神經(jīng)外科287株病原微生物的耐藥性分析

宋育明 陳文青 陳建麗 宋湖平

神經(jīng)外科患者多為腦外傷、腦出血和顱內(nèi)腫瘤等重癥患者，多數(shù)已進行開顱手術(shù)，大部分手術(shù)前和/或后都處于昏迷狀態(tài)，留置導(dǎo)管或尿管等有創(chuàng)性診療操作多，是發(fā)生院內(nèi)感染的高危人群[1]。為了解我院神經(jīng)外科住院患者病原菌的感染特征及耐藥性情況，為臨床醫(yī)師特別是未開展藥敏鑒定的基層醫(yī)療單位的合理用藥提供依據(jù)，現(xiàn)對我院神經(jīng)外科2018年1月～2019年12月住院患者的病原微生物的藥敏結(jié)果進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源收集我院神經(jīng)外科2018年1月～2019年12月住院患者分離培養(yǎng)出的病原微生物287 株，除去同一患者同一部位1 周內(nèi)重復(fù)檢出的菌株，其中男168 例，女119 例，年齡28～75 歲，平均53 歲。

1.2 標(biāo)本的篩查與處理清晨起床用生理鹽水漱口后用力咳出肺深部的痰標(biāo)本，呈黃色、灰色、血紅色、鐵銹色等。痰液呈膿性、黏稠或者血性標(biāo)本為合格標(biāo)本；呈無色、白色、泡沫狀及有污染的標(biāo)本為不合格標(biāo)本，全部退回。收到痰標(biāo)本后根據(jù)《全國臨床檢驗操作規(guī)程》提供的標(biāo)準(zhǔn)對痰標(biāo)本進行合格性篩查，鱗狀上皮細胞<10 個/LP,且白細胞>25 個/LP 者為合格標(biāo)本。合格的痰標(biāo)本用胰蛋白酶進行液化處理后再進行接種培養(yǎng)。培養(yǎng)完對病原菌進行分離純化后再進行鑒定及藥敏試驗。

1.3 儀器與試劑對神經(jīng)外科送檢的標(biāo)本進行培養(yǎng)并分離純化后，采用梅里埃全自動細菌分析鑒定儀VITEK2 及其配套的試劑對分離純化的病原菌進行鑒定及藥敏試驗。采用美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)[2]對藥敏結(jié)果進行判讀。

1.4 質(zhì)控菌株采用衛(wèi)生部臨床檢驗中心提供的金黃色葡萄球菌ATCC29213、銅綠假單胞菌ATCC27853 和大腸埃希菌ATCC25922 等質(zhì)控菌株每天進行質(zhì)量監(jiān)測。

2 結(jié)果

2.1 病原菌的構(gòu)成比2018年1月～2019年12月分離培養(yǎng)出的病原菌共287 株，其中鮑曼不動桿菌68株，金黃色葡萄球菌52 株，銅綠假單胞菌40 株，肺炎克雷伯菌34 株及大腸埃希菌32 株，61 株為其他類別的病原菌，其中肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs 23 株，占67.6%，大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs 17 株，占53.1%。287 株病原菌中痰標(biāo)本229 株，占79.8%；尿液標(biāo)本22 株，占7.7%。腦脊液標(biāo)本檢出最多的是凝固酶陰性葡萄球菌，見表1。

2.2 葡萄球菌的耐藥性金黃色葡萄球菌耐藥率最高的是青霉素，占96.2%，其次是克林霉素和紅霉素，各占73.1%；凝固酶陰性葡萄球菌耐藥率較高的分別是青霉素（78.6%）和苯唑西林（71.4%），見表2。

2.3 革蘭陰性菌的耐藥性大腸埃希菌耐藥率較高的主要是四環(huán)素和頭孢噻吩；肺炎克雷伯菌耐藥率較高的主要是哌拉西林、頭孢呋肟、頭孢呋辛酯、頭孢噻吩、左氧氟沙星、替卡西林、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢泊肟、莫西沙星、諾氟沙星、環(huán)丙沙星、四環(huán)素、氨曲南、頭孢唑林；銅綠假單胞菌耐藥率較高的主要是替卡西林、替卡西林/克拉維酸鉀；鮑曼不動桿菌耐藥率較高的主要是氨曲南、頭孢曲松、頭孢噻肟。4 種革蘭陰性菌的耐藥情況見表3。

表1 287 株病原微生物的構(gòu)成（n）

表2 66 株葡萄球菌的耐藥情況[n（%）]

表3 4 種革蘭陰性菌的耐藥性情況[n（%）]

續(xù)表3

3 討論

近年隨著創(chuàng)傷性治療技術(shù)的不斷開展，侵襲性操作如留置導(dǎo)尿管、介入性治療和各種植入性裝置在臨床治療中被廣泛使用，抗菌藥物的不合理使用及免疫缺陷人群的不斷增加，導(dǎo)致病原菌感染率呈逐年上升趨勢[3]。長期使用激素、免疫抑制劑可引起機體菌群失調(diào)，基礎(chǔ)疾病可導(dǎo)致機體免疫功能受損或減弱等，這都會導(dǎo)致病原菌的感染率不斷上升[4]。

近年我院對標(biāo)本的合格性進行了嚴格篩查并使用胰蛋白酶對標(biāo)本進行液化處理后再進行培養(yǎng)及鑒定，并根據(jù)鑒定結(jié)果與臨床醫(yī)師進行溝通分析發(fā)現(xiàn)嚴格篩查后的結(jié)果與患者的臨床癥狀及疾病的診斷更貼切，更有利于疾病的治療。因此不管是三級醫(yī)療單位還是社區(qū)基層單位都要嚴格把控標(biāo)本的合格性。本次不足之處是未作無胰蛋白酶液化處理的對照標(biāo)本研究。

本研究中檢出最多的病原菌主要是鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌，這與文獻[1]相似，但比例上有所不同，原因可能是：①不同地區(qū)流行的病原菌種類不同；②外科術(shù)后會常規(guī)給予抗菌藥物預(yù)防性輸液1d，這可使術(shù)中一部分條件致病菌及時得到消滅，所以在腦脊液和血液中檢出的病原菌明顯減少。本研究中檢出最多的標(biāo)本是痰標(biāo)本，腦脊液標(biāo)本檢出最高的病原菌是凝固酶陰性葡萄球菌，其在人體皮膚和環(huán)境中廣泛存在，檢測到該菌時應(yīng)結(jié)合患者臨床癥狀和血培養(yǎng)結(jié)果等做出綜合判斷，排除是否有污染[5]。本研究中金黃色葡萄球菌耐藥率最高的是青霉素，占96.2%，其次是克林霉素和紅霉素，占73.1%；凝固酶陰性葡萄球菌耐藥率較高的分別是青霉素（78.6%）和苯唑西林（71.4%）。說明青霉素、克林霉素、紅霉素和苯唑西林等已不適合作為葡萄球菌治療的常規(guī)用藥，在藥敏結(jié)果還沒出來時可優(yōu)先選擇耐藥率相對較低的喹諾酮類和四環(huán)素類抗菌藥物治療，待藥敏結(jié)果出來后再根據(jù)藥敏結(jié)果和患者的治療效果進行適當(dāng)調(diào)整。金黃色葡萄球菌對大部分抗菌藥物的耐藥性基本上都超過60%，且有多重耐藥性，原因可能是該菌常攜帶多種耐藥基因，對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的耐藥機制主要是因mecA 基因介導(dǎo)產(chǎn)生低親和力的青霉素結(jié)合蛋白2a,代替了正常的青霉素結(jié)合蛋白發(fā)揮作用，促使肽聚糖和細胞壁合成，使細菌得以正常的生長和繁殖[4]。凝固酶陰性葡萄球菌可產(chǎn)生大量的細胞間脂多糖黏附素和細胞外黏液樣的物質(zhì)，通過不同途徑吸附在物體表面引起感染[6]。本研究中替加環(huán)素、萬古霉素、奎奴/達福和利奈唑胺未出現(xiàn)葡萄球菌耐藥菌株，這可能與本地區(qū)沒有使用替加環(huán)素、奎奴/達福和利奈唑胺等抗菌藥物使用有關(guān)。

從表3 看大腸埃希菌耐藥率較高的是四環(huán)素（78.1%）和頭孢噻吩（75.0%），其余的抗菌藥物的耐藥率均低于70%。肺炎克雷伯菌耐藥率大于70%的分別是青霉素類、大多數(shù)頭孢類抗生素、氟喹諾酮類抗生素、四環(huán)素、氨曲南,肺炎克雷伯菌的耐藥性明顯高于大腸埃希菌，其耐藥機制可能與菌株產(chǎn)生水解酶如氨基糖苷鈍化酶、靶位的變化、膜通透性和β-內(nèi)酰胺酶（尤其是ESBLs）等有較大關(guān)系[7]。本研究中大腸埃希菌ESBLs 陽性者達53.1%，肺炎克雷伯菌更高達67.6%，ESBLs 多數(shù)由質(zhì)粒介導(dǎo)，能水解多種β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，住院>2 周或者再次住院等因素均有助于產(chǎn)ESBLs 菌株的出現(xiàn)[8]，產(chǎn)ESBLs 病原菌對氨芐西林、氨曲南、頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢他啶和頭孢替坦耐藥率均為100%[7]。銅綠假單胞菌耐藥率較高的分別是替卡西林，替卡西林/克拉維酸鉀，銅綠假單胞菌的耐藥機制與整合子、膜孔蛋白丟失、外排泵系統(tǒng)以及生物膜形成有關(guān)。銅綠假單胞菌具有內(nèi)源性和外源性兩種耐藥機制：內(nèi)源性耐藥機制與整合子、外排泵系統(tǒng)、外膜孔蛋白減少或缺失、大量頭孢菌素酶產(chǎn)生、靶位突變和生物膜形成有關(guān)[9]；外源性耐藥機制主要表現(xiàn)為病原菌在生物膜誘導(dǎo)下產(chǎn)生了β-內(nèi)酰胺酶和細胞內(nèi)酶發(fā)生變化[10]。鮑曼不動桿菌耐藥率較高的分別是氨曲南、頭孢曲松、頭孢噻肟,鮑曼不動桿菌耐藥率高且耐藥機制復(fù)雜，可以通過質(zhì)粒、整合子和轉(zhuǎn)座子等可移動基因元件獲得對抗菌藥物的耐藥性。與文獻[11]相比，我院大腸埃希菌與鮑曼不動桿菌的耐藥性比較低，而肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌卻比較高；而與文獻[12]相比，我院的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌的耐藥率相對都比較高。這可能是不同地區(qū)流行著不同的病原菌亞型或者不同地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)長期使用的抗菌藥物不同導(dǎo)致病原菌的耐藥性發(fā)生了改變。本研究中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對頭孢替坦、阿米卡星、美羅培南、亞胺培南、多尼培南和替加環(huán)素耐藥率較低；銅綠假單胞菌對氨基糖苷類抗生素耐藥性較低。這些抗菌藥物在藥敏結(jié)果未出報告時，必要時作為經(jīng)驗用藥參考。鮑曼不動桿菌除替加環(huán)素，其他耐藥性均較高，在選用抗菌藥物時應(yīng)合理選用，必要時可聯(lián)合用藥。從4 種革蘭陰性菌的藥敏結(jié)果中可見三代頭孢菌素類、氨基糖苷類和加酶類抑制劑的抗菌藥物的耐藥性相對較低，在未明確病原菌及藥敏結(jié)果未出時可優(yōu)先選擇。此外本研究在統(tǒng)計時也發(fā)現(xiàn)同一種病原菌出現(xiàn)幾種耐藥性幾乎完全相同的藥敏報告，這也可能與同一個地區(qū)流行幾種不同的病原菌亞型有關(guān)，我院未對病原菌鑒定到具體亞型，這也是本研究的不足之處。

綜上，我院病原菌的耐藥性較高，且不同的病原菌對抗菌藥物的耐藥性也不同。在藥敏結(jié)果還未出報告時，臨床醫(yī)師可優(yōu)先選擇喹諾酮類和四環(huán)素類抗菌藥物對葡萄球菌進行治療；選擇三代頭孢、氨基糖苷類和加酶類抑制劑的抗菌藥物對革蘭陰性菌進行治療，待藥敏結(jié)果出來后再根據(jù)結(jié)果及患者的治療效果進行適當(dāng)調(diào)整。臨床科室應(yīng)強化醫(yī)院感染意識，盡量減少醫(yī)院感染途徑，嚴格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理規(guī)范》及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，根據(jù)藥敏結(jié)果針對不同患者制定出不同的治療方案[13]。