“惠民?！卑l(fā)展存在的問題及對策建議

廖妍雯 河北經(jīng)貿(mào)大學(xué)金融學(xué)院

當(dāng)前，我國正大力推廣構(gòu)建多層次醫(yī)療保險體系，商業(yè)健康保險作為居民健康水平的重要保障，在政策層面受到了高度關(guān)注。銀保監(jiān)會發(fā)布的《健康保險管理辦法》中明確指出，健康保險是國家多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，要堅(jiān)持健康保險的保障屬性。2020 年10 月29 日發(fā)布的《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議》（簡稱“十四五”規(guī)劃建議）中也提到，我國要加快構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，并強(qiáng)調(diào)了商業(yè)健康保險要發(fā)揮更深層次的醫(yī)療保障作用。但是，就目前情況來看，我國商業(yè)健康保險覆蓋率較低，特別是對于老年人口來說，商業(yè)健康保險的投保比率明顯不足。現(xiàn)有的商業(yè)健康保險的投保要求較為嚴(yán)格，保障對象主要集中于身體健康的年輕人口，且保險費(fèi)用較高，無法滿足廣大居民的多層次健康保障需求。

“惠民?！闭窃诖吮尘跋庐a(chǎn)生的，具有受眾群體廣泛、保險費(fèi)用較低的特點(diǎn)?！盎菝癖！笔堑谌奖ｋU公司根據(jù)每個城市情況定制的與基本醫(yī)療保險銜接的商業(yè)健康保險。這種新型的商業(yè)健康保險憑借著價格惠民、承保門檻低、與基本醫(yī)療保險銜接等優(yōu)勢在全國許多城市迅速推開，成為了近年來商業(yè)健康險市場上的“網(wǎng)紅”產(chǎn)品，打破了傳統(tǒng)商業(yè)健康保險的僵局。然而，在“惠民?！北谎杆偻茝V的背后，還存在著許多問題值得我們深思。

一、“惠民保”的發(fā)展情況介紹

（一）“惠民?！钡钠鹪?/h3>

?表1 部分城市“惠民?！碑a(chǎn)品的相關(guān)信息 （單位：元）

?表2 五類既往癥疾病明細(xì)

“惠民?！钡淖畛跣螒B(tài)是深圳市政府在2015年11月1日推出的、由平安養(yǎng)老保險承辦的深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險（簡稱深圳重疾補(bǔ)充保險）。深圳重疾補(bǔ)充保險以基本醫(yī)療保險和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險兩者為基礎(chǔ)，進(jìn)一步延伸和補(bǔ)充，旨在為患重特大疾病的參保人精準(zhǔn)減負(fù)。采用“自愿投保、多渠道籌資、政府采購、商業(yè)保險公司承辦”的運(yùn)作模式，構(gòu)建基本醫(yī)保、地方補(bǔ)充醫(yī)保、重疾補(bǔ)充保險的三層次醫(yī)療保障體系。深圳重疾補(bǔ)充保險打破了商業(yè)健康保險的常規(guī)模式，有著管理模型新、惠及人群廣的優(yōu)勢。圖1為深圳重疾補(bǔ)充保險的歷年參保情況，在2015 年至2019 年間，參保人數(shù)從486萬人增長至750 萬人，增幅達(dá)54.32%；參保率從42.71%增長至55.81%，上升了13.1%。深圳重疾補(bǔ)充保險的參保率如此之高，主要原因在于政府的高度支持、保險公司的積極宣傳和產(chǎn)品本身的高度惠民。

（二）“惠民保”得到大力推廣

隨著深圳推出“城市定制保險”取得了不錯的反響，“惠民保”在全國各城市得到迅速推廣。截至2020年底，按照城市、省份、全國的統(tǒng)籌方式來劃分，共有50個城市推出了“一城一策”產(chǎn)品，有10個省份（安徽、廣西、湖北、湖南、山西、山東、福建、海南、河北、河南）推出了“一省一策”產(chǎn)品，更有“360 城惠?！焙汀氨姲踩衿栈荼！眱蓚€全國版的產(chǎn)品。從地域分布維度來看，“惠民?！碑a(chǎn)品主要分布在中部和東部地區(qū)，西部地區(qū)較少，目前有8個省份（新疆、西藏、甘肅、青海、陜西、吉林、云南、內(nèi)蒙古）還未推出“惠民保”相關(guān)產(chǎn)品，這可能與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展和保險行業(yè)發(fā)展情況有關(guān)。表1列出了部分城市“惠民保”產(chǎn)品的相關(guān)信息，可以看出，2018年后，許多城市陸續(xù)推出了根據(jù)自身情況定制的“惠民保”產(chǎn)品。這些“惠民?！碑a(chǎn)品的免賠額在1 萬至3 萬元之間，賠付比例在70%至100%之間，保險金額在100 萬至300 萬元之間，并且大部分產(chǎn)品都有對既往癥和特定藥保障的相關(guān)約定。

二、“惠民?！卑l(fā)展存在的問題

（一）免賠額設(shè)定較高

“惠民?！泵赓r額普遍設(shè)定較高，只有當(dāng)整體醫(yī)療費(fèi)用偏高時才能進(jìn)行賠付?！盎菝癖！笔窃卺t(yī)保報銷的基礎(chǔ)上，對醫(yī)保范圍內(nèi)自費(fèi)部分以及醫(yī)保外的特定藥品醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報銷。具體來說，醫(yī)保范圍內(nèi)費(fèi)用先由基本醫(yī)保報銷，隨后大病醫(yī)保還會至少報銷剩余部分的50%，最終剩余的自費(fèi)部分大都需要超過2 萬元才能達(dá)到大多數(shù)“惠民?！碑a(chǎn)品的起付線。這意味著，當(dāng)整體醫(yī)保范圍內(nèi)費(fèi)用至少達(dá)到7 萬至10 萬元時，才能得到“惠民?！辟r付。

并且，“惠民?！睂τ卺t(yī)保范圍外費(fèi)用的報銷力度也同樣較弱。對于許多重大疾病來說，醫(yī)保范圍外的費(fèi)用其實(shí)占比很高，費(fèi)用高昂的靶向藥以及進(jìn)口特效藥等才是其高額醫(yī)療費(fèi)的重要來源。盡管多數(shù)“惠民?！碑a(chǎn)品對若干種常見大病所需醫(yī)保目錄外的特藥也提供了一定保障，但基本都對生產(chǎn)廠家以及適用范圍做了嚴(yán)格規(guī)定。

（二）產(chǎn)品覆蓋率較低

“惠民?！笔鞘忻褡栽竻⒓拥模a(chǎn)品能否可持續(xù)發(fā)展取決于參保人群的規(guī)模能否足夠達(dá)到形成有效風(fēng)險分散機(jī)制的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前，“惠民?！碑a(chǎn)品的覆蓋率并不理想，大多數(shù)城市參保率都比較低，僅有深圳參保率較高，達(dá)到了50%以上。保險產(chǎn)品能持久存續(xù)并發(fā)展的重要基礎(chǔ)就是有較廣的人群覆蓋面和可持續(xù)的籌資機(jī)制，足夠數(shù)量的參保人數(shù)和后續(xù)賠付有足夠的資金來源是產(chǎn)品能夠可持續(xù)發(fā)展的重要條件。而在目前參保率較低的情況下，“惠民?！碑a(chǎn)品可能將無法合理分?jǐn)傦L(fēng)險，對其可持續(xù)性發(fā)展產(chǎn)生不利影響。

同時，傳統(tǒng)的商業(yè)保險通常通過嚴(yán)格的承保條件來消除一部分逆向選擇問題。而“惠民保”作為一種突破傳統(tǒng)的商業(yè)健康保險，所有社會醫(yī)療保險參保人無論是否已經(jīng)患病都可自愿參保，低承保條件反而容易引發(fā)逆向選擇問題，更需要較高的覆蓋率來消除逆向選擇的影響。在參保率較低的情況下，逆向選擇問題會更加嚴(yán)重，導(dǎo)致賠付率較高。

（三）保險責(zé)任范圍較窄

“惠民保”的保險責(zé)任范圍也比較窄，主要體現(xiàn)在報銷范圍和除外責(zé)任兩個方面。在報銷范圍方面，大部分“惠民?！碑a(chǎn)品只針對醫(yī)保目錄內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用和特定藥進(jìn)行報銷，排除了醫(yī)保目錄外的住院醫(yī)療費(fèi)用和門診合規(guī)費(fèi)用。很多常見的慢性疾病不一定需要住院治療，如癌癥和手術(shù)后的化療等，這部分費(fèi)用就無法進(jìn)行報銷。在除外責(zé)任方面，既往癥要求較多。大多數(shù)“惠民保”產(chǎn)品條款中都明確指出相應(yīng)的“既往癥約定”，“京惠?！薄皬V州惠民?！焙汀昂贾菔忻癖！钡却蟛糠之a(chǎn)品則將表2 中的五類既往癥（以前或現(xiàn)在患有）列入除外責(zé)任，在報銷時對這五類既往癥及其并發(fā)癥造成的醫(yī)療費(fèi)用不予報銷。其實(shí)這五類既往癥疾病大部分是患病率高、費(fèi)用高的疾病。既往癥約定變相提高了理賠門檻，也縮小了產(chǎn)品責(zé)任范圍。

（四）無法保證續(xù)保

“惠民?！碑a(chǎn)品基本采取的是“一年一審核，一年一續(xù)?！蹦Ｊ?，未來可能在續(xù)保方面存在問題。若“惠民?！碑a(chǎn)品出現(xiàn)了持續(xù)虧損的情況，那么保險公司很可能在次年會對保障責(zé)任及定價進(jìn)行調(diào)整，保險費(fèi)的上漲或者保險責(zé)任的降低會使得保險消費(fèi)者不愿意續(xù)保。當(dāng)然，也有可能出現(xiàn)因保險公司主動下架產(chǎn)品而無法續(xù)保的問題。如還未到投保截止日期的“惠嘉?！?，在2020年9月24日宣稱因相關(guān)政策限定而下架?！盎菝癖！碑a(chǎn)品的存續(xù)以及續(xù)保的主動權(quán)都掌握在保險公司手中，保險消費(fèi)者處于非常被動的境地。并且，由于“惠民?！碑a(chǎn)品受眾面較大，且大多數(shù)產(chǎn)品都由當(dāng)?shù)卣硶?，若“惠民?！碑a(chǎn)品的續(xù)保出現(xiàn)問題，對政府的公信力和保險行業(yè)的形象都會造成一定的影響。

三、促進(jìn)“惠民?！笨沙掷m(xù)發(fā)展的建議

（一）監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)范“惠民?！碑a(chǎn)品

銀保監(jiān)會應(yīng)出臺規(guī)范“惠民?！碑a(chǎn)品的細(xì)則文件，定好產(chǎn)品基調(diào)，使各保險公司在優(yōu)化產(chǎn)品時有例可循，有的放矢。2020年11月，銀保監(jiān)會發(fā)布了《關(guān)于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的通知（征求意見稿）》（簡稱《城市定制保險征求意見稿》），進(jìn)一步規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。銀保監(jiān)會在規(guī)范“惠民?！碑a(chǎn)品時，可以重點(diǎn)關(guān)注以下兩個方面：一是除外責(zé)任界定方面，要出臺除外責(zé)任界定細(xì)則，以規(guī)范保險公司除外責(zé)任條款，減少保險糾紛的發(fā)生；二是在續(xù)保方面，對于惡意斷?；驘o端下架“惠民保”產(chǎn)品的行為，銀保監(jiān)會應(yīng)考慮將相關(guān)機(jī)構(gòu)加入“負(fù)面清單”中。

（二）堅(jiān)持“城市定制”原則

在總體方針上，“惠民?！睉?yīng)堅(jiān)持“城市定制”的原則，且避免出現(xiàn)“一城多?！钡默F(xiàn)象。《城市定制保險征求意見稿》中強(qiáng)調(diào)，要“結(jié)合當(dāng)?shù)靥攸c(diǎn)，科學(xué)確定價格”。由于各城市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民年齡結(jié)構(gòu)及醫(yī)療費(fèi)用分布都存在差異，因此從精算原理的角度來看，分城市因地制宜進(jìn)行定價是合理的，能切實(shí)契合參保群眾實(shí)際醫(yī)療保障的需求。此外，《城市定制保險征求意見稿》中還規(guī)定，禁止保險公司惡意壓價競爭。那么針對寧波、福州和廈門出現(xiàn)一個城市多個“惠民?！碑a(chǎn)品的現(xiàn)象，監(jiān)管部門應(yīng)當(dāng)予以管控，避免惡性競爭。

（三）融合醫(yī)保信息數(shù)據(jù)

“惠民?！边€應(yīng)積極推動商業(yè)保險數(shù)據(jù)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保數(shù)據(jù)的融合，通過數(shù)據(jù)融合來優(yōu)化精算模型和加強(qiáng)風(fēng)險控制。若政府能同意將醫(yī)保數(shù)據(jù)與“惠民保”產(chǎn)品數(shù)據(jù)融合，這將成為“惠民保”的一大優(yōu)勢，是其他商業(yè)健康保險所不具備的。我國的醫(yī)療保險基本實(shí)現(xiàn)了全民覆蓋，醫(yī)保數(shù)據(jù)的獲取可以增強(qiáng)保險公司的風(fēng)險控制能力，為“惠民?！钡目沙掷m(xù)發(fā)展提供重要支撐。同時，“惠民?！弊鳛檠a(bǔ)充醫(yī)療保險，可以說是連接商業(yè)健康保險和基本醫(yī)保的“橋梁”，雙方數(shù)據(jù)的融合也會為今后醫(yī)保數(shù)據(jù)和商業(yè)健康保險數(shù)據(jù)融合提供參考。