn)移，并在安全地區(qū)接收和救治人員的行動(dòng)[5]。

各種醫(yī)療后送平臺(tái)的醫(yī)療條件與現(xiàn)場(chǎng)的醫(yī)療急救均有所改善，應(yīng)能實(shí)施更多的醫(yī)療處置和監(jiān)護(hù)：（1）有更多的醫(yī)務(wù)人員?，F(xiàn)場(chǎng)的醫(yī)務(wù)人員可能本身就是傷員或是經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的工作已經(jīng)疲憊不堪，不具備救治傷員的多種嚴(yán)重傷病能力。（2）有更多的醫(yī)療裝備。后送是醫(yī)療補(bǔ)給、監(jiān)護(hù)的過(guò)程，救護(hù)車(chē)、直升機(jī)等轉(zhuǎn)運(yùn)平臺(tái)更易攜帶事先準(zhǔn)備好的先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，如血液制品、其他液體、電子監(jiān)測(cè)設(shè)備和氧氣等，從而更早實(shí)施損害控制性復(fù)蘇等。

美軍和北約將“未計(jì)劃運(yùn)送”、“無(wú)指定醫(yī)療支持”和“無(wú)可靠醫(yī)務(wù)人員隨行”進(jìn)行轉(zhuǎn)移傷病員的過(guò)程稱(chēng)為傷員后送（Casualty Evacuation，CE），此類(lèi)后送不可避免，是MCI自救互救的延續(xù)，是“前醫(yī)療后送”狀態(tài)，并不是醫(yī)療救援計(jì)劃的組成，因此不會(huì)影響醫(yī)療急救、醫(yī)療后送的組織和實(shí)施[2]。

2 外軍MCI醫(yī)療后送管理

外軍在應(yīng)對(duì)MCI時(shí)，首先基于MCI醫(yī)療后送預(yù)案，根據(jù)掌握的情況制訂后送計(jì)劃，規(guī)定后送程序和要求，然后及時(shí)派出運(yùn)力，后送傷病員。

2.1MCI醫(yī)療后送預(yù)案針對(duì)MCI須根據(jù)不同場(chǎng)景制定相應(yīng)的預(yù)案[6]，包括資源協(xié)調(diào)、運(yùn)輸傷病員和可用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況采用的運(yùn)輸方式（包括傷病員后送）等。在MCI時(shí)，提供高效的醫(yī)療后送支持，有助于減輕現(xiàn)場(chǎng)急救壓力，均勻分配各救治階梯的工作負(fù)荷。

北約要求所有成員國(guó)都應(yīng)有MCI響應(yīng)計(jì)劃，并且應(yīng)定期更新。預(yù)案至少應(yīng)包括：（1）危害和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。危害可分為軍事威脅、環(huán)境威脅或兩者的結(jié)合。作戰(zhàn)區(qū)域通常存在結(jié)構(gòu)復(fù)雜和未知潛在危害，包括核化生沉積物。作戰(zhàn)區(qū)域內(nèi)的特定區(qū)域也會(huì)為相同的危險(xiǎn)/威脅帶來(lái)更高的風(fēng)險(xiǎn)。（2）資源識(shí)別。包括明確參與行動(dòng)的機(jī)構(gòu)、人員類(lèi)別和身份（國(guó)際組織、非政府組織，以及軍事、警察、消防人員等）；可用的醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員、醫(yī)療用品、設(shè)備和裝備等；可能的醫(yī)療后送支持，直升機(jī)救援可能的著陸地點(diǎn)（包括污染和未污染的環(huán)境中）；一旦進(jìn)入核化生污染區(qū)，空中運(yùn)輸和陸地車(chē)輛運(yùn)輸設(shè)備被視為受到污染，需要適當(dāng)?shù)膬艋绦?；MCI響應(yīng)時(shí)用于后送的運(yùn)輸工具應(yīng)參與后勤保障、補(bǔ)給等。（3）涉及到的各個(gè)機(jī)構(gòu)的責(zé)任。（4）部署的醫(yī)療服務(wù)組織機(jī)構(gòu)以及所涉及的工作人員的指揮管理。（5）確定的通訊方式和醫(yī)療后送申請(qǐng)表等，后者由傷員所在單位提出，通過(guò)上級(jí)衛(wèi)勤機(jī)關(guān)協(xié)調(diào)距離最近的醫(yī)療后送單元組織實(shí)施。（6）組織因素。遵循現(xiàn)場(chǎng)第一原則，加強(qiáng)醫(yī)療和非醫(yī)療物資的現(xiàn)場(chǎng)配置，熟悉、明確擬后送醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)情況，準(zhǔn)備運(yùn)輸與后送的方式和資源等。并確定指揮權(quán)限和指令等級(jí)。（7）醫(yī)療管理原則。包括傷病員檢傷分類(lèi)。（8）預(yù)案演習(xí)。

2.2MCI醫(yī)療后送申請(qǐng)單應(yīng)使用制式申請(qǐng)表，美軍和北約規(guī)定了須明確以下9個(gè)方面內(nèi)容：（1）接收傷員的地點(diǎn)（主要是指接傷員的地理位置）。（2）無(wú)線(xiàn)電頻率，呼號(hào)，后綴（可能是標(biāo)號(hào)）。（3）后送優(yōu)先等級(jí)。區(qū)分為緊急、優(yōu)先、普通和方便時(shí)再后送4級(jí)。（4）是否需要特殊設(shè)備。區(qū)分為不需要、解困裝備（吊車(chē)）、吸引裝置、呼吸機(jī)4類(lèi)。（5）傷員是否能站立行走。區(qū)分為需要擔(dān)架、能走動(dòng)2類(lèi)。（6）接收傷員地點(diǎn)的安全情況。區(qū)分為該區(qū)域內(nèi)無(wú)敵軍威脅、該區(qū)域內(nèi)可能有敵軍威脅（前往時(shí)注意觀察）、該區(qū)域有敵軍（前往時(shí)注意觀察）、該區(qū)域有敵軍（需要武裝力量保護(hù)）等4類(lèi)。此外還應(yīng)進(jìn)一步說(shuō)明受傷的類(lèi)型、傷情、危重度等。（7）標(biāo)記接收地點(diǎn)的方式。包括地面標(biāo)識(shí)、信號(hào)煙火、信號(hào)煙霧、無(wú)標(biāo)記、其他等5類(lèi)。（8）傷病員身份。分為軍人、平民、外國(guó)軍人、外國(guó)平民和敵方人員5類(lèi)。（9）是否有特殊情況，分為核污染、生物污染、化學(xué)污染3類(lèi)。

2.3MCI醫(yī)療后送能力建設(shè)包括以下5個(gè)方面：（1）全天候后送能力。只要符合需要，具備在任何天氣情況、任何海況地勢(shì)及任何作戰(zhàn)場(chǎng)景中，24 h內(nèi)將傷員后送至醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（2）全程連續(xù)救治。在整個(gè)運(yùn)送過(guò)程中，根據(jù)傷病員具體情況，合理使用醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療設(shè)備，以提供所需的醫(yī)療保障。在傷病員后送全過(guò)程中保持持續(xù)的醫(yī)療救治能力是后送體系的責(zé)任，也是一項(xiàng)獨(dú)立的醫(yī)療活動(dòng)，須在整個(gè)衛(wèi)勤保障活動(dòng)中提前規(guī)劃。（3）動(dòng)態(tài)追蹤管理。具備根據(jù)需要及時(shí)調(diào)整傷病員后送方法和速度的能力，具備及時(shí)準(zhǔn)確地跟蹤整個(gè)后送鏈中傷病員的能力。對(duì)處于不同醫(yī)療救治機(jī)構(gòu)、不同后送階段的傷病員，須保持全程監(jiān)控管理，確保傷病員醫(yī)療救治信息實(shí)時(shí)可知。（4）縮短后送時(shí)間。是提高救治時(shí)效性的關(guān)鍵，MCI時(shí)應(yīng)就近選擇后送的目標(biāo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，二級(jí)救治階梯的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡可能地靠近作戰(zhàn)前線(xiàn)地域展開(kāi)，以縮短作戰(zhàn)前線(xiàn)傷病員的醫(yī)療后送時(shí)間，盡可能讓傷病員在最短時(shí)間內(nèi)到達(dá)救治機(jī)構(gòu)并獲得相應(yīng)救治措施，提高傷病員生存機(jī)會(huì)。（5）后送行動(dòng)規(guī)范。醫(yī)療后送必須遵守國(guó)家、國(guó)際的法律和規(guī)定，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則。根據(jù)《日內(nèi)瓦公約》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其設(shè)備應(yīng)受戰(zhàn)爭(zhēng)法規(guī)之限制，在傷病員需要期間，不得改作其他用途[2]。

根據(jù)任務(wù)所在作戰(zhàn)區(qū)域和后送鏈的位置，將醫(yī)療后送分為前線(xiàn)、戰(zhàn)術(shù)和戰(zhàn)略醫(yī)療后送等3個(gè)級(jí)別。傷病員后送以專(zhuān)用運(yùn)力為主，專(zhuān)用運(yùn)力與其他運(yùn)力相結(jié)合；前接與后轉(zhuǎn)相結(jié)合；以逐級(jí)后送為主，逐級(jí)后送與越級(jí)后送相結(jié)合[7]。在后送鏈中，任何時(shí)候救治水平都不得低于前一階梯醫(yī)療機(jī)構(gòu)的水平[2]。

2.4MCI醫(yī)療后送實(shí)施醫(yī)療后送是協(xié)調(diào)和運(yùn)輸傷病員到可用醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)程，原則上具體的運(yùn)輸方式取決于現(xiàn)場(chǎng)戰(zhàn)術(shù)情況，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療官、醫(yī)生或獲得授權(quán)的人員指導(dǎo)協(xié)調(diào)傷病員后送，需要了解后送的目標(biāo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和傷員所需的醫(yī)療后送資源，尤其是動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)的信息更新，如需要后送的傷病員人數(shù)和類(lèi)別的最新清單等。

MCI醫(yī)療后送的前提是傷病員動(dòng)態(tài)的檢傷分類(lèi)。MCI傷病員救治需嚴(yán)格遵循時(shí)效原則，尤其是需要緊急救治或?qū)嵤┚o急手術(shù)的傷病員，應(yīng)努力縮短接受緊急治療之前的等待時(shí)間，有條件時(shí)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施緊急救治，但就醫(yī)療后送而言應(yīng)迅速、安全將傷病員轉(zhuǎn)運(yùn)至有救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療后送的優(yōu)先等級(jí)取決于地點(diǎn)、時(shí)間、距離和可用的交通工具。對(duì)于優(yōu)先等級(jí)較低的傷病員后送，以不堵塞后送鏈為原則，可以通過(guò)任何適當(dāng)?shù)慕煌üぞ哌\(yùn)送到距離較遠(yuǎn)的醫(yī)院，為需要緊急救治的傷病員節(jié)省運(yùn)輸時(shí)間。運(yùn)輸之前，所有傷病員都需要填寫(xiě)包含所有必要信息的標(biāo)簽，包括個(gè)人識(shí)別號(hào)碼、人口學(xué)資料、診斷、檢傷分類(lèi)結(jié)果、所需的醫(yī)療資源和運(yùn)輸方式等。

3 小 結(jié)

我國(guó)《國(guó)家突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急預(yù)案》規(guī)定了當(dāng)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境處于危險(xiǎn)或在傷病員情況允許時(shí)，要盡快將傷病員轉(zhuǎn)送。并規(guī)定了檢傷分類(lèi)、轉(zhuǎn)運(yùn)卡填寫(xiě)、監(jiān)護(hù)下轉(zhuǎn)運(yùn)以及合理分流傷病員或按現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療衛(wèi)生救援指揮部指定的地點(diǎn)轉(zhuǎn)送等。但隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和十三五緊急醫(yī)學(xué)救援“十三五”規(guī)劃推進(jìn)，此預(yù)案已不能適應(yīng)我國(guó)MCI應(yīng)急響應(yīng)的需要，借鑒國(guó)外MCI醫(yī)療后送體系和能力建設(shè)，進(jìn)一步完善包括大規(guī)模傷亡事件等公共衛(wèi)生事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急預(yù)案中醫(yī)療后送策略和能力建設(shè)，有助于進(jìn)一步提升我國(guó)MCI時(shí)醫(yī)療救援能力。