不同源性外泌體在糖尿病足潰瘍修復(fù)中作用的研究進(jìn)展

梁結(jié)梅 孫鐵輝 向鵬安 張偉 徐 姍

（1.河北北方學(xué)院研究生院，河北 張家口075051；2.中國(guó)人民解放軍94498部隊(duì)醫(yī)院，河南 南陽 474300 3.空軍特色醫(yī)學(xué)中心老年醫(yī)學(xué)科，北京 100142）

糖尿病是一種慢性代謝性疾病，影響著全身多個(gè)系統(tǒng)，其患病率逐年上升[1]。糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致足部出現(xiàn)感染、潰瘍和組織破壞，嚴(yán)重危害患者的身心健康，加重家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)。糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcers，DFU）是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥,具有治療費(fèi)用高，治療時(shí)間長(zhǎng)、難度大，復(fù)發(fā)率高和預(yù)后差等特點(diǎn)，目前臨床治療存在一定的難度。近年來，外泌體（exosomes，Exos）作為無細(xì)胞治療慢性潰瘍的新興方法成為創(chuàng)面修復(fù)及再生醫(yī)學(xué)的研究熱點(diǎn)。Exos廣泛存在于各種活細(xì)胞及體液中，具有特異的功能性、靶向性和驅(qū)動(dòng)機(jī)制，在細(xì)胞通訊中起著重要作用。研究表明，Exos具有調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，修復(fù)和替換細(xì)胞，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，促進(jìn)肉芽組織形成、血管生成、傷口再上皮化，促進(jìn)皮膚創(chuàng)面愈合和減少瘢痕形成等作用。本文對(duì)不同來源的Exos在DFU修復(fù)中潛在的作用綜述如下，以期為DFU的臨床治療提供新思路。

1 Exos的生物學(xué)特征及功能

1.1 Exos的生物學(xué)特征 Exos來自內(nèi)吞膜，是直徑為30～150 nm的細(xì)胞外囊泡亞型，內(nèi)含蛋白質(zhì)、脂類、RNA和DNA等生物分子[2]，廣泛存在于各種體液，如血液、精液、唾液、血漿、尿液、腦脊液、附睪液、羊水、惡性胸腹腔積液、支氣管肺泡灌洗液和母乳等[3-4]。目前分離提取方法主要有標(biāo)準(zhǔn)超速離心、蔗糖梯度離心和聚合物沉淀、微流體過濾、無接觸分揀、免疫親和富集法等[5]。

1.2 Exos的生物學(xué)功能 Exos具有旁分泌作用，是細(xì)胞間通訊的重要載體，參與多種生理和病理過程，如清除衰老分子[6]、抗原呈遞[7]、通過在腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移過程中促進(jìn)血管生成和腫瘤細(xì)胞遷移參與腫瘤進(jìn)展[8-9]、抑制免疫反應(yīng)[10]、通過與受體細(xì)胞相互作用傳播疾病等[11]。研究顯示，Exos主要通過減輕炎癥反應(yīng)、誘導(dǎo)血管生成以及促進(jìn)成纖維細(xì)胞和角質(zhì)形成細(xì)胞的生長(zhǎng)等機(jī)制加速慢性創(chuàng)面的愈合[12]，并且在免疫反應(yīng)、細(xì)胞死亡、神經(jīng)退行性疾病等疾病的病理過程中發(fā)揮著重要作用[13]。

2 不同源性Exos在DFU修復(fù)中的潛在應(yīng)用價(jià)值

目前用于研究的治療慢性創(chuàng)面的外泌體衍生來源主要有間充質(zhì)干細(xì)胞（MSCs）、內(nèi)皮祖細(xì)胞（EPCs）、富血小板血漿（PRP）、人尿源干細(xì)胞（USCs）、巨噬細(xì)胞、唾液、表皮干細(xì)胞（EPSCs）、人羊水來源干細(xì)胞（hAFSCs）、自體真皮成纖維細(xì)胞（DFs）和人臍帶血漿（UCBs）等。其中MSCs來源又包括脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞（ADSCs）、骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（BMSCs）、臍帶血間充質(zhì)干細(xì)胞（UCMSCs）、胎盤間充質(zhì)干細(xì)胞（PMSCs）和人經(jīng)血來源間充質(zhì)干細(xì)胞（MenSCs）。

2.1 MSCs源性Exos MSCs是具有自我更新、多向分化潛能的多能干細(xì)胞，來源于骨髓、脂肪組織、臍帶、羊水和胎盤等多種組織[14]，其在維持組織穩(wěn)態(tài)和傷口愈合方面的作用已經(jīng)得到證實(shí)。MSCs促進(jìn)組織修復(fù)和再生的機(jī)制是產(chǎn)生大量抗炎細(xì)胞因子和大量Exos，抑制炎癥和調(diào)節(jié)靶細(xì)胞功能[15]，并且，MSCs分泌的關(guān)鍵產(chǎn)物Exos具有類似親代MSCs的作用[16]。鑒于MSCs衍生的Exos所具有的獨(dú)特的創(chuàng)面修復(fù)功能，其在創(chuàng)面修復(fù)中被認(rèn)為是有應(yīng)用前景的治療方法[17]。

2.1.1 ADSCs源性Exos 脂肪組織廣泛分布于人體中，并可通過微創(chuàng)手術(shù)大量獲取。與ADSCs相比，ADSCs源性Exos免疫原性低、穩(wěn)定性更高且易于儲(chǔ)存，在再生醫(yī)學(xué)中有著廣闊的應(yīng)用前景。在創(chuàng)面修復(fù)中，ADSCs源性Exos能調(diào)節(jié)免疫和炎癥反應(yīng)、促進(jìn)血管生成、加速皮膚細(xì)胞的增殖和再上皮化，并抑制導(dǎo)致瘢痕增生的膠原重塑，還可以作為載體和組合支架進(jìn)行創(chuàng)面治療，從而實(shí)現(xiàn)無瘢痕皮膚修復(fù)[18]。在ADSCs源性Exos刺激下，成纖維細(xì)胞中I型膠原蛋白、III型膠原蛋白、基質(zhì)金屬蛋白酶1（MMP1）、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（bFGF）和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（TGF-β1）的mRNA和蛋白水平均增加；此外，Exos通過磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B（PI3K/AKT）信號(hào)通路優(yōu)化膠原沉積[19]，顯著加速了體內(nèi)實(shí)驗(yàn)中傷口的愈合。ADSCs源性Exos含有可抑制NPM1、PDCD4、CCL5和NUP62等基因的微小RNA（miRNA），通過刺激真皮成纖維細(xì)胞的增殖，促進(jìn)皮膚成纖維細(xì)胞的再生[20]。Cooper等[21]將ADSCs源性Exos應(yīng)用于人真皮成纖維細(xì)胞(HDF)，結(jié)果表明，Exos含有長(zhǎng)鏈非編碼RNA（lncRNA）MALAT1和其他可能刺激HDF遷移和血管生成的因子，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。另有研究初步確定Wnt/β-catenin信號(hào)通路為ADSCs源性Exos在細(xì)胞增殖和遷移中起促進(jìn)作用、在細(xì)胞凋亡中起抑制作用的潛在機(jī)制[22]。Li等[23]發(fā)現(xiàn)，ADSCs源性Exos在高糖環(huán)境中促進(jìn)了EPCs的增殖和血管生成，使用過表達(dá)核因子E2相關(guān)因子2（nuclear factor erythroid 2-related factor 2 ，Nrf2)的 ADSCs源性Exos治療糖尿病大鼠模型足部創(chuàng)面，可觀察到潰瘍面積明顯縮小，并可在創(chuàng)面中檢測(cè)到肉芽組織和血管的生成，及生長(zhǎng)因子表達(dá)水平增加，而炎癥、氧化應(yīng)激相關(guān)蛋白水平降低。ADSCs源性Exos可以將微小RNA-125a(miR-125a)轉(zhuǎn)移到內(nèi)皮細(xì)胞并通過抑制DLL4（delta-like 4)促進(jìn)血管生成[24]，而過表達(dá)長(zhǎng)鏈非編碼RNA linc00511的ADSCs源性Exos則通過抑制PAQR3基因誘導(dǎo)的Twist1泛素降解[25]加速血管生成，從而促進(jìn)DFU等慢性潰瘍愈合。Shen等[26]證實(shí), ADSCs源性Exos可以通過調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞炎癥反應(yīng)來減弱損傷后的早期肌腱炎癥反應(yīng)。 Bucan等[27]在ADSCs源性Exos中發(fā)現(xiàn)了神經(jīng)生長(zhǎng)因子轉(zhuǎn)錄本的存在，其在體外實(shí)驗(yàn)中可增加神經(jīng)突的生長(zhǎng)，在體內(nèi)實(shí)驗(yàn)中可促進(jìn)坐骨神經(jīng)損傷后的再生。ADSCs源性Exos移植作為一種新穎的無細(xì)胞療法，具有調(diào)節(jié)炎癥、促進(jìn)血管生成和皮膚創(chuàng)面愈合的作用，還能減輕肌腱炎及促進(jìn)神經(jīng)再生，并且易于獲取、存儲(chǔ)方便、免疫原性低，在DFU的臨床治療中具有較好的應(yīng)用前景。

2.1.2 BMSCs源性Exos BMSCs不僅能夠分化形成骨、軟骨、脂肪、神經(jīng)及成肌細(xì)胞等，而且有分泌多種生長(zhǎng)因子的能力，在骨組織工程和再生醫(yī)學(xué)應(yīng)用中備受關(guān)注。DFU除了涉及皮膚、肌肉、肌腱等軟組織的損傷外，還會(huì)對(duì)骨、軟骨和關(guān)節(jié)等造成破壞，增加了治療難度。研究顯示，攜帶miR-122-5p的BMSCs源性Exos能促進(jìn)骨壞死兔模型的成骨細(xì)胞增殖[28]。體內(nèi)實(shí)驗(yàn)表明，使用過度表達(dá)miR-122-5p的Exos，骨礦物質(zhì)密度、小梁骨體積和股骨頭的平均小梁板厚度均增加，并觀察到壞死股骨頭組織的再生。Takeuchi等[29]將BMSCs源性Exos應(yīng)用于顱蓋骨缺損的大鼠模型，結(jié)果表明，BMSCs源性Exos通過增強(qiáng)血管生成在骨再生中發(fā)揮重要作用。有研究表明，局部施用BMSC源性Exos能有效促進(jìn)纖維軟骨的形成，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，其主要機(jī)制是通過增加腱骨愈合過程中的M2巨噬細(xì)胞極化[30]。另外，Ding等[31]在鏈脲佐菌素誘導(dǎo)的糖尿病大鼠模型全層皮膚傷口中應(yīng)用去鐵胺刺激的BMSCs源性Exos，經(jīng)過為期14 d的觀察，與對(duì)照組相比，BMSCs源性Exos治療組表現(xiàn)出傷口閉合速度更快、閉合率更高，并且促進(jìn)生成新生血管和膠原纖維，愈合后的瘢痕更小。BMSCs源性Exos通過抑制TGF-β/Smad信號(hào)通路，有效促進(jìn)HaCaT和HDF兩種類型的皮膚細(xì)胞增殖，從而促進(jìn)大鼠皮膚傷口皮膚愈合[32]。這些發(fā)現(xiàn)為 BMSC源性Exos 在皮膚、肌腱和骨修復(fù)中的潛在臨床應(yīng)用提供了基礎(chǔ)，相信未來通過對(duì)其機(jī)制的深入研究，有望成為治療DFU和骨髓炎的新療法。

2.1.3 UCMSCs源性Exos UCMSCs源性Exos在促進(jìn)創(chuàng)面愈合方面具有與UCMSCs相似的功能，均能加速傷口閉合，減少瘢痕形成，改善皮膚附屬器、神經(jīng)和血管的再生，并調(diào)節(jié)膠原纖維在傷口愈合中的自然分布[33]。在嚴(yán)重?zé)齻笫竽Ｐ椭校奘杉?xì)胞的炎癥反應(yīng)明顯，炎性因子如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）的表達(dá)顯著增加，IL-10水平降低。UCMSCs源性Exos中的miR-181c在調(diào)節(jié)炎癥中起關(guān)鍵作用[34]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，將UCMSCs源性Exos直接注射到小鼠的全層皮膚缺損中，可顯著加快皮膚傷口愈合[35]。UCMSCs源性Exos通過增強(qiáng)表皮再上皮化和真皮血管生成，起到減輕全層皮膚損傷的作用。 Liu等[36]研究證實(shí)，UCMSCs源性Exos通過遞送血管生成素-2（angiopoietin-2，Ang-2）促進(jìn)血管生成來加速皮膚傷口愈合。此外，UCMSCs源性Exos還通過miR-21-5p和miR-125b-5p介導(dǎo)TGF-β受體抑制肌成纖維細(xì)胞和膠原蛋白I的過度形成，并增加體內(nèi)和體外皮膚細(xì)胞的增殖和遷移[37]。雖然UCMSCs源性Exos被證實(shí)在皮膚創(chuàng)面修復(fù)中具有調(diào)節(jié)炎癥、促進(jìn)皮膚愈合的積極作用，但用于DFU的臨床治療還有待進(jìn)一步研究。

2.1.4 胎盤干細(xì)胞（PMSCs）源性Exos 人足月胎盤組織MSCs (PlaMSCs)是PMSCs常見來源，含有血管生成和血管抑制因子，可增強(qiáng)內(nèi)皮血管的形成。PlaMSCs衍生的Exos被整合到內(nèi)皮細(xì)胞中，刺激了內(nèi)皮血管的形成和遷移，并增強(qiáng)了血管生成相關(guān)基因的表達(dá)[38]。Zhao等[39]在小鼠傷口愈合實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，人羊膜上皮細(xì)胞衍生的Exos可被成纖維細(xì)胞內(nèi)化，從而刺激細(xì)胞遷移和增殖。將過表達(dá)miR-135a的人羊膜間充質(zhì)干細(xì)胞來源Exos直接注射到傷口邊緣，可使傷口愈合速度更顯著[40]。這些研究揭示了PlaMSCs源性Exos在傷口愈合中對(duì)促進(jìn)細(xì)胞增殖和血管生成起到了積極作用，但目前缺乏相關(guān)機(jī)制的深入研究，未來的研究尤其是臨床前期研究應(yīng)側(cè)重機(jī)制方面的研究，將其開發(fā)成為慢性創(chuàng)面治療的新手段。

2.1.5 MenSCs源性Exos MenSCs是一種因非侵入性而易獲取、來源豐富的MSCs，具有較BMSCs更高的增殖能力。研究表明，MenSCs 源性Exos可通過誘導(dǎo)M1-M2巨噬細(xì)胞極化從而減輕創(chuàng)面炎癥，上調(diào)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子A從而促進(jìn)新血管生成，上調(diào)核因子-κB（NF-κB）的p65亞基和激活NF-κB信號(hào)通路而加速上皮化，并通過降低I型膠原蛋白∶III型膠原蛋白的比率來減少瘢痕形成[41]。MenSCs 源性Exos有效地減輕了創(chuàng)面炎癥反應(yīng)，促進(jìn)了創(chuàng)面的血管生成，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，作為可通過無創(chuàng)方式獲取的MSCs源性Exos，在再生醫(yī)學(xué)如DFU修復(fù)等難治性創(chuàng)面的應(yīng)用中有著特殊意義。

2.2 EPCs源性Exos EPCs 是內(nèi)皮細(xì)胞的前體，可通過促進(jìn)新生血管生成的方式促進(jìn)糖尿病潰瘍創(chuàng)面的修復(fù)。Zhang等[42]在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，EPCs源性Exos具有促進(jìn)血管生成和創(chuàng)面愈合的功能；他們?cè)谔悄虿〈笫蟊巢拷⑷珜悠つw缺損創(chuàng)面并局部注射EPCs源性Exos，結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，治療組的傷口有大量膠原蛋白沉積，形成的瘢痕更小，并且隨著Exos濃度的增加，傷口區(qū)域的再上皮化程度高，膠原蛋白更成熟，而且瘢痕的形成更少，并且在EPCs源性Exos處理的創(chuàng)面觀察到大量新生血管形成，且血管數(shù)量隨著Exos濃度的增加而增加，其主要機(jī)制可能是EPCs源性Exos通過Erk1/2信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)促進(jìn)血管生成，從而促進(jìn)皮膚傷口修復(fù)和組織再生。Hu等[43]證實(shí)了miR-21-5p在EPCs源性Exos中具有高度富集的特征，且特異性抑制內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)的血管生成和血小板反應(yīng)蛋白-1（THBS1）的表達(dá)，以促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)。另外, miRNA-221-3p也是EPCs源性Exos中高表達(dá)的miRNA之一，可促進(jìn)糖尿病小鼠的皮膚傷口愈合[44]。這些研究證實(shí)了EPCs源性Exos能有效的促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)，并且揭示了其在慢性創(chuàng)面修復(fù)中的分子機(jī)制，為DFU的臨床治療提供了一種潛在的新方法，但是對(duì)于其最佳的有效治療劑量的研究尚屬空白，未來可針對(duì)此進(jìn)行更深入的探索研究。

2.3 PRP源性Exos PRP內(nèi)血小板分泌的生長(zhǎng)因子含量豐富，在臨床上廣泛應(yīng)用于慢性創(chuàng)面的治療，而PRP源性Exos可以封裝血小板中的主要生長(zhǎng)因子，這一特性為其在創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。Guo等[45]證明PRP源性Exos可發(fā)揮與PRP相似的創(chuàng)面修復(fù)功能。他們?cè)谔悄虿〈笫蟊巢拷⑷珜悠つw創(chuàng)面，并隨機(jī)分為對(duì)照組、海藻酸鈉水凝膠組、PRP凝膠組和PRP源性Exos凝膠組，給予相應(yīng)治療，14 d后觀察到PRP源性Exos 治療組的傷口幾乎閉合。PRP源性Exos促進(jìn)人微血管內(nèi)皮細(xì)胞株HMEC-1細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增殖、遷移的能力較PRP更顯著，其主要機(jī)制可能是Exos通過激活細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶（Erk）、Akt信號(hào)通路，增強(qiáng)了PRP誘導(dǎo)的血管生成能力；還能有效地促進(jìn)體外HaCaT細(xì)胞的增殖、遷移，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[46]，其可能的機(jī)制是泛素特異性蛋白酶15通過促進(jìn)真核翻譯起始因子4A1泛素化，從而增強(qiáng)了HaCaT細(xì)胞增殖和遷移的功能特性。 這些研究為PRP對(duì)慢性潰瘍愈合影響的潛在分子機(jī)制提供了有力佐證，并提出PRP源性Exos有望成為治療DFU不受物種限制的Exos生長(zhǎng)因子資源，未來需要更多的臨床前期及臨床研究來探索其療效及最佳治療劑量。

2.4 USCs源性Exos USCs具有與MSCs相似的生物學(xué)特性，如細(xì)胞表面標(biāo)志物表達(dá)譜、自我更新能力、多向分化、促血管生成旁分泌作用和免疫調(diào)節(jié)等。Chen等[47]在3名24～28 歲的健康捐贈(zèng)者尿液樣本中分離出USCs源性Exos，局部皮下注射于糖尿病小鼠背部的兩個(gè)皮膚創(chuàng)面，發(fā)現(xiàn)USCs源性Exos能有效增強(qiáng)角質(zhì)形成細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞等創(chuàng)面愈合相關(guān)細(xì)胞的增殖和遷移，對(duì)血管生成也有一定的促進(jìn)作用。其功能分析發(fā)現(xiàn)，USCs源性Exos主要通過DMBT1蛋白誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞的血管生成反應(yīng)，并促進(jìn)血管生成和傷口愈合。USCs源性Exos能通過無創(chuàng)方式大量獲取，為DFU治療提供了又一新方向。

2.5 巨噬細(xì)胞衍生的Exos 有報(bào)道，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，巨噬細(xì)胞來源的Exos可減輕小鼠炎癥性疼痛模型中的熱痛覺過敏，在調(diào)節(jié)炎癥中發(fā)揮積極作用；此外，它們具有的免疫保護(hù)作用也受到關(guān)注[48]。Li等[49]證實(shí)了巨噬細(xì)胞衍生Exos通過抑制促炎酶和細(xì)胞因子的分泌發(fā)揮抗炎作用，并通過誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞增殖和遷移來促進(jìn)糖尿病傷口的血管生成和再上皮化，從而實(shí)現(xiàn)加速傷口愈合的效果。巨噬細(xì)胞來源Exos具有強(qiáng)大的抗炎潛力，有望成為創(chuàng)面修復(fù)尤其是慢性感染性創(chuàng)面修復(fù)的有效治療方法，但機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。

2.6 唾液源性Exos 唾液中含有大量蛋白質(zhì)和生長(zhǎng)因子，可以加速傷口愈合，但其機(jī)制仍不清楚。Mi等[50]證實(shí)，唾液源性Exos在體外實(shí)驗(yàn)中可誘導(dǎo)人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞增殖、遷移和血管生成，而在體內(nèi)實(shí)驗(yàn)中則表現(xiàn)出強(qiáng)大的促進(jìn)皮膚傷口愈合能力。泛素結(jié)合酶E2O (UBE2O)是唾液Exos的主要mRNA之一，在體內(nèi)、外實(shí)驗(yàn)中，UBE2O的激活均表現(xiàn)出與唾液Exos相似的作用。研究者認(rèn)為其主要機(jī)制為UBE2O通過降低SMAD同源物6 (SMAD6)的水平，激活骨形態(tài)發(fā)生蛋白2 (BMP2)，進(jìn)而誘導(dǎo)血管生成。盡管唾液源性Exos代表了一種通過促進(jìn)血管生成來促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)的新策略，但要實(shí)現(xiàn)臨床應(yīng)用，還需要深入研究。

2.7 EPSCs源性Exos EPSCs是一類具有無限增殖能力、可增殖分化為表皮中各種功能細(xì)胞的細(xì)胞群。Duan等[51]在皮膚缺損大鼠模型中研究了EPSCs源性Exos對(duì)皮膚傷口愈合的治療作用，發(fā)現(xiàn)EPSCs源性Exos顯著提高了大鼠的傷口愈合率，減少了瘢痕形成，并有效促進(jìn)了皮膚附屬器、神經(jīng)和血管的再生水平以及膠原蛋白的自然分布。此外，EPSCs源性Exos中富集了特定的 miRNA，包括miR-16、let-7a、miR-425-5p 和 miR-142-3p，這些特異性RNA通過降低真皮成纖維細(xì)胞中TGF-β1的表達(dá)，抑制肌成纖維細(xì)胞分化，從而減少瘢痕形成。EPSCs源性Exos在創(chuàng)面修復(fù)中能有效增加傷口愈合率、抑制瘢痕形成，未來有望用于DFU等慢性創(chuàng)面治療的無細(xì)胞療法中。

2.8 hAFSCs 源性Exos hAFSCs是胎兒間充質(zhì)祖細(xì)胞，具有獨(dú)特的心臟保護(hù)和促進(jìn)血管生成特征。Balbi等[52]報(bào)道hAFSCs能主動(dòng)釋放具有顯著旁分泌潛力和再生作用的細(xì)胞外囊泡。這些囊泡具有誘導(dǎo)增殖、免疫調(diào)節(jié)和促進(jìn)血管生成的能力，在骨骼肌萎縮模型中也表現(xiàn)出強(qiáng)大的再生潛力。據(jù)報(bào)道，hAFSCs源性 Exos包含let-7-5p、miR-22-3p、miR-27a-3p、miR-21-5p和 miR-23a-3p等miRNA，這些miRNA通過靶向TGF-β受體I型和TGF-β受體II型，抑制TGF-β信號(hào)通路的表達(dá)，從而加速創(chuàng)面愈合速度，并改善了毛囊、神經(jīng)和血管的再生，還在創(chuàng)面愈合過程中促進(jìn)了皮膚細(xì)胞的增殖和膠原蛋白的自然分布[53]。hAFSCs源性 Exos可能代表了一種在創(chuàng)面愈合過程中抑制纖維化瘢痕形成的無細(xì)胞治療工具，有望成為慢性創(chuàng)面的皮膚、神經(jīng)和血管修復(fù)的新型無細(xì)胞療法。

2.9 DFs源性Exos DFs在皮膚再生和修復(fù)方面顯示出巨大的潛力。 Han等[54]發(fā)現(xiàn)，DFs源性Exos可以在體外逆轉(zhuǎn)高糖對(duì)人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的損傷；研究者發(fā)現(xiàn)，在2型糖尿病大鼠模型創(chuàng)面局部皮下注射DFs源性Exos，可顯著促進(jìn)創(chuàng)面的上皮再生、膠原沉積、皮膚細(xì)胞增殖和血管生成，并且有效地抑制炎癥，加速糖尿病皮膚創(chuàng)面愈合；其主要機(jī)制可能是DFs源性Exos激活了Akt/β-catenin通路。DFs源性Exos在創(chuàng)面愈合中發(fā)揮積極作用，尤其是其逆轉(zhuǎn)內(nèi)皮細(xì)胞損傷的特性，頗受研究者的關(guān)注，但其潛在機(jī)制和在DFU臨床應(yīng)用上仍需要更多的研究支持。

2.10 UCBs源性Exos 干細(xì)胞移植是近年創(chuàng)面修復(fù)的研究熱點(diǎn)。人臍帶血具有易獲取、低免疫原性及對(duì)供體無害等特點(diǎn)，是理想的干細(xì)胞來源。UCBs含有豐富的Exos，可穩(wěn)定分離并安全儲(chǔ)存，并具有類似干細(xì)胞的促再生能力。Hu等[55]在體外實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，miR-21-3p 在 UCBs源性Exos 中高度富集，并通過抑制同源性磷酸酶-張力蛋白(PTEN) 和側(cè)枝發(fā)芽因子同源物 1 (SPRY1) ， 促進(jìn)成纖維細(xì)胞的增殖和遷移，增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞的血管生成活性。Kim等[56]使用人成纖維細(xì)胞進(jìn)行劃痕傷口分析時(shí)發(fā)現(xiàn) ，UCBs源性Exos通過促進(jìn)M2巨噬細(xì)胞的血管生成和分化，減輕傷口的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)組織增殖，表現(xiàn)出比成人血漿外泌體 (ABP-Exos) 更好的傷口愈合效果。UCBs源性Exos作為一種非常具有前景的Exos來源，具有減輕炎癥、促進(jìn)血管生成和組織增殖的功能，有望成為創(chuàng)面修復(fù)的臨床新療法，但是其在DFU的應(yīng)用有待更深入的研究。

3 總結(jié)與展望

Exos在急、慢性創(chuàng)面修復(fù)的各個(gè)階段都產(chǎn)生了積極作用，包括調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)、減輕炎癥、促進(jìn)細(xì)胞增殖和血管生成，同時(shí)還能減少傷口愈合過程中的瘢痕形成，另外在肌腱和骨愈合中也有一定促進(jìn)作用。更重要的是Exos不具有免疫原性，也沒有物種差異，信號(hào)可以跨物種傳遞[57]，因此有望從其他物種大量獲取，批量生產(chǎn)并作為無細(xì)胞療法用于臨床。然而，Exos的臨床應(yīng)用仍面臨巨大的挑戰(zhàn)，包括提取方法的簡(jiǎn)化、純度、變異性、最佳的來源及永生化、標(biāo)準(zhǔn)化的生產(chǎn)和分離程序以及最佳劑量和給藥途徑等[58-60]，如何實(shí)現(xiàn)商業(yè)化大批量生產(chǎn)也是亟需解決的問題。目前大部分Exos的臨床前期研究主要針對(duì)一般性皮膚傷口，應(yīng)用在糖尿病和DFU動(dòng)物模型上的研究有限，而且截至目前為止還沒有針對(duì)DFU的Exos治療的臨床試驗(yàn)，更重要的是關(guān)于其治療的不良反應(yīng)鮮有報(bào)道，要克服從實(shí)驗(yàn)室到臨床使用的障礙，需要完善包括臨床前期及臨床試驗(yàn)在內(nèi)的研究來探索Exos的治療作用和機(jī)制，并找到可行的臨床實(shí)踐方案。