“互聯(lián)網(wǎng)+”模式下融合式教學(xué)模式在麻醉實習(xí)中的探討

孫小松，王迪，王怡雯，楊沛霖，曹云飛，劉巖

1.牡丹江醫(yī)學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院，黑龍江牡丹江157011；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院麻醉科，黑龍江牡丹江157011

隨著信息化時代的到來，“互聯(lián)網(wǎng)+”在各行各業(yè)的應(yīng)用愈加廣泛。2015年3月5日上午十二屆全國人大三次會議上，李克強總理在政府工作報告中首次提出“互聯(lián)網(wǎng)+”行動計劃[1]。“互聯(lián)網(wǎng)+”在當(dāng)前信息化社會發(fā)展中起到至關(guān)重要作用，逐漸涉及到各行各業(yè)[2]。在醫(yī)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域“互聯(lián)網(wǎng)+”的應(yīng)用得到了迅速的發(fā)展，推動了教學(xué)方法的創(chuàng)新，進一步提高了教學(xué)質(zhì)量[3]。傳統(tǒng)教學(xué)模式由于局限在教室內(nèi)授課，臨床見習(xí)及實習(xí)較少，在實踐操作方面缺乏嚴(yán)格的指導(dǎo)，導(dǎo)致學(xué)生進入臨床實習(xí)后無法迅速適應(yīng)臨床麻醉工作，使麻醉教學(xué)效能下降[4]。所以，將“互聯(lián)網(wǎng)+”融合式教學(xué)模式應(yīng)用于麻醉實習(xí)教學(xué)過程中，對于優(yōu)化教學(xué)方法，培養(yǎng)麻醉學(xué)生的臨床思維，加強技能操作指導(dǎo)等方面具有重要作用[5]。

1 “互聯(lián)網(wǎng)+”模式下融合式教學(xué)背景

“互聯(lián)網(wǎng)+”大數(shù)據(jù)時代逐漸滲透到了醫(yī)學(xué)院校教學(xué)中，線上教學(xué)成為一種新潮流，對于麻醉學(xué)專業(yè)教學(xué)來說，更是一種新的挑戰(zhàn)[6]。國內(nèi)一些高校，例如皖南醫(yī)學(xué)院、徐州醫(yī)科大學(xué)、內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)等高校已經(jīng)實施“互聯(lián)網(wǎng)+”教學(xué)模式，并且將翻轉(zhuǎn)課堂、PBL教學(xué)等授課方法應(yīng)用于麻醉學(xué)專業(yè)的教學(xué)，均取得了顯著的效果[7-8]。牡丹江醫(yī)學(xué)院目前只有臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)、藥理學(xué)等專業(yè)開展了PBL教學(xué)，但學(xué)時較少，學(xué)生對于線上教學(xué)不夠了解，受到了傳統(tǒng)教學(xué)的束縛。麻醉學(xué)專業(yè)學(xué)生基數(shù)較大，教學(xué)模式較為局限于傳統(tǒng)教學(xué)模式，將傳統(tǒng)教學(xué)模式與線上教學(xué)相結(jié)合，導(dǎo)致學(xué)生接受較差，學(xué)生學(xué)習(xí)成果有所下降，實踐操作能力有待提高[9]。所以，將“互聯(lián)網(wǎng)+”模式下融合式教學(xué)理念應(yīng)用于麻醉學(xué)教學(xué)中，能夠進一步掌握學(xué)習(xí)麻醉學(xué)的方法，對麻醉操作能夠熟悉的掌握，更好地進入醫(yī)院進行麻醉實習(xí)?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”模式下融合式教學(xué)理念的應(yīng)用勢在必行[10]。

2 以牡丹江醫(yī)學(xué)院為例，分析麻醉學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀

以牡丹江醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)專業(yè)教學(xué)為例，其采取以傳統(tǒng)教學(xué)為主，翻轉(zhuǎn)課堂為輔的教學(xué)模式，還存在以下一些問題。

2.1 學(xué)生理論知識不牢固、總結(jié)歸納能力較弱

通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，82.17%同學(xué)對基礎(chǔ)知識存在一種“背時就會，不會就忘”的現(xiàn)象。例如在人體解剖學(xué)這門課程中，大部分學(xué)習(xí)時間局限在教室內(nèi)，實驗課主要以視頻教學(xué)為主。此外，由于近些年來解剖學(xué)館尸體來源不斷減少，實驗課學(xué)生動手能力機會減少，不能對人體結(jié)構(gòu)有更深一步的認識。同時在問卷中考察了學(xué)生關(guān)于麻醉藥品、術(shù)中監(jiān)測等基礎(chǔ)知識的掌握程度，發(fā)現(xiàn)86.63%的學(xué)生對這些基礎(chǔ)知識只是大致了解，并沒有牢固掌握。由此看出，傳統(tǒng)教學(xué)方式存在一定的缺陷，還需要進一步加強[11]。

此外，在傳統(tǒng)教學(xué)模式中，老師只注重對教學(xué)重難點的講解，而忽略了對學(xué)生總結(jié)歸納能力的培養(yǎng)，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)的知識不能“由點成線、由線成網(wǎng)”，對于交叉學(xué)科相類比的知識點不能放在一起學(xué)習(xí)，學(xué)生難以構(gòu)建思維導(dǎo)圖及建立知識樹，出現(xiàn)知識點學(xué)習(xí)脫節(jié)，前后聯(lián)系不上的現(xiàn)象，造成學(xué)生難以形成全面的臨床思維，對臨床實習(xí)工作存在不利影響。

2.2 設(shè)備設(shè)施老舊、教學(xué)方式單一

在傳統(tǒng)教學(xué)中，由于反復(fù)使用造成實驗器材老化破損。如胸腔穿刺模擬人，不能很好地叩診到濁音區(qū)，也不能在濁音區(qū)穿刺抽出液體，給學(xué)生的操作帶來一定的誤導(dǎo)。而且模擬人不能像真人一樣，沒有特異性，如氣管插管模擬操作時，每一個模擬人都是仰臥位，頭后仰，口腔、咽喉和氣管處于同一縱軸方向，沒有讓學(xué)生意識到氣管插管擺體位的重要性，導(dǎo)致學(xué)生缺乏對氣管插管評估的意識，這些在臨床上都是造成插管中未能預(yù)料困難氣道的因素。

其教學(xué)主要采用傳統(tǒng)教學(xué)方式，由于教室數(shù)量及教師師資隊伍的限制，班級學(xué)生人數(shù)過多，課堂管理制度不夠完善。在這種情況下，導(dǎo)致學(xué)生對課程沒有持久的新鮮感，教師的授課沒有動力，造成學(xué)生綜合成績下降。此外，為適應(yīng)“互聯(lián)網(wǎng)+”潮流，學(xué)校逐步采用網(wǎng)上授課方式，更是加大了師生之間的距離，暴露傳統(tǒng)的教學(xué)模式弊端[12]。

2.3 臨床實習(xí)時間過短

在開設(shè)實驗課后，學(xué)校將通過實驗課的方式將理論課學(xué)習(xí)的知識再次進行加深理解。在問卷中考察了學(xué)生對心肺復(fù)蘇（CPR）、動脈穿刺等技術(shù)的掌握程度，發(fā)現(xiàn)90.11%的學(xué)生對整個操作只能把握部分要點，對整體流程還不夠熟悉。然而，在對大五學(xué)生的調(diào)查問卷中發(fā)現(xiàn)，93.78%的大五學(xué)生對這些操作掌握較好。由此可以看出，僅通過實驗課學(xué)習(xí)的大四年級的學(xué)生實踐經(jīng)驗不足，需要通過其他的學(xué)習(xí)方式來加強。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，74.98%的大一大二學(xué)生從未在假期到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院實習(xí)過，86.93%的大一大二學(xué)生未在麻醉科實習(xí)過，而12.47%的大三大四的學(xué)生只實習(xí)過2周，49.27%的大三大四學(xué)生從未在麻醉科實習(xí)過。學(xué)生不能夠主動接觸臨床，導(dǎo)致理論與實踐脫軌，這是導(dǎo)致學(xué)生在臨床實習(xí)過程中經(jīng)驗不足的原因之一。

3 針對目前的教學(xué)現(xiàn)狀，提出改進方案

隨著我國進入發(fā)展的快車道，各種科學(xué)技術(shù)如雨后春筍般萌出，人們的日常生活和學(xué)習(xí)已經(jīng)離不開科學(xué)技術(shù)，“互聯(lián)網(wǎng)+”大數(shù)據(jù)時代的快速發(fā)展，線上課堂逐步彌補了傳統(tǒng)教學(xué)的弊端，打破了傳統(tǒng)課堂的限制，學(xué)生可以隨時隨地學(xué)習(xí)，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，積極接受新鮮事物，為以后的學(xué)習(xí)工作奠定良好的基礎(chǔ)[9]。牡丹江醫(yī)學(xué)院針對教學(xué)方法不斷改革，經(jīng)過不斷的探索，逐步建立了系統(tǒng)的教學(xué)方案，改進了現(xiàn)有教學(xué)模式。

3.1 利用“互聯(lián)網(wǎng)+”資源加強基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)

麻醉學(xué)專業(yè)是對專業(yè)基礎(chǔ)知識、實踐操作技能要求均較高的一門學(xué)科，只有扎實的理論基礎(chǔ)才能夠指導(dǎo)臨床實習(xí)和技能操作。例如中心靜脈穿刺置管術(shù)、椎管內(nèi)麻醉、周圍神經(jīng)阻滯等操作均需要扎實的麻醉解剖學(xué)知識。只有基礎(chǔ)知識扎實與實踐操作能力過強才能保證圍術(shù)期的安全，減少麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，降低麻醉意外的發(fā)生率。所以利用“互聯(lián)網(wǎng)+”資源加強基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)勢在必行。部分高校線上教學(xué)資源獲得國家批準(zhǔn)已在相關(guān)學(xué)習(xí)平臺上線，引導(dǎo)學(xué)生在學(xué)習(xí)專業(yè)知識的同時利用互聯(lián)網(wǎng)慕課、線上課程等資源，加強基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)。例如在學(xué)習(xí)病理生理學(xué)課程的同時，學(xué)生利用網(wǎng)絡(luò)資源復(fù)習(xí)生理學(xué)、病理學(xué)等相關(guān)知識，將交叉學(xué)科之間的知識進行系統(tǒng)回顧與對比學(xué)習(xí)。此種方法可以加強學(xué)生對基礎(chǔ)知識的掌握，對專業(yè)知識能夠更深一步理解。

3.2 早臨床、早科研、早實踐

牡丹江醫(yī)學(xué)院在麻醉學(xué)專業(yè)的4年理論學(xué)習(xí)中，發(fā)現(xiàn)學(xué)生對理論知識的掌握很片面，進入臨床實習(xí)后，大部分學(xué)生把主要精力投入到技能操作上，并且操作流程不夠規(guī)范，忽視了實踐操作與理論知識相結(jié)合的重要性和對臨床思維的培養(yǎng)[5]。為了提高學(xué)生的綜合能力，培養(yǎng)臨床思維及實踐能力，牡丹江醫(yī)學(xué)院在本科教學(xué)階段開展了提前接觸臨床的實踐活動，在大一新生入學(xué)時，開展醫(yī)學(xué)生參觀醫(yī)院的活動。此外，在大一學(xué)年開展醫(yī)學(xué)解剖學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程，使學(xué)生對人體結(jié)構(gòu)與功能有進一步的認識，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的思維能力。在大二學(xué)年集中學(xué)習(xí)基礎(chǔ)理論知識，使醫(yī)學(xué)生對基礎(chǔ)知識進一步加強學(xué)習(xí)，全面了解基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)。在學(xué)生假期期間，學(xué)生可憑借學(xué)校出示的見習(xí)證明到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進行假期見習(xí)，跟隨醫(yī)生熟悉臨床工作，建立基礎(chǔ)的臨床思維。在大三學(xué)年逐漸滲透臨床醫(yī)學(xué)課程，包括病理學(xué)、診斷學(xué)等，這些課程都是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)到臨床醫(yī)學(xué)的過渡，幫助學(xué)生豐富臨床思維。在理論學(xué)習(xí)的同時開始注重實踐教學(xué)，逐漸增加了見習(xí)課及實驗課，培養(yǎng)學(xué)生的基本技能，包括心電檢查、血壓測量、查體等。同時在大三學(xué)年開設(shè)臨床麻醉專業(yè)基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)，包括麻醉藥理學(xué)、麻醉生理學(xué)、麻醉解剖學(xué)等。開展麻醉機能學(xué)動物實驗，使學(xué)生從動物體中練習(xí)相關(guān)操作，加深對藥理特性等知識的理解。在大四學(xué)年，開始學(xué)習(xí)臨床知識及麻醉專業(yè)知識，例如內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、臨床麻醉學(xué)，危重病醫(yī)學(xué)等課程，同時增加實驗課與見習(xí)課的學(xué)時，到臨床科室熟悉患者具體病情、診療過程及治療方案，培養(yǎng)完善的臨床思維，將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合，構(gòu)建知識框架，提高學(xué)生專業(yè)素質(zhì)[13]。開設(shè)麻醉醫(yī)學(xué)專業(yè)崗位技能培訓(xùn)課，使學(xué)生對氣管插管術(shù)、心肺復(fù)蘇術(shù)、椎管內(nèi)麻醉、中心靜脈穿刺置管術(shù)等麻醉技術(shù)進一步掌握并能夠在麻醉醫(yī)生指導(dǎo)下完成相關(guān)操作，注重對學(xué)生麻醉理論知識及麻醉技能的培養(yǎng)，鼓勵學(xué)生利用假期時間進行實習(xí)，在學(xué)習(xí)臨床麻醉理論知識的同時熟悉麻醉工作細則、麻醉流程，鼓勵學(xué)生參與到基礎(chǔ)與臨床科研當(dāng)中，夯實理論基礎(chǔ)，為大五臨床生產(chǎn)實習(xí)做好充足的準(zhǔn)備。

3.3 線上線下聯(lián)合教學(xué)

為促進“互聯(lián)網(wǎng)+”時代在醫(yī)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展，全國高校開啟了線上教學(xué)，各類教學(xué)軟件、APP隨即而來，如雨課堂、超星學(xué)習(xí)通等教學(xué)共享資源為線上教學(xué)提供了很大的幫助，為學(xué)生提供了學(xué)習(xí)平臺和學(xué)習(xí)資源[14]。“互聯(lián)網(wǎng)+”的教學(xué)模式引入傳統(tǒng)課堂彌補了傳統(tǒng)教學(xué)的不足之處，打破了傳統(tǒng)教學(xué)模式受時間和地點的影響?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”的教學(xué)模式首先讓學(xué)生課下提前預(yù)習(xí)相關(guān)專業(yè)知識，根據(jù)具體問題查閱網(wǎng)上資料和相關(guān)文獻結(jié)合教材，在反復(fù)觀看視頻和系統(tǒng)查找資料之后仍未解決的問題，可以在課上向老師提問，只有通過自主學(xué)習(xí)和探索知識后，才能將其融會貫通，真正轉(zhuǎn)變?yōu)樽约旱募寄躘15]。經(jīng)過線上學(xué)習(xí)后，再進行麻醉技能操作練習(xí)，并由帶教老師現(xiàn)場實時指導(dǎo)，糾正學(xué)生的錯誤，對各種麻醉方法進行分類總結(jié)，為學(xué)生建立起完整的知識體系[16]。同時培養(yǎng)了學(xué)生探索及接受新事物的能力，增強了學(xué)習(xí)興趣，讓學(xué)生提前體會到當(dāng)一名麻醉醫(yī)生的責(zé)任感和使命感。學(xué)生通過自主學(xué)習(xí)要遠比填鴨式教學(xué)效率更高，結(jié)合線上教學(xué)，老師也能接受新鮮事物與學(xué)生建立類似朋友的師生關(guān)系，很好地將理論和實踐聯(lián)系在一起，突破傳統(tǒng)教學(xué)只能學(xué)習(xí)單一理論知識的屏障[4]。

3.4 翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合“互聯(lián)網(wǎng)+”教學(xué)模式

翻轉(zhuǎn)課堂（flipped classroom）是指將傳統(tǒng)教學(xué)模式進行顛倒，將課堂內(nèi)外的時間進行重新規(guī)劃調(diào)整，將新知識的學(xué)習(xí)放在課前，課上以小組協(xié)作和教師答疑為主[17]。翻轉(zhuǎn)課堂是一種學(xué)生課前學(xué)習(xí)知識、課堂師生互動討論和知識內(nèi)化的新型教學(xué)模式，也是一種以學(xué)生為中心，教師為輔導(dǎo)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育學(xué)習(xí)方式[18]。首先教師提前布置下一節(jié)課的授課內(nèi)容，將學(xué)生分成不同的小組，老師將相關(guān)資料及搜集資料的方式發(fā)到班級群內(nèi)，組內(nèi)人員分別負責(zé)查閱相關(guān)書籍和文獻，制作PPT[19]。在網(wǎng)絡(luò)課堂上學(xué)生根據(jù)搜集到的相關(guān)材料進行分享學(xué)習(xí)，教師在線上解決學(xué)生自主學(xué)習(xí)過程中存在的問題。課后各學(xué)習(xí)小組將總結(jié)的課堂筆記分享至班級群，學(xué)生和教師在線上建立討論區(qū)進行課后知識探討延伸[4]。因麻醉流程比較系統(tǒng)化，根據(jù)臨床麻醉不同操作步驟建立相應(yīng)的微信群，如術(shù)前訪視群、麻醉誘導(dǎo)群、術(shù)中維持群、術(shù)后蘇醒群、術(shù)后隨訪群等，模擬臨床麻醉過程，教師將具體的麻醉基本操作方案和流程發(fā)入群里，每天根據(jù)不同的手術(shù)排臺情況進行分類學(xué)習(xí)[20]。實習(xí)同學(xué)在老師的帶領(lǐng)下進行教學(xué)查房，在教學(xué)查房后，由學(xué)生帶著具體問題對下一個患者進行訪視，并由帶教老師負責(zé)糾正和補充[21]。在所有麻醉流程都結(jié)束后每個班級以組為單位上交學(xué)習(xí)報告，教師根據(jù)學(xué)生的報告進行點評，解決存在的問題。

3.5 利用“互聯(lián)網(wǎng)+”進行雙語教學(xué)，引導(dǎo)學(xué)生閱讀醫(yī)學(xué)文獻

隨著國際交流日趨發(fā)展的今天，雙語教學(xué)在我國越來越受到重視，是當(dāng)前教學(xué)改革的重點，國內(nèi)多所高校憑借強大的師資隊伍和豐富的教學(xué)資源建設(shè)了雙語教學(xué)示范課程[22]。目前牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)生普遍存在英語寫作能力較低，閱讀能力較差的現(xiàn)象。利用“互聯(lián)網(wǎng)+”進行雙語教學(xué)，在學(xué)習(xí)麻醉專業(yè)知識的同時，還可以提升英語水平，讓學(xué)生更方便地進行英文文獻資料的閱讀和學(xué)習(xí)?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”雙語教學(xué)可以在課前線上預(yù)習(xí)階段、線下課堂學(xué)習(xí)階段、課后線上復(fù)習(xí)階段進行[23]。即在課前線上預(yù)習(xí)階段，教師將教學(xué)資料分享到互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)平臺，學(xué)生通過課前預(yù)習(xí)，找出本節(jié)課學(xué)習(xí)重難點、醫(yī)學(xué)名詞等進行學(xué)習(xí)并提出學(xué)習(xí)中所遇到的困惑。在線下課堂學(xué)習(xí)階段，教師根據(jù)學(xué)生提出的問題，進行中英文的雙語授課，在講授過程中，以英文講授為主，中文補充說明。在最后的課后線上復(fù)習(xí)階段，學(xué)生可以通過互聯(lián)網(wǎng)平臺反復(fù)觀看老師上傳的教學(xué)資料，自行查閱與本次授課內(nèi)容相關(guān)的英文文獻進行學(xué)習(xí)，從而達到對授課內(nèi)容更好地吸收和理解[24]。通過“互聯(lián)網(wǎng)+”進行雙語教學(xué)，突破了傳統(tǒng)教學(xué)的束縛，提高了學(xué)生英語聽說讀寫能力，培養(yǎng)了學(xué)生查閱英文文獻和英文書籍的興趣，為日后的臨床麻醉工作打下夯實的理論基礎(chǔ)。

4 小結(jié)

通過對牡丹江醫(yī)學(xué)院現(xiàn)有教學(xué)模式的研究及存在問題分析，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)教學(xué)模式存在學(xué)生理論知識不牢固、總結(jié)歸納能力較弱，設(shè)備設(shè)施老舊、教學(xué)方式單一，臨床實習(xí)時間過短等問題，導(dǎo)致學(xué)生進入臨床實習(xí)后存在脫軌的現(xiàn)象。根據(jù)現(xiàn)有問題，結(jié)合目前教學(xué)模式，提出“互聯(lián)網(wǎng)+”融合式教學(xué)模式。將“互聯(lián)網(wǎng)+”研討教學(xué)模式融入到課堂進行教學(xué)試驗，借助互聯(lián)網(wǎng)將理論知識與臨床見習(xí)有機結(jié)合，解決學(xué)生現(xiàn)存難題，更好地整合和利用互聯(lián)網(wǎng)資源以更好地開展臨床見習(xí)工作，減少互聯(lián)網(wǎng)資源浪費現(xiàn)象，實現(xiàn)課堂與臨床一體化。開展線上線下聯(lián)合教學(xué)模式，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和探索新知識的能力。實施翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合“互聯(lián)網(wǎng)+”教學(xué)模式，使學(xué)生的被動學(xué)習(xí)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)，培養(yǎng)學(xué)生構(gòu)建知識框架的能力，將知識點形成知識網(wǎng)。利用“互聯(lián)網(wǎng)+”進行雙語教學(xué)，引導(dǎo)學(xué)生閱讀醫(yī)學(xué)文獻，突破了傳統(tǒng)教學(xué)的束縛，提高學(xué)生聽說讀寫能力，通過閱讀醫(yī)學(xué)文獻了解前沿醫(yī)學(xué)知識。充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+”資源以及網(wǎng)絡(luò)的便利條件，探索全新的教學(xué)方案，改進現(xiàn)有教學(xué)模式，進一步提高麻醉教學(xué)效能，培養(yǎng)優(yōu)秀的麻醉實習(xí)醫(yī)生，為今后工作打下基礎(chǔ)，為國家輸送高質(zhì)量優(yōu)秀的麻醉人才。