撐開式懸吊拉鉤協(xié)助下行免充氣經(jīng)口腔前庭腔鏡下甲狀腺切除術(shù)對手術(shù)效果的影響

李宗林 常曉華 錢慧宇

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院1.手術(shù)室；2.麻醉科，河南 鄭州 450000）

甲狀腺手術(shù)術(shù)中易造成甲狀旁腺、喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)等的損傷[1]。臨床在腔鏡甲狀腺手術(shù)中常采用混合空間法完成建腔及手術(shù)治療，即在腔鏡下在手術(shù)部位建立腔隙，在前庭口腔腔鏡觀察下進(jìn)行手術(shù)，但此方案并不能有效觀察術(shù)野周圍組織情況，因此手術(shù)過程中對降低甲狀旁腺及喉上神經(jīng)等損傷的效果并不明顯[2]。撐開式懸吊拉鉤協(xié)助下行免充氣口腔前庭腔鏡下甲狀腺手術(shù)主要是采用拉鉤對手術(shù)部位進(jìn)行牽拉，暴露甲狀腺術(shù)野以便于觀察[3]，其是否能進(jìn)一步降低對甲狀旁腺、喉返及喉上神經(jīng)等的損傷還需要觀察。為此，我們觀察了采用此方法對患者圍術(shù)期指標(biāo)、應(yīng)激水平的影響，報(bào)告如下。

1 病例與方法

1.1 病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎功能正常；②經(jīng)穿刺活檢、CT、甲狀腺彩超等檢查明確為甲狀腺病變者；③結(jié)節(jié)直徑≤4 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①口部畸形；②惡性腫瘤轉(zhuǎn)移者；③曾做過頸部手術(shù)者；④合并高血壓、糖尿病等內(nèi)分泌疾病。

1.2 病例 將2017年10月—2020年10月100例在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受經(jīng)口腔前庭腔鏡下甲狀腺切除術(shù)患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（n=50）和觀察組（n=50）。對照組中男17例，女33例；年齡25～52歲，平均（37.41±10.08）歲；切除部位：甲狀腺葉單側(cè)31例，全甲狀腺19例。觀察組中男23例，女27例；年齡25～52歲，平均（37.80±9.77）歲；切除部位：甲狀腺葉單側(cè)36例，全甲狀腺14例。兩組患者上述資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊摺⒓覍賹Ρ狙芯恐橥?，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批號(hào)20171030）。

1.3 方法 兩組均由同一醫(yī)生操作。

1.3.1 對照組 采用混合空間法完成建腔及手術(shù)治療,方法如下：患者取人字體位，予以全身麻醉，在患者兩乳頭連線與胸骨中線相交處橫向切開2 cm，同時(shí)經(jīng)皮下置入穿刺鞘1.0 cm，采用氣腹機(jī)沖入CO2（壓力為6 mmH2O），將拉鉤前端置入手術(shù)腔隙內(nèi)，保證其呈閉合狀態(tài)，建立手術(shù)腔隙，并在建立腔隙后調(diào)節(jié)按鈕以撐開兩翼，確保手術(shù)空間增加，于腔隙內(nèi)對甲狀腺腺葉進(jìn)行切除，標(biāo)本送檢，確認(rèn)術(shù)野無異常出血后置入引流管以完成口腔前庭腔鏡甲狀腺切除術(shù)，術(shù)畢，反復(fù)使用生理鹽水進(jìn)行口腔沖洗，留置引流管，術(shù)后觀察24 h。

1.3.2 觀察組 采用撐開式懸吊拉鉤協(xié)助下行免充氣腔鏡下甲狀腺手術(shù)治療。手術(shù)方法：患者取人字體位，予以全身麻醉，于患者口腔前庭與牙齦約6 mm處（下唇前方）作橫行切口，切口約4.5 cm，組織向下游離至下頜骨骨膜面進(jìn)行轉(zhuǎn)折，并將組織分離至舌骨下，置入撐開式懸吊拉鉤，張開兩翼（視情況而定張開范圍），置入10 mm/5 mm觀察鏡，采用電凝刀、超聲刀、分離鉗行皮瓣分離以建腔，同時(shí)調(diào)節(jié)拉鉤高度，以保證空間呈現(xiàn)最佳狀態(tài)，并將其固定于懸掛架；將甲狀腺峽部斷離，以超聲刀于甲狀腺上、中、下級(jí)進(jìn)行電凝止血，同時(shí)切除喉前淋巴結(jié)，以保證氣管能完全暴露，將甲狀腺腺體向外側(cè)游離，帶針2號(hào)線經(jīng)皮置入，縫合患側(cè)肌肉，同時(shí)將其牽拉懸掛于支架上，確保甲狀腺腺葉完全暴露，切除甲狀腺腺葉。送檢標(biāo)本，經(jīng)下頜部正中處戳空引入3 mm引流管，經(jīng)縫合間隙將其置入甲狀腺床，同時(shí)觀察手術(shù)部位，確保無出血后，縫合前庭切口。術(shù)畢，生理鹽水反復(fù)沖洗口腔，留置引流管。術(shù)后觀察24 h。

1.4 觀察指標(biāo)和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①圍手術(shù)期指標(biāo)：記錄術(shù)中出血量、引流管留置時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量。②應(yīng)激指標(biāo)：術(shù)前和手術(shù)開始后60 min，抽取患者左側(cè)橈動(dòng)脈血，采用全自動(dòng)血液分析儀（邁瑞公司型號(hào)BC6000）檢測動(dòng)脈血pH值及動(dòng)脈血二氧化碳分壓 (PaCO2)。③并發(fā)癥：觀察并記錄患者術(shù)后24 h出現(xiàn)的氣管、甲狀旁腺、喉上神經(jīng)損傷及CO2潴留等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以x±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者圍手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均低于對照組，引流管留置時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)指標(biāo)比較（，n=50）

表1 兩組患者圍手術(shù)指標(biāo)比較（，n=50）

組別 術(shù)中出血量（mL） 引流管留置時(shí)間（h） 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)后引流量（mL）觀察組 66.82±8.91 36.89±6.92 128.70±8.81 170.11±17.92對照組 72.58±12.75 40.71±7.42 134.79±12.63 180.48±18.90 t值 2.618 2.662 2.796 2.815 P值 0.010 0.009 0.006 0.006

2.2 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較 術(shù)前兩組患者間動(dòng)脈血pH值和PaCO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)開始后60 min，兩組動(dòng)脈血pH值均較術(shù)前明顯升高（P＜0.05），但觀察組低于對照組（P＜0.001）。手術(shù)開始后60 min，對照組PaCO2水平較術(shù)前明顯升高（P＜0.05），而觀察組術(shù)后沒有明顯改變，觀察組手術(shù)開始后60 min PaCO2低于對照組（P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較（，n=50）

表2 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較（，n=50）

注：與本組術(shù)前比較：*P＜0.05。

組別 動(dòng)脈血pH 值 PaCO2(mmHg)術(shù)前 手術(shù)開始后60 min 術(shù)前 手術(shù)開始后60 min觀察組 7.40±0.05 7.44±0.03* 36.33±1.95 36.47±1.96對照組 7.41±0.04 7.49±0.07* 35.79±1.15 37.99±3.28*t值 1.104 4.642 1.687 2.813 P值 0.272 <0.001 0.096 0.006

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（6.00%）低于對照組（20.00%，P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討 論

氣管、甲狀旁腺及喉上神經(jīng)均鄰近甲狀腺，甲狀腺手術(shù)過程中極易造成上述組織的損傷。如何避免術(shù)中損傷甲狀腺周圍組織是臨床醫(yī)生極為關(guān)注的問題。經(jīng)口內(nèi)鏡甲狀腺切除最常用的手術(shù)方案,其中用混合空間法完成建腔及前庭腔鏡手術(shù)，主要通過建立病灶腔隙，達(dá)到足夠的空間進(jìn)行口腔前庭腔鏡甲狀腺手術(shù)。此方案為腔鏡封閉手術(shù)，并未實(shí)施術(shù)野撐開，不能有效觀察術(shù)野，因此易在術(shù)中損傷甲狀腺周圍組織，對改善手術(shù)相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)的效果不佳[4]。撐開式懸吊拉鉤協(xié)助下行免充氣口腔鏡下甲狀腺手術(shù)主要是在口腔前庭中下位置作一切口，對組織進(jìn)行分離，以可調(diào)式拉鉤將術(shù)野進(jìn)行游離，調(diào)整拉鉤位置并固定于懸吊架上，以完全暴露甲狀腺腺葉，并將甲狀腺峽部斷離后以使氣管顯現(xiàn)，更加有利于手術(shù)操作，減少對周圍組織的損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率；因手術(shù)過程中可及時(shí)對手術(shù)部位進(jìn)行電凝止血，因此能有效減少術(shù)中出血量及術(shù)后引流量，縮短引流管留置時(shí)間。本研究顯示，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均低于對照組，引流管留置時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均短于對照組（P＜0.05），并發(fā)癥發(fā)生率（6.00%）也低于對照組（20.00%，P＜0.05），說明撐開式懸吊拉鉤協(xié)助下行免充氣口腔前庭腔鏡甲狀腺手術(shù)可顯著改善患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。其原因是，撐開式懸吊拉鉤通過游離調(diào)節(jié)器將組織分離，將手術(shù)部位完全暴露，更有利于操作，縮短手術(shù)時(shí)間。

因常規(guī)腔鏡手術(shù)需行CO2充氣聯(lián)合混合空間法建腔以維持手術(shù)空間，而CO2具有彌散性強(qiáng)等特點(diǎn)，手術(shù)過程中常會(huì)因手術(shù)時(shí)間延長而出現(xiàn)CO2吸收增加，在手術(shù)部位積聚過多；CO2積聚常會(huì)加重手術(shù)部位疼痛感[5-6]。撐開式懸吊拉鉤協(xié)助下行免充氣口腔鏡下甲狀腺手術(shù)主要通過拉鉤將組織分離，暴露術(shù)野，同時(shí)配合懸吊技術(shù)使手術(shù)區(qū)域達(dá)到高窄空間效果，更利于手術(shù)器械操作，且在進(jìn)行皮瓣分離過程中，可利用彈簧效果自動(dòng)拉伸皮瓣，大大縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了CO2在組織內(nèi)的彌散，減輕了手術(shù)過程中產(chǎn)生的一系列應(yīng)激反應(yīng)，改善了pH水平。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前兩組動(dòng)脈血pH值和PaCO2水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后60 min，觀察組pH值及PaCO2水平均低于對照組（P＜0.05）。說明撐開式懸吊拉鉤協(xié)助下行免充氣口腔前庭腔鏡甲狀腺手術(shù)可顯著改善患者手術(shù)應(yīng)激水平。

綜上所述，撐開式懸吊拉鉤協(xié)助下行免充氣口腔前庭腔鏡甲狀腺手術(shù)可顯著改善患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及應(yīng)激水平，同時(shí)降低并發(fā)癥的發(fā)生率。但術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)常會(huì)增加術(shù)后感染的發(fā)生，本研究不足之處在于未對感染率進(jìn)行觀察，且樣本量較少，后期將對上述結(jié)果進(jìn)行彌補(bǔ)以進(jìn)一步探討研究。