股骨近端抗旋髓內(nèi)釘與骨水泥型加長(zhǎng)柄半髖置換治療老年股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期對(duì)比研究

齊祥如 宋輝 李云鵬 曹雷

股骨粗隆間骨折在臨床中非常常見(jiàn)，占髖部骨折的35.7%，尤其多見(jiàn)于老年人，目前，髖部骨折影響著全球18%的女性和6%的男性[1]。隨著社會(huì)發(fā)展，人類(lèi)平均壽命逐漸延長(zhǎng)，老年人口比例越來(lái)越高，此類(lèi)骨折發(fā)生率也不斷上升[2]。老年患者機(jī)體各項(xiàng)功能相對(duì)較弱，絕大多數(shù)伴有糖尿病、高血壓、冠心病等各種慢性病，常有多臟器功能損害和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等，發(fā)生骨折以后如果長(zhǎng)期臥床容易引起呼吸和泌尿系統(tǒng)感染、血栓、壓瘡等嚴(yán)重的并發(fā)癥，影響患者生活質(zhì)量，甚至危及生命[3]，死亡率極高，目前對(duì)于老年股骨粗隆間骨折多以手術(shù)治療為主[4]。有研究顯示股骨粗隆間骨折患者早期手術(shù)治療組療效明顯優(yōu)于保守治療組，下地時(shí)間及住院時(shí)間均明顯縮短，并發(fā)癥亦明顯減少[5]。目前可以選擇髓外固定系統(tǒng)、髓內(nèi)固定系統(tǒng)、半髖置換等多種方法治療此類(lèi)骨折。對(duì)于選擇何種手術(shù)方式，還存在一些爭(zhēng)議。近些年發(fā)展比較迅速的是以股骨近端抗旋髓內(nèi)釘（PFNA）為代表的髓內(nèi)固定系統(tǒng)以及半髖置換術(shù)，在臨床中應(yīng)用相對(duì)比較廣泛，也有相關(guān)研究和報(bào)道，但相關(guān)圍手術(shù)期的研究還比較少。圍手術(shù)期一般是指術(shù)前至術(shù)后7～12d，圍手術(shù)期是整個(gè)治療過(guò)程的關(guān)鍵時(shí)期，對(duì)患者預(yù)后有很大影響。本研究回顧性分析我科2017年6月～2018年6月收治的老年股骨粗隆間骨折患者共54 例的資料，其中選擇PFNA 治療的有28 例，選擇骨水泥型加長(zhǎng)柄半髖置換的有26 例，對(duì)臨床療效進(jìn)行對(duì)比研究。

1 材料與方法

1.1 臨床資料將我科于2017年6月～2018年6月收治的符合標(biāo)準(zhǔn)的患者按照手術(shù)方式不同分為兩組。A 組28 例，采用PFNA 治療股骨粗隆間骨折，其中男11 例，女17 例；年齡73～92 歲，平均（82.5±6.2）歲；根據(jù)Evans-Jensen 分型，Ⅲ型13 例，Ⅳ型12 例，Ⅴ型3 例。B 組26 例，采用骨水泥型加長(zhǎng)柄半髖關(guān)節(jié)置換治療股骨粗隆間骨折，其中男8 例，女18 例，年 齡72～98 歲，平 均（84.5±5.8）歲；根據(jù)Evans-Jensen 分型，Ⅲ型12 例，Ⅳ型11 例，Ⅴ型3 例。兩組基本資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組手術(shù)均由同一團(tuán)隊(duì)完成，本研究經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥70 歲；②按要求完成隨訪；③閉合性骨折，骨折分型符合Evans-Jensen 分型Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型；④髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和發(fā)育正常，無(wú)相關(guān)骨關(guān)節(jié)疾病；⑤受傷前患肢活動(dòng)正常；⑥術(shù)前對(duì)治療知情同意并簽署相關(guān)同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述標(biāo)準(zhǔn)者；②術(shù)后隨訪期間死亡者；③不符合Evans-Jensen 分型Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型及開(kāi)放性骨折者；④先天性和病理性髖關(guān)節(jié)疾病者；⑤麻醉方式為全麻者。

1.2 材料PFNA 使用的是天津金興達(dá)醫(yī)療器械公司產(chǎn)品，長(zhǎng)度180mm；骨水泥型加長(zhǎng)型雙動(dòng)頭半髖假體使用的是北京愛(ài)康宜誠(chéng)醫(yī)療器械公司產(chǎn)品，抗生素骨水泥為強(qiáng)生公司產(chǎn)品，其他植入物的材料學(xué)特征見(jiàn)表1。

表1 植入物的材料學(xué)特征

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后仔細(xì)進(jìn)行體格檢查做好記錄，并行三大常規(guī)、生化、止凝血等各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)檢查，常規(guī)行髖關(guān)節(jié)X 線(xiàn)檢查，髖關(guān)節(jié)CT 不作為常規(guī)檢查。術(shù)前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，如合并內(nèi)科方面疾病，根據(jù)情況請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助調(diào)整血糖、血壓等指標(biāo)，以達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。如患者年齡較大、心電圖檢查提示有異?；蚣韧行呐K方面病史，則行心臟彩超檢查，一般射血分?jǐn)?shù)超過(guò)50%再考慮手術(shù)，如不達(dá)標(biāo)，則請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診予以調(diào)整，直至各項(xiàng)指標(biāo)符合麻醉及手術(shù)要求。期間患肢可適當(dāng)牽引制動(dòng)，術(shù)前常規(guī)低分子肝素抗凝治療，術(shù)前1 天停用，術(shù)前適當(dāng)備血。

1.3.2 手術(shù)方法 A 組：選擇硬膜外麻醉，患者仰臥于牽引床或手術(shù)床上，牽引患肢予以復(fù)位，經(jīng)C 型臂透視證實(shí)骨折對(duì)位對(duì)線(xiàn)符合標(biāo)準(zhǔn)后開(kāi)始手術(shù)，切口選擇以大粗隆頂點(diǎn)以遠(yuǎn)向近端延伸取一與股骨軸線(xiàn)一致的縱行切口，長(zhǎng)5cm，逐層分離至大粗隆頂點(diǎn)，觸摸確認(rèn)無(wú)誤后，用開(kāi)口器在大粗隆頂端前中1/3 處開(kāi)口，將導(dǎo)針沿著開(kāi)口緩慢插入，經(jīng)C 型臂透視下確認(rèn)導(dǎo)針位置和插入深度，近端擴(kuò)大開(kāi)口后，選擇適宜型號(hào)PFNA 主釘并在導(dǎo)針引導(dǎo)下邊旋轉(zhuǎn)邊插入股骨髓腔內(nèi)，并經(jīng)C 型臂確認(rèn)主釘深度合適后即可安裝專(zhuān)用瞄準(zhǔn)器，打入螺旋刀片導(dǎo)針，術(shù)中透視確認(rèn)其位置無(wú)誤，深度達(dá)股骨頭軟骨下0.5cm 左右即可，此時(shí)可測(cè)量導(dǎo)針深度，擴(kuò)孔后將旋轉(zhuǎn)刀片沿導(dǎo)針輕輕打入股骨頸，并鎖緊螺旋刀片，最后安裝靜力態(tài)遠(yuǎn)端鎖定螺釘，鎖緊主釘頂端。透視滿(mǎn)意后，傷口內(nèi)常規(guī)放置引流管1 根，逐層縫合切口。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 閉式復(fù)位PFNA 內(nèi)固定術(shù)X 線(xiàn)片

B 組：選擇硬膜外麻醉，標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位。均采用常規(guī)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)Moore 入路,切口長(zhǎng)12～15cm，常規(guī)不暴露骨折斷端，以防止骨折片分離，外旋患肢，離斷部分外旋肌群，逐層顯露直至關(guān)節(jié)囊，在小轉(zhuǎn)子上約1.5cm 處將股骨頸離斷，取出股骨頭，測(cè)量其直徑，切除髖臼內(nèi)圓韌帶及脂肪組織，清理臼唇邊緣組織。用點(diǎn)式復(fù)位鉗等工具復(fù)位大、小粗隆與肌肉附著較大的骨折塊，碎小游離的骨折塊可不保留，然后使用鋼絲、縫線(xiàn)或克氏針將復(fù)位好的骨折固定后再顯露股骨近端，開(kāi)路器沿股骨干軸線(xiàn)開(kāi)路后，將股骨前傾角維持在15°左右，使用髓腔銼依次逐級(jí)擴(kuò)髓并過(guò)股骨峽部，擴(kuò)髓完成后安裝假體試模，復(fù)位后評(píng)估髖關(guān)節(jié)基本情況，根據(jù)測(cè)試結(jié)果選擇假體型號(hào)。先安裝骨水泥遠(yuǎn)端塞，在骨水泥拉絲狀態(tài)下通過(guò)骨水泥槍均勻打入髓腔，安裝股骨假體時(shí)維持正常前傾角15°～20°，保持假體靜止不動(dòng)并予以適當(dāng)壓力，待骨水泥完全硬化后復(fù)位關(guān)節(jié)，復(fù)位后被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，確認(rèn)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍正常且無(wú)脫位現(xiàn)象，檢查雙下肢長(zhǎng)度等情況，確認(rèn)無(wú)異常后，充分止血，傷口內(nèi)放置引流管1 根，依次縫合切口。典型病例見(jiàn)圖2。

圖2 骨水泥型加長(zhǎng)柄雙動(dòng)頭半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)X 線(xiàn)片

1.3.3 術(shù)后處理 PFNA 內(nèi)固定術(shù)術(shù)后常規(guī)使用抗生素2d，行關(guān)節(jié)置換患者可適當(dāng)延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間，一般不超過(guò)5d，術(shù)后第2 天開(kāi)始常規(guī)使用低分子肝素抗凝，根據(jù)傷口引流情況，一般48h 后拔除引流管，患者麻醉完全清醒后即行踝泵訓(xùn)練，并囑下肢肌肉等張收縮鍛煉及髖關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，拔除引流管以后根據(jù)患者恢復(fù)情況，行PFNA 術(shù)后早期床上無(wú)負(fù)重狀態(tài)下功能鍛煉，2 周左右部分負(fù)重，6 周后完全負(fù)重，活動(dòng)幅度不受限制；行關(guān)節(jié)置換的患者一般拔除引流管后即可在扶助行器幫助下進(jìn)行負(fù)重行走訓(xùn)練，逐漸增加活動(dòng)量，早期鍛煉需注意關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度，避免脫位。

1.4 觀察指標(biāo)觀察并比較兩組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、輸血量、輸血比、圍手術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用卡方或非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)；P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、輸血比、輸血量、住院時(shí)間上A 組優(yōu)于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組圍手術(shù)期不良反應(yīng)對(duì)比兩組術(shù)后傷口均愈合良好，未出現(xiàn)感染、不愈合等并發(fā)癥。A 組術(shù)后有1 例輕度髖內(nèi)翻，術(shù)后無(wú)患者轉(zhuǎn)入ICU 治療；B組1 例并發(fā)肺部感染，1 例出現(xiàn)骨水泥反應(yīng)，5 例術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU 治療，其中1 例術(shù)后凝血功能報(bào)危急值，1 例白蛋白報(bào)危急值，見(jiàn)表3。

表3 兩組圍手術(shù)期不良反應(yīng)比較（n）

2.3 兩組術(shù)后1 周Harris 評(píng)分對(duì)比兩組分別于術(shù)后1 周對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行Harris 評(píng)分，A 組為（75.7±2.5）分，B 組為（63.0±1.8）分（t=21.4，P<0.05）。隨著術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)，傷口逐漸恢復(fù)，兩組Harris 評(píng)分差距可能會(huì)越來(lái)越小，這還需要長(zhǎng)期隨訪來(lái)驗(yàn)證。

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年人常見(jiàn)損傷,是目前骨科醫(yī)生面臨的最重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一[6，7]。老年人跌倒時(shí)往往大轉(zhuǎn)子著地，暴力直接作用于股骨粗隆部，或間接外力構(gòu)成對(duì)該部位的內(nèi)收和向前成角的鉸鏈力而致骨折，因?yàn)槔夏耆斯琴|(zhì)疏松往往造成骨折移位比較明顯，小粗隆移位后內(nèi)側(cè)失去骨的支撐作用而不穩(wěn)定，易發(fā)生髖內(nèi)翻[8]。有研究認(rèn)為，保守治療引起髖內(nèi)翻的發(fā)生率高達(dá)40%～50%[9]，而長(zhǎng)期臥床帶來(lái)的各種并發(fā)癥更使此類(lèi)骨折死亡率達(dá)到14%～36%[10]；手術(shù)時(shí)機(jī)也非常重要，國(guó)外有研究證實(shí)，術(shù)前延遲手術(shù)超過(guò)3d，患者的病死率將增加1 倍[11]，所以對(duì)于粗隆間骨折的治療目前已達(dá)成專(zhuān)家共識(shí)，即早期手術(shù)，以盡量縮短臥床時(shí)間，爭(zhēng)取早日下床進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練，預(yù)防長(zhǎng)期臥床引起的各種并發(fā)癥。

目前臨床上主要使用包括髓外滑動(dòng)加壓系統(tǒng)（DHS）、鎖定鋼板系統(tǒng)、髓內(nèi)釘、關(guān)節(jié)置換等多種方式來(lái)治療此類(lèi)骨折。DHS 曾作為金標(biāo)準(zhǔn)用來(lái)治療股骨粗隆間骨折，但DHS 應(yīng)用具有局限性，對(duì)于不穩(wěn)定或外側(cè)壁破壞的骨折術(shù)后容易出現(xiàn)斷釘和骨不連[12]。同樣的應(yīng)用另一種髓外固定系統(tǒng)股骨近端鎖定鋼板也有較高的失敗率，可達(dá)17%～50%，特別是60歲以上不穩(wěn)定骨折類(lèi)型的患者[13]。總的來(lái)說(shuō)髓外固定系統(tǒng)并不是治療股骨粗隆骨折的理想方法。

近幾年隨著對(duì)股骨粗隆間骨折研究的深入以及內(nèi)固定理念的更新，髓內(nèi)系統(tǒng)逐漸被臨床醫(yī)師接受，應(yīng)用髓內(nèi)系統(tǒng)治療骨折的主要優(yōu)勢(shì)是手術(shù)創(chuàng)傷小，內(nèi)固定系統(tǒng)力臂短[14]，這些特點(diǎn)可以降低金屬植入物疲勞的風(fēng)險(xiǎn)，被認(rèn)為是治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的標(biāo)準(zhǔn)方法，在臨床上逐漸成為主流術(shù)式，因?yàn)楣晒谴致￠g骨折多發(fā)生于高齡者，其普遍骨質(zhì)疏松，PFNA 的設(shè)計(jì)更符合老年人特點(diǎn)和生物力學(xué)，后期出現(xiàn)內(nèi)固定失敗可能性更小，其近端設(shè)計(jì)打入股骨頸的螺旋刀片，可以保留更多骨質(zhì)，具有更好的把持力，特別適合老年骨質(zhì)疏松患者，且采用微創(chuàng)操作和閉合復(fù)位技術(shù)，創(chuàng)傷小，出血相對(duì)較少，對(duì)骨折處血液循環(huán)保護(hù)較好，軟組織干擾小，利于骨折愈合[15]，故這種髓內(nèi)系統(tǒng)在臨床應(yīng)用最為廣泛。

然而由于骨質(zhì)疏松及目前醫(yī)療環(huán)境影響等原因，采用髓內(nèi)系統(tǒng)等內(nèi)固定術(shù)后仍不建議盡早負(fù)重，特別是老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者。而骨水泥型半髖置換術(shù)恰恰具有可早下地活動(dòng)的優(yōu)勢(shì)，部分骨科醫(yī)師也把此技術(shù)作為治療老年股骨粗隆間骨折的一種常規(guī)方法[16，17]。有部分學(xué)者研究認(rèn)為現(xiàn)在的關(guān)節(jié)置換假體材料和技術(shù)非常成熟，可以較快完成術(shù)式，且可早期下床活動(dòng)，有利于護(hù)理及康復(fù)，減少并發(fā)癥，降低病死率[18]。當(dāng)然半髖置換術(shù)用于股骨粗隆間骨折，對(duì)手術(shù)醫(yī)師技術(shù)要求較高，若不能很好地復(fù)位骨折塊，重建股骨矩和外展肌群，臀中肌肌肉張力將會(huì)減弱從而打破髖關(guān)節(jié)周?chē)浗M織平衡，導(dǎo)致反復(fù)脫位，影響股骨假體柄的穩(wěn)定性和壽命，進(jìn)而影響治療效果[19]，術(shù)后可能很快出現(xiàn)假體松動(dòng)、下沉、斷裂等并發(fā)癥。

既往多數(shù)研究可能側(cè)重于術(shù)后長(zhǎng)期療效，對(duì)圍手術(shù)期的關(guān)注相對(duì)較少，特別是對(duì)髓內(nèi)系統(tǒng)應(yīng)用比較廣泛的PFNA 與骨水泥型加長(zhǎng)柄半髖置換相關(guān)圍手術(shù)期的比較就更少。圍手術(shù)期是整個(gè)治療過(guò)程的關(guān)鍵時(shí)期，對(duì)患者預(yù)后有很大影響。我們通過(guò)收集圍手術(shù)期相關(guān)數(shù)據(jù)指標(biāo)來(lái)比較兩種術(shù)式治療老年股骨粗隆間骨折臨床療效。本次研究發(fā)現(xiàn)，行關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者中住院期間出現(xiàn)1 例肺部感染，1 例骨水泥反應(yīng)，1 例術(shù)后凝血功能報(bào)危急值，1 例白蛋白報(bào)危急值；行PFNA 手術(shù)患者中僅1 例出現(xiàn)輕度髖內(nèi)翻，無(wú)其他不良反應(yīng)。而且行PFNA 手術(shù)切口小，肌肉軟組織剝離少，疼痛輕，對(duì)關(guān)節(jié)功能影響較小，術(shù)后1 周的Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分也較高，這些數(shù)據(jù)表明，PFNA 相對(duì)于關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，術(shù)后引流量也少，故對(duì)老年人而言需要輸血的可能性就小，此次研究大多數(shù)患者沒(méi)有輸血也表明這一點(diǎn)，所以圍手術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率低，最終表現(xiàn)為住院時(shí)間更短，更為重要的是，采用PFNA 治療的患者除了早期因擔(dān)心骨折移位、內(nèi)固定失效而要求患者下地時(shí)間晚以外，在早期功能鍛煉不需要擔(dān)心關(guān)節(jié)假體脫位等問(wèn)題，可更好地恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，骨折愈合以后不存在斷裂等失效問(wèn)題，常規(guī)也不需要取出，而對(duì)于高齡患者半髖關(guān)節(jié)假體多使用骨水泥型，有一定使用壽命，但使用時(shí)間越長(zhǎng)，假體越可能出現(xiàn)松動(dòng)等問(wèn)題，影響髖關(guān)節(jié)功能，預(yù)期壽命長(zhǎng)的老年人還將面對(duì)翻修等難題。

綜上所述，通過(guò)對(duì)比圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)，我們認(rèn)為采用PFNA 相對(duì)于關(guān)節(jié)置換治療老年股骨粗隆間骨折在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、出血量、術(shù)后并發(fā)癥等方面具有優(yōu)勢(shì)，并發(fā)癥更少，早期功能恢復(fù)更快，是一種療效確切、風(fēng)險(xiǎn)更低的手術(shù)方式，是更為安全的選擇，同時(shí)半髖置換也是一種有效的手術(shù)方式，因?yàn)閯?chuàng)傷大，技術(shù)要求高，風(fēng)險(xiǎn)大，不建議作為治療此種骨折的常規(guī)選擇，在一些特殊患者中可以作為備選的手術(shù)方式。本研究病例數(shù)量較少，且隨訪時(shí)間較短，中長(zhǎng)期的臨床療效需進(jìn)一步隨訪觀察。