預(yù)置雙J管聯(lián)合調(diào)控腎盂內(nèi)壓在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中的臨床研究

蔣慶詳 李文澤 蘇繼峰

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）是目前治療腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石最常用的方法之一，在各級(jí)醫(yī)院廣泛應(yīng)用[1，2]。但MPCNL 術(shù)后常出現(xiàn)出血、感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)膿毒血癥。研究發(fā)現(xiàn)，腎盂內(nèi)壓（renal pelvic pressure，RPP）過(guò)高及其累計(jì)時(shí)間是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要因素[3]。因此，術(shù)中RPP 的控制越來(lái)越受到術(shù)者重視。本研究回顧性分析我院2017年1月～2019年12月行MPCNL手術(shù)患者的臨床資料，探討MPCNL 術(shù)中雙J 管的輔助腎內(nèi)壓力控制和腎內(nèi)壓力控制對(duì)患者安全性及術(shù)后并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料90 例患者術(shù)前均通過(guò)彩超、KUB+IVU、CT 等檢查確診為腎結(jié)石和/或輸尿管上段結(jié)石，且完善血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)及尿培養(yǎng)等檢查。均符合下列標(biāo)準(zhǔn)：①成年患者，有明確手術(shù)適應(yīng)證，無(wú)手術(shù)禁忌證；②操作通道均為18F；③為單純性腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石最大徑1.5～3.0cm；④手術(shù)由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的高級(jí)職稱醫(yī)師實(shí)施，且均進(jìn)行術(shù)中RPP 監(jiān)測(cè)；⑤術(shù)前尿培養(yǎng)全部為陰性，且無(wú)發(fā)熱，炎癥指標(biāo)正常，常規(guī)使用抗生素輸液2～3d；⑥均簽署知情同意書(shū)。分為3 組，每組30 例，A 組：置入F4.7 雙J 管并術(shù)中監(jiān)測(cè)和調(diào)控RPP；B 組：留置F4.7 雙J 管并術(shù)中監(jiān)測(cè)RPP；C 組：留置5F 輸尿管導(dǎo)管，術(shù)中只監(jiān)測(cè)RPP。

1.2 手術(shù)方法患者均采用全身麻醉。A 組和B 組患者先取截石位，8/9.8F 輸尿管硬鏡下逆行將F4.7雙J 管置入腎盂，留置導(dǎo)尿管后改俯臥位，導(dǎo)尿管接500ml 生理鹽水掛瓶持續(xù)滴注制備人工腎積水。C組患者先取截石位，8/9.8F 輸尿管硬鏡下逆行將F5輸尿管導(dǎo)管頭端置入腎盂位置，留置導(dǎo)尿管后改俯臥位，輸尿管導(dǎo)管尾端連接注射器，穿刺過(guò)程中由助手從注射器內(nèi)注入生理鹽水行人工腎積水。3 組患者均在超聲引導(dǎo)下行目標(biāo)腎盞穹隆部穿刺，并留置F18Peel-away 鞘，開(kāi)放導(dǎo)尿管。3 組患者均用生理鹽水通過(guò)灌注泵灌入沖洗，經(jīng)平行鞘置入8/9.8F輸尿管硬鏡，用科醫(yī)人鈥激光進(jìn)行碎石，碎石經(jīng)灌洗液沖洗出，計(jì)算進(jìn)入集合系統(tǒng)至退出輸尿管鏡的灌注時(shí)間。手術(shù)后A 組和B 組保留原先置入的雙J 管，C 組拔除輸尿管導(dǎo)管，順行留置F4.7 雙J 管，最后均留置F16 腎造瘺管。

1.3 RPP 監(jiān)測(cè)方法目前國(guó)內(nèi)外監(jiān)測(cè)腎盂內(nèi)壓常用的方法有：①傳統(tǒng)測(cè)壓法；②管道連接測(cè)壓法；③光纖式裝置測(cè)壓法；④帶負(fù)壓吸引可智能監(jiān)控測(cè)壓法。本研究采用的是管道連接測(cè)壓法，利用臨床最常見(jiàn)的F3 硬膜外導(dǎo)管作為測(cè)壓連接管。由于F3的硬膜外麻醉導(dǎo)管較小，并不影響手術(shù)操作，此外，可替代其他導(dǎo)絲作為安全導(dǎo)絲使用。

患者均使用F3 硬膜外導(dǎo)管作為測(cè)壓連接管，將測(cè)壓連接管一端經(jīng)F18Peel-away 鞘置入腎盂，另一端通過(guò)壓力感受器連接Mindray-PM9000 有創(chuàng)監(jiān)護(hù)儀測(cè)量通道，將壓力感受器固定在平腎盂平面，排氣并調(diào)零，RPP 記錄時(shí)間從輸尿管鏡進(jìn)入集合系統(tǒng)至輸尿管鏡退出。MPCNL 灌注流量平均346（220～450）ml/min，平 均 壓 力196（150～250）mmHg（1mmHg=0.133kPa）。監(jiān)護(hù)儀每秒采集1 次數(shù)據(jù)，RPP 在監(jiān)視器上動(dòng)態(tài)顯示，并將數(shù)據(jù)傳送至與之相連的電腦軟件保存。需要調(diào)控壓力的A 組設(shè)定壓力報(bào)警值為25mmHg，出現(xiàn)報(bào)警即刻停止沖洗，先將輸尿管鏡退出鞘外，待數(shù)據(jù)低于預(yù)警值后再進(jìn)入，調(diào)整鞘與輸尿管鏡的位置，保持引流通暢和視野清晰，而其他兩組（B 組和C 組）只做記錄，未設(shè)置預(yù)警值。

1.4 觀察指標(biāo)所有患者術(shù)后第1 天抽血，查血紅蛋白丟失及白細(xì)胞異常情況；術(shù)后第3～4 天復(fù)查腹部平片觀察結(jié)石清除情況。同時(shí)監(jiān)測(cè)患者術(shù)后體溫的變化。比較術(shù)中出血量、灌注時(shí)間、平均RPP、RPP 超過(guò)30mmHg 累計(jì)時(shí)間，術(shù)后發(fā)熱、白細(xì)胞異常及結(jié)石清除率等指標(biāo)。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后行KUB 檢查，對(duì)無(wú)明顯殘石或結(jié)石≤4mm，且無(wú)明顯臨床癥狀的患者定義為結(jié)石完全清除，對(duì)結(jié)石>4mm 及有臨床癥狀的患者歸于結(jié)石沒(méi)有完全清除。出血量根據(jù)術(shù)前和術(shù)后血紅蛋白濃度差值計(jì)算，術(shù)后腋溫≥37.5℃，定義為發(fā)熱。膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)泌尿外科疾病診斷和治療指南》（2014 版）。術(shù)后復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞數(shù)最高值>10×109/L 為白細(xì)胞異常。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法資料均采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，行卡方檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前資料比較3 組術(shù)前體溫、白細(xì)胞、腎功能等值均無(wú)異常，術(shù)前經(jīng)KUB 檢查確定結(jié)石最大徑。3 組患者年齡、性別、結(jié)石最大徑與體積、單發(fā)/多發(fā)、尿路感染等術(shù)前指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)中和術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較3 組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無(wú)大出血及鄰近器官損傷。經(jīng)兩兩比較，3 組在灌注時(shí)間、術(shù)中出血量、結(jié)石清除率等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但在術(shù)后白細(xì)胞、發(fā)熱、平均RPP 及腎盂內(nèi)高壓（>30mmHg）累計(jì)時(shí)間上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A 組白細(xì)胞異常率、平均RPP和腎盂內(nèi)高壓（>30mmHg）累計(jì)時(shí)間最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。C 組術(shù)后1 例出現(xiàn)尿膿毒血癥，及時(shí)更換美羅培南1g，3 次/d，并給予加快補(bǔ)液治療，患者生命體征平穩(wěn)。

表1 3 組術(shù)前資料比較（±s）

表1 3 組術(shù)前資料比較（±s）

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表2 3 組術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 3 組術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：與A 組比較，*P<0.05；與B 組比較，**P<0.05

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3 討論

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（Percutaneous nephrolithotomy，PCNL）在處理復(fù)雜性腎結(jié)石中相比開(kāi)放手術(shù)具有較大優(yōu)勢(shì)，但存在術(shù)中術(shù)后大出血、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，給臨床治療帶來(lái)很大困難[4]。MPCNL 通道一般為14～18F，術(shù)中術(shù)后出血量較標(biāo)準(zhǔn)PCNL 要少，但小通道容易造成腎盂內(nèi)高壓，增加術(shù)后發(fā)熱、感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。MPCNL 術(shù)中需灌注液沖洗以保持術(shù)野清晰、將結(jié)石沖出體外及帶走激光所產(chǎn)生的熱量，任何導(dǎo)致灌注壓力過(guò)高或引流不暢的原因均可引起腎盂內(nèi)高壓。腎盂內(nèi)生理壓力一般在1.4～4.5mmHg，當(dāng)RPP >30mmHg 時(shí)，可發(fā)生腎內(nèi)返流，細(xì)菌和毒素進(jìn)入血液系統(tǒng)，從而誘發(fā)術(shù)后膿毒血癥的發(fā)生[6]。目前有學(xué)者報(bào)道改變通道大小、數(shù)目、使用負(fù)壓裝置等可降低RPP[7～9]，還有學(xué)者報(bào)道持續(xù)監(jiān)測(cè)RPP 對(duì)于減少術(shù)后并發(fā)癥至關(guān)重要[10]，但對(duì)于放置雙J 管行MPCNL 是否可加快引流，同時(shí)術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)壓力并進(jìn)行調(diào)控是否可達(dá)到降低RPP、提高手術(shù)安全性的目的，則暫未有相關(guān)研究。

我們?cè)谘芯恐邪l(fā)現(xiàn)，每當(dāng)灌注液流速明顯增大、流出通道內(nèi)有較多碎石堵塞或鞘與鏡的位置變化阻礙灌注液流出時(shí)，監(jiān)測(cè)的壓力會(huì)顯著升高，A、B 兩組的導(dǎo)尿管引流液流出速度隨之變快，而輸尿管導(dǎo)管組的變化并不明顯。比較3 組患者術(shù)中平均RPP、腎盂內(nèi)高壓累計(jì)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等存在明顯差異（P<0.05），其結(jié)果為：放置雙J 管引流和進(jìn)行壓力調(diào)控的A 組平均RPP 最低、腎盂內(nèi)高壓累計(jì)時(shí)間最少，術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生率最低；放置雙J 管但不進(jìn)行調(diào)控的B 組居中；未放置雙J管且沒(méi)有進(jìn)行壓力調(diào)控的C 組平均RPP 最高、腎盂內(nèi)高壓累計(jì)時(shí)間最長(zhǎng)、術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生率最高。

雙J 管作為支架和引流起雙重作用，主要應(yīng)用于輸尿管梗阻性疾病、結(jié)石碎石術(shù)后、輸尿管狹窄切開(kāi)重建術(shù)后等[11]。Olweny 等[12]報(bào)道置入支架后的輸尿管較未留置支架的輸尿管尿液流動(dòng)顯著增快。研究中發(fā)現(xiàn)雙J 管的引流作用明顯優(yōu)于輸尿管導(dǎo)管，這種差別可能是兩者的引流機(jī)制不同所致。輸尿管導(dǎo)管作為外引流導(dǎo)管，尿液輸送以管腔內(nèi)為主，由于引流管腔細(xì)小，故引流作用不大，且容易被結(jié)石堵塞。置入雙J 管的患者尿液輸送以管周引流為主，管內(nèi)引流為輔，且其存在較多側(cè)孔，不容易被結(jié)石碎末堵塞，故引流效果較好。王瑾等[13]報(bào)道置入雙J 管的膀胱內(nèi)壓與腎盂內(nèi)壓存在很好的相關(guān)性，腎盂壓力易隨膀胱壓力變化而變化。我們推測(cè)，因?yàn)殡pJ 管特有的壓力反饋調(diào)控機(jī)制，當(dāng)術(shù)中RPP較膀胱壓明顯增高時(shí)，雙J 管將壓力快速傳導(dǎo)至膀胱，通過(guò)壓力差將來(lái)不及從灌注通道內(nèi)排出的液體快速引入膀胱，再由導(dǎo)尿管引出體外。只要膀胱保持空虛狀態(tài)，由于存在壓力差，雙J 管就可以持續(xù)引流灌注液。本研究中我們發(fā)現(xiàn)放置雙J 管（A、B 組）可降低術(shù)中的RPP，尤其當(dāng)術(shù)中出血致視野不清晰時(shí)，術(shù)者增加灌注壓力及結(jié)石顆粒堵塞通道下引起的壓力驟升時(shí)更為明顯，因此術(shù)后感染及發(fā)熱率較輸尿管導(dǎo)管組（C 組）低。

目前，PCNL 術(shù)中并未進(jìn)行常規(guī)RPP 監(jiān)測(cè)，術(shù)中控制灌注壓力和速度往往是憑經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)遇到視野不清、結(jié)石復(fù)雜等情況常采取高壓灌注[14]。實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)RPP，可減少術(shù)者碎石中不當(dāng)灌注和引流不暢情況發(fā)生，即便發(fā)生也能得到及時(shí)糾正，故A 組的平均RPP 最低。當(dāng)術(shù)中壓力驟升時(shí)，術(shù)者及時(shí)退出輸尿管鏡，暫時(shí)停止灌注，待壓力回落后再進(jìn)入鞘內(nèi)，并針對(duì)壓力升高原因調(diào)整手術(shù)技巧。我們總結(jié)出幾點(diǎn)降低RPP 的經(jīng)驗(yàn)：①在視野清晰情況下盡量低壓灌注、間斷灌注，減少灌注液入量和降低灌注速度；②及時(shí)清理通道內(nèi)碎石，防止堵塞通道；③采用“蠶食”法碎石，盡量將結(jié)石擊碎，容易沖出；④碎邊緣結(jié)石或盞頸較小部位結(jié)石時(shí)調(diào)整鏡鞘位置，確保通道能順利引流出灌注液；⑤如出血嚴(yán)重影響視野者應(yīng)盡早結(jié)束手術(shù)，改行二期碎石，不必一期強(qiáng)行完成；⑥始終保持導(dǎo)尿管開(kāi)放，及時(shí)引出膀胱內(nèi)尿液，保持膀胱低壓狀態(tài)。因此，通過(guò)監(jiān)測(cè)壓力并及時(shí)發(fā)現(xiàn)壓力變化并做出有效的手術(shù)調(diào)整后，RPP 就會(huì)控制在安全范圍，大大減少腎盂內(nèi)高壓持續(xù)時(shí)間，而短暫的高壓持續(xù)時(shí)間并不影響術(shù)后感染發(fā)生[15]。

綜上，雙J 管留置后行MPCNL 術(shù)可加快輸尿管引流，同時(shí)通過(guò)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)RPP，對(duì)于高壓灌注進(jìn)行手術(shù)調(diào)控，保持低壓和流出道通暢，減少高壓灌注持續(xù)的時(shí)間，使手術(shù)更安全，術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生率更低，值得在臨床推廣應(yīng)用。