熱敏灸治療慢性阻塞性肺疾病的薈萃分析

盛海兵 朱妹妹

摘 要 目的：運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)熱敏灸治療慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的療效與安全性，為臨床實(shí)踐和研究提供參考。方法：計(jì)算機(jī)檢索考克蘭圖書館（Cochrane Library）、PubMed醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索服務(wù)系統(tǒng)、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普資訊網(wǎng)（VIP）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)，全面搜集熱敏灸治療COPD的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2019年12月。提取文獻(xiàn)數(shù)據(jù)后采用Revman5.3軟件進(jìn)行薈萃分析。結(jié)果：最終納入8篇RCT，636例患者。薈萃分析結(jié)果顯示治療組中醫(yī)臨床總有效率均高于對(duì)照組，95% CI（2.27，13.28），且z=3.77，P=0.002，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組肺功能指標(biāo)第1秒用力呼吸容積（FEV1）比用力肺活量（FVC）和血氧分壓（PaO2）與對(duì)照組相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.01）。且未見熱敏灸治療COPD的不良反應(yīng)報(bào)告。結(jié)論：熱敏灸可有效緩解患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。但因納入文獻(xiàn)普遍質(zhì)量較低，其療效優(yōu)勢(shì)尚需進(jìn)一步研究，特別需要高質(zhì)量、多中心、大樣本的RCT來(lái)驗(yàn)證。

關(guān)鍵詞 慢性阻塞性肺疾病；熱敏灸；薈萃分析

中圖分類號(hào)：R245.8 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2021）06-0035-04

Meta analysis of heat-sensitive moxibustion in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease

SHENG Haibing1， ZHU MeiMei2（1.Massage Department of Jiangning Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200041， China； 2. Department of Acupuncture and Moxibustion of Jiangning Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200041， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the efficacy and safety of heat-sensitive moxibustion in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease（COPD） by using an evidence-based medical systematic evaluation method， and to provide a reference for clinical practice and research. Methods： A computer search of the Cochrane Library， PubMed Medical Literature Retrieval Service System， China Knowledge Network（CNKI）， VIP Information Network（VIP）， and Wanfang Data Knowledge Service Platform was used to comprehensively collect randomization of heat-sensitive moxibustion for COPD in the randomized controlled trial（RCT）， the search period was from the establishment of the database to December 2019. After extracting literature data， Revman 5.3 software was used for Meta analysis. Results： Eight randomized controlled trials were finally included， involving a total of 636 patients. The results of the meta-analysis showed that the total clinical effective rate of TCM in the treatment group was higher than that in the control group， with 95% CI（2.27， 13.28）， z=3.77， P=0.002， which was statistically significant. The two indicators of FEV1/FVC， and PaO2 in the treatment group were statistically significant compared with those in the control group. And there were no reports of adverse reactions of heat-sensitive moxibustion in the treatment of COPD. Conclusion： Heat-sensitive moxibustion can effectively relieve the clinical symptoms of patients and improve the quality of life. However， due to the generally low quality of the included literature， further research is needed for its efficacy advantages， especially high-quality， multi-center， large-sample RCTs are needed to verify.

KEY WORDS chronic obstructive pulmonary disease； heat-sensitive moxibustion； meta-analysis

*基金項(xiàng)目：2020年靜安區(qū)醫(yī)學(xué)科研課題（中醫(yī)2020ZY06）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種以氣流受限為特征的疾病[1]，其發(fā)病與持續(xù)氣道炎癥、有害顆粒持續(xù)刺激密切相關(guān)，且會(huì)隨著病情發(fā)展逐步加重，疾病不完全可逆。本病主要累及肺臟，也可引起全身不良反應(yīng)。COPD多屬于中醫(yī)學(xué)“咳嗽”“喘證”“肺脹”等范疇，病理變化為本虛標(biāo)實(shí)，穩(wěn)定期以虛為主，氣虛、氣陰兩虛為主要病機(jī)，常兼夾痰瘀，治療上以益氣養(yǎng)陰為主，兼祛痰活血。熱敏灸是基于傳統(tǒng)艾灸治療發(fā)展起來(lái)的一種新型治療技術(shù)，通過(guò)艾材懸灸刺激敏感穴位，繼而通過(guò)熱力透散、擴(kuò)散或局部、表面微熱傳導(dǎo)經(jīng)氣[2]，可根據(jù)個(gè)體的消敏灸量調(diào)節(jié)治療時(shí)長(zhǎng)，提高效果。目前熱敏灸已經(jīng)開始應(yīng)用于COPD的治療且臨床反饋較好。本文對(duì)近年關(guān)于熱敏灸治療COPD的文獻(xiàn)進(jìn)行整理并行薈萃分析，旨在綜合、量化評(píng)估熱敏灸的臨床療效和治療安全性。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

選擇中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普資訊網(wǎng)（VIP）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，檢索關(guān)鍵詞為“熱敏灸、COPD、慢阻肺”等，檢索方法為主題詞聯(lián)合關(guān)鍵詞，檢索年限定為建庫(kù)至2019年12月。

1.2 文獻(xiàn)選擇

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）隨機(jī)對(duì)照研究，不限語(yǔ)種、國(guó)家及盲法；（2）研究對(duì)象為符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；（3）干預(yù)措施治療組為熱敏灸療法，對(duì)照組為藥物及非藥物等非熱敏灸療法；（4）指標(biāo)評(píng)價(jià)：主觀指標(biāo)為中醫(yī)臨床癥狀改善的總有效率，客觀指標(biāo)為血氧分壓（PaO2）、肺功能第1秒用力呼吸容積比用力肺活量（FEV1/FVC）。排除：①未嚴(yán)格按照隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）分組研究及研究方法不明確，不合理；②干預(yù)措施表述不詳；③樣本量、研究指標(biāo)、觀察指標(biāo)等信息缺失或無(wú)法量化評(píng)價(jià)；④重復(fù)發(fā)表。

1.3 資料提取

文獻(xiàn)篩查實(shí)施雙錄入，由兩名研究者獨(dú)立完成，對(duì)有分歧且無(wú)法協(xié)商解決的文獻(xiàn)由第三名評(píng)定人員介入進(jìn)行公正合理地評(píng)判。文獻(xiàn)嚴(yán)格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，初篩文獻(xiàn)可提取研究的主題、研究方法、臨床結(jié)果、效果評(píng)價(jià)、作者信息、不良反應(yīng)、安全性評(píng)價(jià)等信息，繼而完成資料提取。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

通過(guò)使用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.1.0完成納入文獻(xiàn)的RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)研究，包括隨機(jī)分組方法（隨機(jī)數(shù)字表法、抽簽決定法或密封信封法），是否遵循雙盲原則，數(shù)據(jù)分析是否合理，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、最終結(jié)論是否合理、完整，隨機(jī)方案是否隱藏，是否存在其他偏倚因素等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Revman 5.3軟件進(jìn)行分析[3]。統(tǒng)計(jì)結(jié)果采用均數(shù)差（MD）和95% CI表示，二分類變量采用OR及其95% CI表示[4]。首先采用I2統(tǒng)計(jì)量和Q檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若I2>50%，P<0.05則采用隨機(jī)效應(yīng)模型，否則采用固定效應(yīng)模型。敏感性分析圖用于穩(wěn)定性和可靠性分析，發(fā)表偏倚分析采用漏斗圖檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)概況及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

初步篩查符合研究的文獻(xiàn)26篇，進(jìn)一步嚴(yán)格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后共納入8篇文獻(xiàn)[5-12]。共涉及636例患者，其中治療組316例，對(duì)照組320例，所有患者均為成年中國(guó)人，詳見表1。納入的文獻(xiàn)均為單中心研究，且均采用RCT研究方法，但未涉及盲法及分配隱藏，亦未就隨訪和失訪情況進(jìn)行說(shuō)明，所有研究均不存在數(shù)據(jù)缺失，研究結(jié)果均予以公示。偏倚風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果見圖1，達(dá)標(biāo)為“+”，未達(dá)標(biāo)“-”。總結(jié)圖提示所有文獻(xiàn)的選擇性偏差、損耗誤差、報(bào)告誤差、其他誤差均達(dá)標(biāo)。

2.2 薈萃分析結(jié)果

2.2.1 Jadad評(píng)分

2篇文獻(xiàn)達(dá)到4分，1篇文獻(xiàn)3分，5篇文獻(xiàn)為2分，所有文獻(xiàn)研究方法均未采用分配隱藏和盲法導(dǎo)致總體評(píng)分較低，見表2。

2.2.2 有效率評(píng)價(jià)

5篇文獻(xiàn)進(jìn)行有效率評(píng)價(jià)，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示I2=0%，且Q檢驗(yàn)P=0.72，提示各研究間不存在異質(zhì)性，故使用固定效應(yīng)進(jìn)行效應(yīng)合并。如圖2所示，5篇文獻(xiàn)合并效應(yīng)量達(dá)到6.55，95% CI（2.92，14.69），且z=4.56，P<0.05，提示熱敏灸治療能夠顯著提高對(duì)COPD患者的療效。

2.2.3 FEV1/FVC值評(píng)價(jià)

5篇文獻(xiàn)評(píng)價(jià)了FEV1/FVC，經(jīng)過(guò)異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=91%，且Q檢驗(yàn)P<0.1，提示各研究之間存在異質(zhì)性，故使用隨機(jī)效應(yīng)進(jìn)行效應(yīng)合并。如圖3所示，5篇文獻(xiàn)合并效應(yīng)量達(dá)到6.41，95% CI（2.71，10.12），且z=3.39，P=0.0007，提示熱敏灸治療能夠顯著提高COPD患者的FEV1/FVC值。如圖4所示，漏斗圖相對(duì)對(duì)稱，提示5篇文獻(xiàn)不存在明顯的發(fā)表偏倚。

2.2.4 PaO2值評(píng)價(jià)

3篇文獻(xiàn)經(jīng)過(guò)異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=0，且Q檢驗(yàn)P=0.50，提示文獻(xiàn)之間不存在異質(zhì)性，故使用固定效應(yīng)進(jìn)行效應(yīng)合并。如圖5所示，3篇文獻(xiàn)合并效應(yīng)量達(dá)到11.07，95% CI（7.52，14.62），且z=6.11，提示熱敏灸治能夠顯著增加COPD患者的PaO2值。

3 討論

薈萃分析結(jié)果顯示，兩組中醫(yī)治療有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），兩組肺功能FEV1/FVC值和 PaO2值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），提示熱敏灸對(duì)COPD具有良好治療效果，故在排除COPD患者熱敏灸禁忌癥后可以試行此治療方法。熱敏灸治療的優(yōu)勢(shì)在于療效確切，安全性較高，能夠有效改善肺功能，提高中醫(yī)療效，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，但因其為新興治療技術(shù)，相關(guān)的臨床研究和文獻(xiàn)報(bào)道較少，研究設(shè)計(jì)相對(duì)簡(jiǎn)單，日后需要更為嚴(yán)格的大樣本、多中心、更加科學(xué)的方法對(duì)其臨床實(shí)用性、科學(xué)性加以驗(yàn)證，從而為熱敏灸的臨床推廣和應(yīng)用創(chuàng)造有利條件。本研究的不足之處在于納入文獻(xiàn)樣本量過(guò)少，且隨機(jī)數(shù)字表法研究文獻(xiàn)僅為3篇，隨機(jī)對(duì)照的完整性較低，可靠性相對(duì)不足，僅有2篇文獻(xiàn)進(jìn)行了不良反應(yīng)隨訪，且部分文獻(xiàn)未就研究方法進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)明。此外，本研究的Jadad積分相對(duì)較低，這是因?yàn)樗{入文獻(xiàn)中均未涉及盲法和分配隱藏，研究設(shè)計(jì)存在缺陷，方法學(xué)表述相對(duì)不足，系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)強(qiáng)度不高[13]。中醫(yī)類治療的隨機(jī)研究質(zhì)量偏低，這可能由于研究目的不明確、分組標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、干預(yù)措施不明確、盲法應(yīng)用較少所致。在進(jìn)行相關(guān)的臨床試驗(yàn)研究時(shí)不僅需要嚴(yán)格執(zhí)行隨機(jī)對(duì)照原則，還需要遵循多中心研究原則，通過(guò)大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)療效。

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