保留胸大肌筋膜的一期假體植入在乳房即刻重建手術(shù)中的應(yīng)用價值

厲芝 任毅 韓學東 甄林林 邱小蘭 趙瑞鵬 劉敏敏

乳腺癌作為全球女性最常見的惡性腫瘤之一，嚴重威脅女性健康[1]。對于早、中期乳腺癌患者，手術(shù)治療為首選治療方案，眾多術(shù)式中，對于無法保乳的患者，全乳切除仍是最主要的手術(shù)方式[2]。然而隨著接受全乳切除術(shù)的患者逐漸增多，隨之而來的患者心理問題日益凸顯，影響其術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量[3]。如今，乳腺癌患者的美學滿意度以及腫瘤學的安全性已成為現(xiàn)代乳腺外科醫(yī)師的目標[4]。本中心自2017年以來開始對適合的患者實施乳房重建手術(shù)，至今累計手術(shù)27 例。本研究旨在對比背闊肌皮瓣（Latissimus dorsi flap，LDF）轉(zhuǎn)移乳房重建與保留胸大肌筋膜（Pectoralis major fascia，PMF）假體植入乳房重建臨床效果的差異。

1 材料與方法

1.1 一般資料本研究選取2017年至今共計27 例接受乳房即刻重建的女性乳腺癌患者，將其分為LDF 轉(zhuǎn)移乳房重建組（LDF 組）12 例，保留PMF 假體植入乳房重建組（PMF 組）15 例。LDF 組平均年齡（32.92±1.39）歲，PMF 組平均年齡（35.73±1.04）歲，兩組年齡比較差異無統(tǒng)計學意義（t=1.657，P=0.1101）。病例入組標準：①女性；②術(shù)前粗針穿刺活檢病理明確為乳腺癌，因病情和（或）個人因素無法保乳，且術(shù)前患者明確表達乳房即刻重建意愿并簽署手術(shù)同意書；③術(shù)前臨床及影像學檢查均未提示遠處轉(zhuǎn)移；④可耐受全麻手術(shù)，無手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 LDF 轉(zhuǎn)移乳房重建 術(shù)前需于患者站立位預(yù)先設(shè)計乳房及后背部切口，患者病理明確乳腺癌后先行全乳切除，保留乳房表面部分皮瓣，盡量少切除皮膚，留出預(yù)先設(shè)計好的梭形皮損缺口，再于后背部取橫形、斜形或梭形切口，完整游離背闊肌，保留胸背血管，自腋后線上緣間隙掏出并翻轉(zhuǎn)背闊肌至乳房皮下，將其固定于乳房梭形皮損缺口處。術(shù)后乳房術(shù)腔及背闊肌術(shù)腔均需放置引流，敷料加壓包扎。

1.2.2 保留PMF 假體植入乳房重建 術(shù)前根據(jù)患者患乳外形、大小、容積、凸度、底圍等數(shù)據(jù)個性化定制合適的假體，患者病理明確乳腺癌后先行皮下腺體摘除，保留乳頭乳暈患者需在乳頭乳暈深面取組織標本送術(shù)中快速病理排除腫瘤侵犯，若有侵犯則放棄保留，切除乳頭乳暈。保留胸大肌表面筋膜及后間隙脂肪組織完整，自內(nèi)向外游離胸大肌表面筋膜至前鋸肌，沿胸大小肌間隙打開，充分分離胸大肌后方腔隙，嚴格止血后植入假體，將PMF 與胸大肌瓣嚴密縫合，術(shù)腔放置引流，敷料加壓包扎。本組患者均選用Mentor 毛面解剖型硅凝膠假體。假體植入前均放置在抗生素溶液中浸泡，術(shù)中嚴格無菌操作，接觸假體前洗凈手套上的滑石粉，以降低假體感染、包膜攣縮的發(fā)生率。

1.3 術(shù)后處理胸帶加壓包扎時注意敷料應(yīng)曠置乳頭乳暈區(qū)以免其受壓；兩組患者術(shù)中及術(shù)后均預(yù)防性使用抗生素24～48h；3 天后打開胸帶，佩戴調(diào)整型內(nèi)衣；術(shù)后持續(xù)負壓引流，待連續(xù)3 天引流量<15ml/d 時拔除引流管；皮膚切口均采用表皮粘合膠封閉，無需拆線；術(shù)后兩周開始指導(dǎo)患者行乳房按摩，以預(yù)防包膜攣縮的發(fā)生；根據(jù)常規(guī)病理及免疫組化結(jié)果，遵照國內(nèi)外乳腺癌診療指南為患者制定個體化綜合治療方案。

1.4 觀察及隨訪指標①統(tǒng)計兩組手術(shù)時間、切口感染情況、皮瓣愈合情況、皮下積液情況、患者滿意度。②對兩組患者進行遠期隨訪，評價兩組手術(shù)后乳房美觀率與患者滿意度。乳房美觀率的評價標準：優(yōu)：患者的患側(cè)乳房與健側(cè)乳房位置對稱、形狀及大小基本相同，乳頭及乳暈均存活，且感覺功能正常；良：患者的患側(cè)乳房與健側(cè)乳房位置對稱、形狀及大小相似，著裝后雙側(cè)乳房無明顯區(qū)別；一般：患者的雙側(cè)乳房明顯不對稱，著裝后差別明顯；差：患者的患側(cè)乳房嚴重變形。乳房的美觀率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。患者滿意度分為非常滿意、基本滿意、不滿意3 個等級，滿意度統(tǒng)計非常滿意與基本滿意例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學方法采用Graphpad Prism 8 統(tǒng)計學軟件進行分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗，組內(nèi)比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標比較PMF 組手術(shù)時間及住院天數(shù)明顯短于LDF 組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標比較（±s）

表1 兩組患者臨床指標比較（±s）

組別 n 手術(shù)時間（h） 住院天數(shù)（d）LDF 組 12 5.042±0.156 14.00±0.73 PMF 組 15 3.100±0.131 10.33±0.43 t 9.592 4.527 P<0.05 <0.05

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較兩組患者術(shù)后皮下積液、術(shù)后出血的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），LDF 組切口感染發(fā)生率明顯高于PMF 組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后乳房美觀率與患者滿意度比較兩組患者乳房美觀率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），PMF 組患者滿意度高于LDF 組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者乳房美觀率與患者滿意度比較

3 討論

乳腺癌已成為嚴重威脅女性身心健康的惡性腫瘤，以手術(shù)為主的綜合治療極大地改善了乳腺癌患者預(yù)后[5]。盡管乳腺癌保乳手術(shù)對提高患者生活質(zhì)量有重要作用，但目前我國仍有70%以上的乳腺癌患者接受全乳切除術(shù)[6]。乳房的缺失給患者帶來極大的身體和心理創(chuàng)傷，嚴重影響女性的生活質(zhì)量。乳房切除術(shù)后的乳房重建可使乳腺癌患者從中獲益。

乳房重建可以和乳房切除術(shù)同時進行，稱為即刻乳房重建，也可以延遲至乳房切除術(shù)后一段時間或完成輔助治療后進行，稱為延期乳房重建。2017年，中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會和中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會乳腺外科醫(yī)師委員會共同開展的“中國乳腺癌外科診療數(shù)據(jù)調(diào)查”顯示，共110 家醫(yī)院參與調(diào)研，其中87.3%（96/110）的醫(yī)院已開展重建手術(shù)，即刻重建比例占67.6%，延期重建占32.4%[7]。

即刻乳房重建手術(shù)在乳腺癌根治術(shù)的同時完成，可以最大限度地保留乳腺自然形態(tài)，重建效果往往更接近于患者本來的乳房形態(tài)，有助于獲得較為理想的美容效果。且根治手術(shù)與重建手術(shù)在一次全麻手術(shù)中進行，減少了麻醉相關(guān)風險。同時患者在術(shù)后即可獲得比較完整的形體，對患者后續(xù)治療的心理狀態(tài)有積極的引導(dǎo)作用[8]。但是即刻重建的良好美容結(jié)局也需要有經(jīng)驗的乳腺外科醫(yī)生及整形外科醫(yī)生共同合作。在自體皮瓣乳房重建手術(shù)中，經(jīng)驗不足的醫(yī)生在分離皮瓣的過程中可能導(dǎo)致皮瓣壞死；在植入物乳房重建手術(shù)中，如胸大肌后方間隙未充分暴露，假體未完全放置服帖或未被包裹覆蓋，有可能出現(xiàn)切口裂開、包膜攣縮、假體外露等，這些都將影響患者的后續(xù)治療進程及重建效果。本中心在開展乳房重建手術(shù)初期與整形外科醫(yī)生合作，LDF 組患者中有3 例患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染，考慮與手術(shù)時間長，未規(guī)范性預(yù)防性使用抗生素相關(guān)，其中2 例患者后背部切口裂開，并伴皮下血清腫，積液量較多，也是繼發(fā)性感染的誘因之一，2 例患者經(jīng)清創(chuàng)、換藥、放置引流、酒精濕敷后愈合，因此住院時間較長。經(jīng)查閱相關(guān)資料，考慮除手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗不足的因素外，還與患者肥胖密切相關(guān)。有資料表明，吸煙和肥胖是乳房重建術(shù)的相對禁忌證，會增加各類乳房重建術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生風險[9]。

延期乳房重建的患者，有足夠長的時間去獲取相關(guān)知識，可以更理性地選擇乳房重建的時機和手術(shù)方式。目前采用比較多的有自體皮瓣（游離或帶蒂）、自體皮瓣聯(lián)合假體、擴張器-假體分期重建[10]。本中心開展過2 例擴張器-假體分期重建，其中1例患者因術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)胸壁復(fù)發(fā)伴全身多臟器轉(zhuǎn)移中止了假體重建手術(shù)。延期重建的患者因胸壁皮膚缺損較大，重建效果往往不及即刻重建患者，后續(xù)需要經(jīng)歷較多的分期改型手術(shù)，包括乳房上提、縮乳、隆乳、脂肪移植、乳頭重塑等[5]。

本研究顯示PMF 組患者手術(shù)時間及住院天數(shù)明顯短于LDF 組，這與手術(shù)方式的差異有關(guān)。由于LDF 轉(zhuǎn)移乳房重建手術(shù)術(shù)中需將患者體位由仰臥位改為側(cè)臥位，重新術(shù)野消毒及鋪無菌巾，是導(dǎo)致手術(shù)時間延長的原因之一。而且LDF 旋轉(zhuǎn)至前胸壁過程中，需不斷調(diào)整皮瓣方向，避免過度牽拉、旋轉(zhuǎn)胸背血管導(dǎo)致皮瓣血管痙攣、皮瓣壞死等。在手術(shù)的縫合階段，手術(shù)者需要和助手同時縫合前胸壁及后背部兩處切口，這也導(dǎo)致了手術(shù)時間的延長。LDF 組和PMF 組患者根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果制定相應(yīng)的乳腺癌綜合治療方案，如需術(shù)后化療的患者均在住院期間接受第一療程化療后出院。由于LDF 組患者手術(shù)創(chuàng)面較大，患者術(shù)后恢復(fù)較慢，患者接受化療的時間推遲，從而導(dǎo)致住院時間延長。本研究結(jié)果還顯示PMF 組乳房美觀率、患者滿意度均明顯高于LDF 組，其中患者滿意度方面有統(tǒng)計學差異。原因為LDF 組患者因乳房重建組織量有限，整復(fù)后部分患者存在雙乳外形不對稱，且該組患者術(shù)后往往無乳頭乳暈，患者對重建后的美觀結(jié)局滿意度不及PMF 組高。

植入物乳房重建手術(shù)是即刻乳房重建中最常用的手術(shù)方式。在美國，植入物乳房重建占所有重建手術(shù)的80%[11]。而我國的數(shù)據(jù)顯示，植入物乳房重建占比約為65.7%，自體組織聯(lián)合植入物乳房重建占比約14.2%；在即刻乳房重建中，植入物重建比例占83.2%[7]，目前已成為全乳切除術(shù)后乳房重建的主要選擇。傳統(tǒng)的乳癌改良根治手術(shù)中，切除范圍需包括乳腺、乳頭乳暈及PMF。然而較多的臨床研究證實[12]，PMF 在未被腫瘤侵犯時，保留筋膜并未增加局部復(fù)發(fā)率。并且當腫瘤未侵犯皮膚、乳頭乳暈時可行保留乳頭乳暈復(fù)合體（NAC），術(shù)中需仔細游離乳頭乳暈后方組織送快速病理檢驗。本中心開展的15 例保留PMF 覆蓋假體的即刻乳房重建手術(shù)，患者均獲得滿意的美容結(jié)局，隨訪并未出現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)的情況。

綜上所述，一期假體植入乳房重建手術(shù)是一種損傷小、恢復(fù)快、手術(shù)簡單、較容易掌握的乳房重建方式。保留PMF 的方式可以增加覆蓋假體的組織面積，給假體提供充足的空間以減少張力，同時避免使用人工合成植入補片，減少了排異反應(yīng)和手術(shù)費用。保留PMF 覆蓋假體的即刻乳房重建手術(shù)，相較于LDF 轉(zhuǎn)移乳房重建，在改善乳腺癌患者術(shù)后美容效果的同時并未對術(shù)后綜合治療和患者長期生存造成嚴重影響，提高了患者的生活質(zhì)量，可在臨床中廣泛應(yīng)用。