災難醫(yī)學框架下公共衛(wèi)生體系建設的思考與展望
——基于新冠疫情背景

孫 烽，王 韜，劉中民

1 背景與現(xiàn)狀

2003年我國爆發(fā)了嚴重急性呼吸綜合征（Severe acute respiratory syndrome coronavirus, SARS）疫情，由于在初期未采取強力有效的防控措施，同時伴隨著人口的大規(guī)模流動，疫情從廣東省迅速蔓延至全國。作為重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件，非典疫情暴露出了我國應對此類事件的諸多不足，在此以后，我國開始大力推進并加強公共衛(wèi)生以及應急管理體系的建設。2019年底及2020年初爆發(fā)的新型冠狀病毒感染的肺炎疫情，對我國公共衛(wèi)生體系進行了一場實戰(zhàn)檢驗。新冠疫情目前已經(jīng)成為全球重大公共衛(wèi)生危機，具有傳染力強、死亡率低的特點，加上當今發(fā)達的交通運輸能力與不斷擴大的人口規(guī)模，以及全球化與國際交往頻繁的影響，新冠肺炎疫情造成的直接與間接影響已超過了SARS。

截至北京時間2020-12-21，國內(nèi)新型冠狀病毒肺炎確診患者累計超過9.5萬人次，死亡4771人；中國以外確診患者已超過7750萬人次，死亡人數(shù)超過170萬。雖然目前我國國內(nèi)疫情已基本得到控制，全國復工復產(chǎn)工作正在有序推進，但與國內(nèi)“外防輸入、內(nèi)防反彈”的常態(tài)防控成為形成鮮明對比的是，國外疫情遠未能得到有效控制。數(shù)據(jù)顯示，截至北京時間2020-12-18，全球單日新增確診病例再創(chuàng)新高，達738115例，而2021年春天全球的疫情形勢依然嚴峻復雜，疫情的走向仍然存在很大的變數(shù)。

自SARS以來，經(jīng)過多年的建設與發(fā)展，我國公共衛(wèi)生體系取得了長足的進步，在此次新冠疫情防控中發(fā)揮了重要作用，但同時也應該看到，通過疫情，我國公共衛(wèi)生體系還是不可避免的暴露出了許多短板和不足。例如應急響應機制難以應對威脅人民健康的突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件、應對重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療供給和戰(zhàn)略儲備不足、民眾的公民素質(zhì)和科學素養(yǎng)亟待提升等[1]。此外，由于全球氣候變暖、生態(tài)環(huán)境惡化、病毒變異、抗生素的廣泛使用或濫用、人類疾病譜與易感性改變、貧困、戰(zhàn)爭、核化生威脅，以及持續(xù)的全球化與城鎮(zhèn)化等因素，新發(fā)傳染病持續(xù)出現(xiàn)，且發(fā)生頻率呈上升趨勢。上世紀70年代以前，一般40年左右出現(xiàn)一次新發(fā)傳染病的爆發(fā)；70年代后，10年一次；90年代后縮短到了5年一次；到現(xiàn)在，幾乎每兩年一次[2]。所以災難醫(yī)學與衛(wèi)生應急管理體系面臨著巨大的挑戰(zhàn)，傳染病新發(fā)頻率增加及其帶來的嚴重威脅，對公共衛(wèi)生應急管理體系不斷完善提出了更高、更急迫的要求。

雖然新冠疫情給我們帶來了巨大的損失，但也給我們提示了公共衛(wèi)生體系建設和完善的方向。2020-02-14，習近平總書記主持召開中央全面深化改革委員會第十二次會議并發(fā)表重要講話，他強調(diào)要完善重大疫情防控體制機制，健全國家公共衛(wèi)生應急管理體系[3]。突發(fā)公共衛(wèi)生事件從概念上看也是一種自然或人為的災難，災難醫(yī)學作為系統(tǒng)研究災難的醫(yī)學應急救援、疾病預防控制、公共衛(wèi)生服務技術方法與組織管理的一門綜合性科學，其可以作為公共衛(wèi)生體系建設和完善的理論與學科基礎；同時，災難醫(yī)學作為實踐型較強的學科，通過研究災難全過程的具體問題而不斷自我豐富和創(chuàng)新，也為公共衛(wèi)生領域的應用提供了實踐支持，例如，能夠促進公共資源的合理分配和利用。單從我國衛(wèi)生領域財政支出的相關數(shù)據(jù)來看，2019年，在醫(yī)療衛(wèi)生方面的政府財政支出為1.7萬億元，僅占GDP比重的1.7%左右[4]，遠低于歐美國家，這也從某種程度上說明了我國在公共衛(wèi)生體系的建設方面還有很大的空間需要完善與充實。

2 公共衛(wèi)生體系在新冠疫情中暴露的短板與面臨的挑戰(zhàn)

2.1公衛(wèi)安全綜合管理能力欠缺 包括了預警機制、預案觸發(fā)、決策指揮、多體協(xié)同、信息發(fā)布、輿情導向、社會參與等諸多方面，與之相關的制度也不夠完善。眾所周知，對公共突發(fā)事件，包括公共衛(wèi)生突發(fā)事件的應急管理與處置體現(xiàn)了國家綜合治理水平。此次新冠疫情，尤其是在疫情初期，衛(wèi)生職能、疾控、醫(yī)療等機構的預判、響應、運轉及管理能力不高；疫情防控涉及眾多部門，而衛(wèi)生主管部門在多體協(xié)同方面存在很大難度，從而影響疫情防控的效率。例如，在武漢疫情爆發(fā)后的一個月時間內(nèi)，離開武漢的人員超過了500萬，同時與離漢相對應的，還出現(xiàn)了很多之前離鄉(xiāng)的武漢人在不知情的情況下返鄉(xiāng)的情形[5]。

2.2醫(yī)療機構聯(lián)防聯(lián)控機制缺失 比較典型的是武漢疫情爆發(fā)后出現(xiàn)的醫(yī)療資源擠兌現(xiàn)象。一種情況是，在疫情初期，由于對新冠病毒的未知與恐慌，分級分檢診療機制的欠缺，老百姓一窩蜂地往大醫(yī)院跑，后來也證明了相當一部分的疑似病例只是感冒、流感或其他常見上呼吸道感染，這種情況一方面造成了真正的新冠患者不能及時得到診治，還造成了醫(yī)療資源的浪費；另一種情況是，隨著疫情的持續(xù)蔓延，大量的醫(yī)療資源開始向疫情防控傾斜，而這又造成了非新冠患者就醫(yī)困難的情況，這其中不乏腫瘤化療、腎衰血透等亟待治療的患者[6]。這些除了暴露出了宏觀上公衛(wèi)體系與分級診療機制的缺陷，也暴露出了醫(yī)療機構之間的聯(lián)動合作、優(yōu)勢互補與資源共享等相關聯(lián)防聯(lián)控機制缺如。醫(yī)療機構包括了不同區(qū)域之間與同一區(qū)域內(nèi)部的醫(yī)療機構、上級醫(yī)院與下級醫(yī)院、綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院、公立醫(yī)院與民營醫(yī)院等。

2.3公共衛(wèi)生專業(yè)領域人才短缺 一方面是培養(yǎng)能力不足；一方面是人才流失嚴重。公共衛(wèi)生領域的人才隊伍結構不合理，技術和管理人才的量和質(zhì)均明顯不足，復合型、兼容型、實踐型人才尤其缺乏。究其原因，既與當前學科體系和人才培養(yǎng)模式有關，也與人才評價機制和政策導向有密切關系[7]。據(jù)統(tǒng)計，“在我國的高等教育三千多個大專院校的學科設置中，設有公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學專業(yè)、設立公共衛(wèi)生學院的大學比重很低，僅有80余家?！盵4]據(jù)國家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心監(jiān)測統(tǒng)計，2009～2018年間，疾病防控系統(tǒng)從業(yè)人員減少4.5%，總量僅18.8萬人，不足SARS疫情之后2004年總量的90%[8]。

2.4民眾公共衛(wèi)生應急常識匱乏 眾所周知，公民衛(wèi)生健康應急知識素養(yǎng)情況，在整體上對提升疫情防控效率、降低防控成本等方面具有非常重要的作用。以本次新冠疫情為例，出現(xiàn)了不佩戴口罩；聚集性病例；故意隱瞞病史、旅居史或接觸史，導致醫(yī)務人員及接觸民眾被感染、隔離等；惡意造謠或發(fā)布誤導信息；盲目搶購各類物資；地域歧視等等現(xiàn)象。以謠言為例，2020-02-14，惠州市中級人民法院的澎湃號就整理發(fā)布了多達206條的關于新型冠狀病毒的謠言，像吃香蕉會得新型冠狀病毒肺炎、燃放煙花能遏制呼吸道疾病、吃抗生素可以預防新型冠狀病毒、感染的都是老年人小孩沒事等等[9]。凡此種種，對疫情防控工作造成了不小的負面影響。

2.5公共衛(wèi)生專業(yè)救援隊伍缺乏 救援隊伍按層次可分為：應急救援隊伍-公共衛(wèi)生應急救援隊伍-傳染病疫情應急醫(yī)療救援隊伍，應急救援隊伍的建設情況，直接體現(xiàn)了衛(wèi)生應急的醫(yī)療救治能力與儲備。目前全國范圍內(nèi)各類專業(yè)的公共衛(wèi)生應急救援隊伍非常缺乏，以上海為例，在新冠爆發(fā)后的2020-04，上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院正式成立了公共衛(wèi)生應急醫(yī)療救援隊，而這僅是滬上首個公共衛(wèi)生應急醫(yī)療救援隊伍[10]。

2.6公共衛(wèi)生應急物資儲備不足 這次疫情，大部分人都有過一罩（口罩）難求的經(jīng)歷。同時，在疫情爆發(fā)初期由于各種醫(yī)療物資的匱乏，不僅嚴重影響了醫(yī)療機構的救治能力，而且還造成了部分醫(yī)護人員的感染[11]。武漢大學中南醫(yī)院的研究證實了院內(nèi)醫(yī)務感染的發(fā)生，其研究樣本中41%（57例）為院內(nèi)感染，其中29%（40例）為醫(yī)護人員[12]。此次疫情抗擊中，相關政府管理部門，以及各級醫(yī)療衛(wèi)生機構，存在著應急物資儲備不充足、物資配置不均衡、物資信息共享不暢通等問題，加上應急物資生產(chǎn)和儲備尚缺乏完善的制度保障，都對應急物資有效分配與使用造成了很大影響。

3 在災難醫(yī)學框架下對公共衛(wèi)生體系建設的思考與展望

3.1完善災難醫(yī)學與衛(wèi)生應急管理學科體系 2020-07，教育部辦公廳公布了2020年普通高等學校第二學士學位專業(yè)備案結果，同濟大學的“臨床醫(yī)學（災難醫(yī)學方向）”在列。通過在醫(yī)學院校臨床醫(yī)學等學科設置災難醫(yī)學、衛(wèi)生應急管理等專業(yè)或方向，探索研究高等學歷（含研究生）教育的創(chuàng)新體系。

其次，打造傳染病、創(chuàng)燒傷、中毒等公共衛(wèi)生領域疾病的院前、院內(nèi)、重癥一體化救治模式。在災難醫(yī)學的防控救治范疇內(nèi)，合理整合臨床各學科的優(yōu)勢資源，特別是形成各專業(yè)、各領域、各隊伍之間的協(xié)調(diào)融合機制，做到院前、院內(nèi)、重癥、轉運等一系列環(huán)節(jié)的無縫對接，也就是所謂的公共衛(wèi)生領域災難醫(yī)學與衛(wèi)生應急的一體化救治。該模式對提高救治效率、減少死亡和傷殘、統(tǒng)籌節(jié)約醫(yī)療成本等具有重要價值，是醫(yī)療技術、救治流程和管理模式的高度統(tǒng)一，并實現(xiàn)各優(yōu)勢學科有效的融合升級與應急發(fā)揮。

再者，積極探索以數(shù)字化、智能化為重點的貫穿于災前、災中、災后的災難醫(yī)學與衛(wèi)生應急全流程再造與優(yōu)化，注重完善平戰(zhàn)（疫）結合、專常兼?zhèn)涞臋C制建設。

3.2培養(yǎng)與吸引現(xiàn)代化公共衛(wèi)生復合型人才 創(chuàng)新培養(yǎng)模式和體系，通過采取醫(yī)管法工融合、理論實踐并行的方式，培養(yǎng)和儲備災難醫(yī)學與衛(wèi)生應急的復合人才，實現(xiàn)工程救援與醫(yī)療救治的無縫鏈接，以及預防控制與醫(yī)療救治的融合協(xié)同。在加強繼續(xù)教育方面，除了理論強化，應該更注重現(xiàn)場實踐與演訓，切實提高現(xiàn)有人員隊伍的實戰(zhàn)應對與處置能力。通過政策傾斜與績效激勵，明確薪酬保障，吸引并留住具備多學科知識的高水平公共衛(wèi)生人才[13]。

3.3打造現(xiàn)代化數(shù)字智能緊急醫(yī)學救援隊伍 時間進入社會主義發(fā)展新時期，現(xiàn)代化災難醫(yī)學救援隊伍的建設，除了實現(xiàn)“全建制、全功能、全天候、全裝備、全災種”的標準，還應探索智慧化醫(yī)療救援背景下的數(shù)字、人工智能（Artificial Intelligence，AI）、第五代移動通信技術（5th-Generation，5G）等先進技術與高科技裝備的應用。新冠肺炎疫情的風險特質(zhì)及其防控應對，已經(jīng)引起了全球范圍內(nèi)的廣泛研究與技術創(chuàng)新，以期實現(xiàn)包括傳染病疫情在內(nèi)的全災種場景的智能應用。例如，通過全功能的信息集成系統(tǒng)開發(fā)與應用，解決災難救援現(xiàn)場的信息孤島問題，并為多層次的應急救援技術提供一體化集成平臺；還比如基于無人系統(tǒng)進行高精度數(shù)字建模，在災難現(xiàn)場迅速開展災情分析與救援模擬，并實現(xiàn)遠程指揮、調(diào)度與部署；再有全地形智能服務機器人應用，包括智能消毒機器人、智能醫(yī)療服務機器人以及智能物資管理機器人等等，既解決了災難救援現(xiàn)場人力不足的問題，也實現(xiàn)了疫情環(huán)境下的無接觸或少接觸，降低了救援人員的感染風險，等等。

3.3加強城市大型公共建筑的備災場所建設 2020-11，黨的十九屆五中全會審議通過了《中共中央關于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠景目標的建議》，首次提到了“韌性城市”建設。韌性城市要求提高城市治理水平，強化城市對風險的適應能力和災難的抵御 能力。

武漢市疫情肆虐期間，確診患者數(shù)量暴增，遠遠超過了全市的醫(yī)療收治能力，陽性患者一床難求。武漢市公共衛(wèi)生體系有限的應急場地、設施、床位等資源的應急儲備迅速耗竭，也才有了后來“方艙醫(yī)院”的應急補救措施。

在將來城市規(guī)劃和應急預案中，應該將城市的大型公共場館作為重大疫情等災難發(fā)生時重要的醫(yī)療應急場所。根據(jù)城市人口規(guī)模和風險等級，規(guī)劃和建設一定數(shù)量和容量的體育場館、會展中心等作為醫(yī)療應急場所。這些醫(yī)療應急場所在重大疫情發(fā)生后能夠迅速改造成方艙醫(yī)院或臨時隔離/安置點。當?shù)貞鳖A案中應該包括預先指定的大型公共場館的詳細信息，并說明啟用這些場館的條件和基本流程。

3.4重視公共衛(wèi)生應急物資儲備與調(diào)配機制 習近平總書記在中共中央政治局常務委員會會議上強調(diào)：“要強化物資保障，寧可備而不用，不可用而無備”。要保證經(jīng)費投入，完善衛(wèi)生應急物資儲備標準，加強衛(wèi)生應急物資統(tǒng)籌管理和統(tǒng)一調(diào)配，包括了采購、調(diào)用、補充、盤存、更新、維護等各個環(huán)節(jié)，同時還要對物資儲備加強信息化、智能化管理。

3.5持續(xù)災難醫(yī)學與公共衛(wèi)生知識傳播普及 在傳播主體上，應堅持公衛(wèi)、臨床、應急等專業(yè)領域人員積極主動參與；在傳播內(nèi)容上，堅持科學態(tài)度，普及衛(wèi)生常識與基本技能；在傳播方式上，綜合運用各種方式和手段，構建廣覆蓋、立體式、信息化的傳播渠道，提高社會參與的廣度和深度；在傳播媒介上，充分運用各種媒體和傳播手段，強化主流媒體的引導作用。此外，還應該以實踐應用為導向，加強民眾災難醫(yī)學應急技能培訓，有條件的還應該定期開展針對性的場景演練，強化受眾對應急技能掌握的效果。

4 討 論

除了以SARS、新冠為代表的公共衛(wèi)生事件外，災難具有種類多樣性、紛繁復雜性和不可預知性的特點，所以對災難醫(yī)學的學科建設及對其的研究就顯得異常重要和緊迫。災難醫(yī)學從內(nèi)容來說是結合了現(xiàn)代醫(yī)學與衛(wèi)生應急管理，研究的是災難發(fā)生前后的預防、準備、醫(yī)學救援、防疫、疾病診治以及心理干預等一系列問題，是貫穿于災前預防和準備、災中應變和救援與災后重建和防范的完整體系。經(jīng)過這些年努力的發(fā)展，我國災難醫(yī)學與衛(wèi)生應急學科正在獨立出現(xiàn)，但學科體系的構建仍處于探索之中。我們須通過借鑒國外相關學科建設的先進經(jīng)驗，以及國內(nèi)不斷的理論研究和實踐探索，持續(xù)加強災難醫(yī)學與衛(wèi)生應急管理的建設與發(fā)展，最終為我國科教事業(yè)和社會發(fā)展做出突出貢獻。