上海反保險欺詐工作創(chuàng)新舉措及成效

上海市保險同業(yè)公會反欺詐中心

近年來，在上海銀保監(jiān)局的指導(dǎo)下，上海市保險同業(yè)公會不斷豐富反欺詐工作合作體系，積極創(chuàng)新反欺詐手段，有力地推進(jìn)了反欺詐各項工作順利開展，有效地維護(hù)了保險行業(yè)和保險消費者的合法權(quán)益，營造良好的市場競爭環(huán)境。

一、運(yùn)用大數(shù)據(jù)助力反欺詐工作

（一）行業(yè)協(xié)會與保險公司積極行動

上海市保險同業(yè)公會反欺詐中心（以下簡稱“反欺詐中心”）根據(jù)上海銀保監(jiān)局辦公室《關(guān)于印發(fā)〈運(yùn)用大數(shù)據(jù)開展反保險欺詐工作方案〉的通知》的要求，細(xì)化各項工作措施，積極推進(jìn)運(yùn)用大數(shù)據(jù)開展行業(yè)反保險欺詐工作，先后制定發(fā)布了《關(guān)于運(yùn)用大數(shù)據(jù)開展意健險等欺詐線索報送的通知》《關(guān)于運(yùn)用大數(shù)據(jù)開展反保險欺詐線索篩查反饋及工作成效報送要求的通知》，組織滬上各家保險公司對銀保監(jiān)會集中交辦的案件線索及行業(yè)內(nèi)自篩查風(fēng)險線索進(jìn)行排查、串并、研判和移送，充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會的組織協(xié)調(diào)作用。

滬上各保險公司則結(jié)合本公司實際情況，確立工作目標(biāo)，細(xì)化實施方案，建立長效工作機(jī)制，明確責(zé)任分工，以分管領(lǐng)導(dǎo)為第一責(zé)任人，指定專人負(fù)責(zé)大數(shù)據(jù)反欺詐工作，認(rèn)真做好欺詐線索的篩査、研判、案件移送和信息上報等工作。

（二）風(fēng)險線索排查及案件串并和移送

2020年，大數(shù)據(jù)反保險欺詐工作以打擊車險、農(nóng)險、意健險、航延險、雇主責(zé)任險領(lǐng)域的欺詐犯罪為著力點。車險領(lǐng)域重點排查高風(fēng)險的三者險人傷和高風(fēng)險投保人；農(nóng)險領(lǐng)域重點排查虛構(gòu)保險標(biāo)的、先出險后投保、不足額投保、同一標(biāo)的多次理賠、高死亡率賠付等涉嫌欺詐行為；意健險領(lǐng)域重點排查帶病投保、惡意重復(fù)投保、重復(fù)理賠、虛假傷殘理賠、虛假醫(yī)療理賠等涉嫌欺詐行為；航延險領(lǐng)域重點排查頻繁作案人員和疑似團(tuán)伙作案風(fēng)險人；雇主責(zé)任險領(lǐng)域重點排查虛構(gòu)可保利益、重復(fù)理賠、虛假理賠材料等涉嫌欺詐行為。

2020年大數(shù)據(jù)反欺詐工作開展以來，上海保險行業(yè)累計排查串并車險、農(nóng)險、意健險、航延險、雇主責(zé)任險等可疑賠案數(shù)據(jù)29585 條，涉案金額22265 萬元；通過初步篩查，上海保險業(yè)共向公安機(jī)關(guān)移送可疑賠案數(shù)據(jù)28495條，涉案金額17761萬余元。

2020年，上海各交警駐點核實道路交通事故真實性案件201 起；全年參與調(diào)解案件8807 件，調(diào)解成功8594 件，調(diào)解成功率97.58 %；全年調(diào)解金額合計21923.22萬元，為行業(yè)有效減損4805.07萬元。

（三）案件處置成效

隨著互聯(lián)網(wǎng)業(yè)務(wù)的快速發(fā)展，近年來利用航班延誤欺詐獲利的情況愈演愈烈，嚴(yán)重困擾各家保險機(jī)構(gòu)。上海市保險同業(yè)公會在上海銀保監(jiān)局的指導(dǎo)下，在行業(yè)內(nèi)組織風(fēng)險排查和線索串并，并與上海市經(jīng)偵總隊對接航延險反欺詐工作，將風(fēng)險線索和相關(guān)風(fēng)險數(shù)據(jù)移送經(jīng)偵總隊。通過多方協(xié)作，多維度研判、縝密偵查，一舉搗毀了本市4 個、外省市8個詐騙團(tuán)伙，抓獲犯罪嫌疑人36名。

上海市保險同業(yè)公會與上海市經(jīng)偵總隊運(yùn)用共同開發(fā)的“保險欺詐風(fēng)險研判系統(tǒng)”進(jìn)行反保險欺詐實戰(zhàn)演練，通過系統(tǒng)大數(shù)據(jù)研判鎖定犯罪嫌疑人，破獲船廠雇主責(zé)任保險系列詐騙案，14家船舶相關(guān)企業(yè)以偽造賠償協(xié)議、銀行轉(zhuǎn)賬憑證等方式，編造夸大賠償事實，詐騙保險理賠金。此案抓獲犯罪嫌疑人18名，涉及賠案300余件。

滬上某產(chǎn)險公司報送的意健險欺詐線索顯示，該公司在受理“王某等人”保險理賠案件的過程中，發(fā)現(xiàn)被保險人及其關(guān)聯(lián)人員在同業(yè)公司購買大量高額意外保險，并在保單生效后即出現(xiàn)頻繁異常出險、出險情況與事實明顯不符、涉嫌提供虛假索賠材料等保險欺詐情形。上海市保險同業(yè)公會組織轄內(nèi)保險公司進(jìn)行了風(fēng)險排查和線索串并，并通過中國銀保信大數(shù)據(jù)篩查到被保險人王某意外險保額高達(dá)11673.96 萬元，涉及全國18家保險公司、28張保單。王某等人通過互聯(lián)網(wǎng)渠道投保，保單落地上海，異地出險，上海市保險同業(yè)公會得到被保險人所在地河南省保險行業(yè)協(xié)會的大力支持，目前當(dāng)?shù)鼐揭褜σ酝跄碁槭椎谋ｋU詐騙團(tuán)伙進(jìn)行了抓捕，實現(xiàn)了跨省跨公司反保險欺詐案件的聯(lián)動。

此外，“碰瓷”現(xiàn)象性質(zhì)惡劣，嚴(yán)重危害公民人身、財產(chǎn)安全，也擾亂保險市場環(huán)境和社會秩序。上海交警部門發(fā)現(xiàn)徐某駕駛電瓶車頻繁發(fā)生事故，一月多起甚至一天發(fā)生幾起，情況異常，隨即向上海市保險同業(yè)公會發(fā)出協(xié)助排查請求。通過轄內(nèi)行業(yè)大數(shù)據(jù)排查和串并發(fā)現(xiàn)，2015 年至2020 年間，徐某共發(fā)生交通事故70余起，其間先后向10家保險公司理賠車險50 余起，涉案金額17萬余元。警方通過行業(yè)線索，尋找受害人并進(jìn)行了大量實地走訪。據(jù)查，犯罪嫌疑人徐某“碰瓷”后，敲詐對方司機(jī)賠償其醫(yī)療費、誤工費、電瓶車修理費等并向保險公司騙取賠款，2020年12月末犯罪嫌疑人徐某被警方逮捕。

某人壽保險公司向上海市保險同業(yè)公會舉報原公司客戶購買虛假“理財保險”金融產(chǎn)品被騙，反欺詐中心立即指導(dǎo)公司和受害人收集案件證據(jù)材料并第一時間移送上海市經(jīng)偵總隊。警方展開偵查發(fā)現(xiàn)，犯罪嫌疑人安某等于2020 年8 月在滬開設(shè)保險經(jīng)紀(jì)公司，利用非法渠道獲取了原某人壽保險公司客戶個人信息，雇傭話務(wù)人員冒充某人壽保險公司工作人員誘導(dǎo)客戶退保，并與其簽訂高利率的虛假保本附息型委托保險理財合同實施詐騙。警方于2020年11 月對該保險經(jīng)紀(jì)公司涉嫌非法集資詐騙進(jìn)行了查處，抓獲公司實際控制人安某等5 名犯罪嫌疑人，該案涉案金額3000余萬元。

二、探索風(fēng)險動態(tài)防范欺詐風(fēng)險

（一）定期研討行業(yè)內(nèi)欺詐風(fēng)險情況

上海保險業(yè)充分發(fā)揮反欺詐組織機(jī)制作用，定期組織車險、非車險、壽險反欺詐核心小組成員分析行業(yè)內(nèi)近期欺詐風(fēng)險情況。組織車險反欺詐核心小組研究車險物損評估虛高欺詐類案件的反欺詐思路及車險綜改后欺詐行為的新動向及應(yīng)對措施；組織非車險反欺詐核心小組就航延險、雇主責(zé)任險、互聯(lián)網(wǎng)保險業(yè)務(wù)風(fēng)險進(jìn)行專題研討；組織壽險反欺詐核心小組對意健險、“代理退?！钡蕊L(fēng)險情況進(jìn)行交流探討。定期編制反保險欺詐工作專報，通報車險高風(fēng)險車輛、駕駛員、被保險人、修理廠等信息，對反欺詐典型案例進(jìn)行分析、對法院判例進(jìn)行研究，同時共享行業(yè)內(nèi)近期反欺詐資訊；根據(jù)經(jīng)偵部門偵破的保險詐騙案件情況，適時向會員公司發(fā)布風(fēng)險預(yù)警。2020 年向行業(yè)發(fā)布了雇主責(zé)任險和貿(mào)易信用險類產(chǎn)品欺詐風(fēng)險提示。

（二）專題研究風(fēng)險程度高的險種領(lǐng)域

為不斷提升行業(yè)風(fēng)險管控和應(yīng)對能力，反欺詐中心組織核心小組成員成立專項課題小組對風(fēng)險程度較高的“國內(nèi)陸路貨運(yùn)保險”“物流責(zé)任保險”進(jìn)行專題研究，針對險種的風(fēng)險特點、產(chǎn)生原因以及防范措施等開展行業(yè)調(diào)研，梳理了千余條風(fēng)控意見，編制形成《國內(nèi)陸路貨運(yùn)保險風(fēng)險提示書》和《物流責(zé)任保險風(fēng)險提示書》，通過“上海保險直播間”向行業(yè)發(fā)布，為各保險公司完善經(jīng)營管理和風(fēng)險防控提供了重要指引。

（三）加強(qiáng)培訓(xùn)提升行業(yè)風(fēng)險防范能力

為加強(qiáng)反保險欺詐專業(yè)能力培訓(xùn)，上海市保險同業(yè)公會舉辦保險行業(yè)警示教育視頻培訓(xùn)會，邀請上海市經(jīng)偵總隊講授保險欺詐案件的識別、處置及法律定性，以及新形勢下運(yùn)用大數(shù)據(jù)進(jìn)一步防范保險領(lǐng)域金融風(fēng)險；通過“以案說法”，剖析經(jīng)典反保險欺詐案例，為保險公司提升風(fēng)險防范能力和完善內(nèi)控制度提供建設(shè)性意見和建議。

三、創(chuàng)新反保險欺詐合作機(jī)制

2020年，上海市保險同業(yè)公會反欺詐中心在上海銀保監(jiān)局的指導(dǎo)下，不斷創(chuàng)新反保險欺詐合作機(jī)制。

一是與上海市經(jīng)偵總隊簽訂了《保險反欺詐工作交流合作機(jī)制》2.0 版，這是雙方繼2009年建立《打擊保險詐騙犯罪情報交流會商機(jī)制》后的又一次深度再合作，此舉提升了雙方在打擊保險欺詐工作中運(yùn)用大數(shù)據(jù)、信息化手段的能力，進(jìn)一步推進(jìn)情報信息共享，精準(zhǔn)打擊保險欺詐犯罪行為，全面合作機(jī)制也推動了上海地區(qū)形成監(jiān)管部門、公安機(jī)關(guān)、保險公司、行業(yè)協(xié)會多方合作的反保險欺詐網(wǎng)格化體系。在合作框架下，雙方共建“保險詐騙風(fēng)險研判系統(tǒng)”，以案件偵辦經(jīng)驗為切入口，總結(jié)類罪特征、提煉分析維度，實現(xiàn)大數(shù)據(jù)對保險欺詐線索的分析研判和欺詐行為的落地打擊。目前“保險詐騙風(fēng)險研判系統(tǒng)”開發(fā)以雇主責(zé)任險、航班延誤險、機(jī)動車保險及風(fēng)險報送查詢模塊為重點，雇主責(zé)任險、航延險模塊已進(jìn)入實戰(zhàn)測試階段。

二是與中國銀保信總公司、上海市經(jīng)偵總隊共同簽署了《反保險欺詐數(shù)據(jù)交流會商機(jī)制》，中國銀保信的加入為打擊保險欺詐犯罪行為提供了強(qiáng)有力的數(shù)據(jù)支撐。這一機(jī)制的形成將進(jìn)一步促進(jìn)三方在警務(wù)資源、保險數(shù)據(jù)、案件線索等方面的信息交流和共享，共同提升反保險欺詐的數(shù)據(jù)分析能力和反保險欺詐信息應(yīng)用水平。

下一步，上海保險業(yè)將繼續(xù)深入推進(jìn)反保險欺詐各項工作，不斷提高行業(yè)防范化解金融風(fēng)險的能力，不斷提升保險消費者的獲得感和滿意度。