循證醫(yī)學(xué)結(jié)合基于問(wèn)題的教學(xué)法在肺癌臨床教學(xué)中的應(yīng)用

趙毅輝

湖南省婁底市中心醫(yī)院，湖南婁底417000

肺癌是世界范圍內(nèi)病死率、發(fā)病率均居首位的惡性 腫瘤性疾病，嚴(yán)重威脅患者身心健康。而癌癥的診療是最早進(jìn)入精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代的領(lǐng)域之一[1-2]。伴隨肺癌治療手段層出不窮，治療模式日新月異，現(xiàn)階段免疫治療、手術(shù)治療、靶向治療、放化療等綜合治療使得肺癌患者生存期延長(zhǎng)，但在短期內(nèi)給患者采取何種最適宜的綜合治療模式，是臨床醫(yī)師需終身學(xué)習(xí)的技能。需要醫(yī)生不斷訓(xùn)練臨床科研思路、培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)檢索文獻(xiàn)能力及臨床思維能力等。傳統(tǒng)教學(xué)主要以教師講授為主，通過(guò)系統(tǒng)闡述知識(shí)為學(xué)生進(jìn)行教學(xué)，是臨床常用的教學(xué)方法之一。基于問(wèn)題的教學(xué)法有助于發(fā)揮學(xué)生團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力以及主觀能動(dòng)性，在教師參與下圍繞病歷或某一專題開(kāi)展討論式教學(xué)；而循證醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)師遵循最佳研究證據(jù)，為患者做出醫(yī)療決策[3-4]。為進(jìn)一步提升學(xué)生問(wèn)題解決能力，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)理念，該研究選取腫瘤中心2019年10月—2020年10月68名學(xué)生進(jìn)行分析，旨在探討在肺癌臨床教學(xué)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)結(jié)合基于問(wèn)題的教學(xué)法的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

該研究分析對(duì)象為腫瘤中心的學(xué)生68名，根據(jù)入科時(shí)間不同分為兩組，34名被納入?yún)⒖冀M，另34名被納入實(shí)踐組。參考組中13名女性學(xué)生，21名男性學(xué)生；年齡最高24周歲，最低19周歲，平均（21.46±1.66）周歲。實(shí)踐組中12名女性學(xué)生，22名男性學(xué)生；年齡最高23周歲，最低18周歲，平均（21.52±1.48）周歲。兩組學(xué)生基礎(chǔ)資料（性別、年齡）經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

將傳統(tǒng)教學(xué)法作為參考組干預(yù)措施：以教材內(nèi)容為主線，以教師授課為主導(dǎo)，通過(guò)PPT、集中授課等形式為學(xué)生講解肺癌的主要癥狀表現(xiàn)、流行病學(xué)、診斷方法、治療措施等，學(xué)生通過(guò)記筆記的方式進(jìn)行記憶，重點(diǎn)講解肺癌的診斷檢驗(yàn)新方法等，學(xué)習(xí)期滿后進(jìn)行相應(yīng)理論技能的考核。

實(shí)踐組在參考組基礎(chǔ)上開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)結(jié)合基于問(wèn)題的教學(xué)法：①提問(wèn)階段：由老師課前指導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)臨床實(shí)踐指南（NCCN），教師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容確定并選取臨床典型肺癌病例，通過(guò)引導(dǎo)方式開(kāi)展課程，提出相關(guān)問(wèn)題如“患者可能的診斷是什么？”“肺癌如何進(jìn)一步檢查以明確診斷肺癌患者的病史特點(diǎn)是什么？”等；為學(xué)生首先詳細(xì)講解肺癌的臨床表現(xiàn)、病理分型、流行病學(xué)特征、臨床轉(zhuǎn)歸、治療原則、診斷方法等等，在臨床診斷過(guò)程中再次提出問(wèn)題，主要包括“非小細(xì)胞肺癌的基因檢測(cè)涉及哪些基因？”“什么叫作基因檢測(cè)？”“肺癌有關(guān)血液腫瘤標(biāo)志物都包括什么？”。②循證階段：根據(jù)循證醫(yī)學(xué)要求為學(xué)生進(jìn)行隨機(jī)分組，由教師引導(dǎo)完成個(gè)體化學(xué)習(xí)；發(fā)放肺癌典型病例，要求學(xué)生根據(jù)所提出的問(wèn)題有目的、有計(jì)劃地進(jìn)行檢索，保證學(xué)生能夠熟練理解各項(xiàng)問(wèn)題。引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行患者體征、病史、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等評(píng)估分析掌握患者診療方法。通過(guò)圖書(shū)館、萬(wàn)方、知網(wǎng)等數(shù)據(jù)平臺(tái)檢索證據(jù)資料。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)原則評(píng)價(jià)文獻(xiàn)，通過(guò)小組形式評(píng)估文獻(xiàn)信息的真實(shí)性與相關(guān)價(jià)值，對(duì)所提出的問(wèn)題提出具體的解決方案與結(jié)論。③延伸學(xué)習(xí)：在延伸學(xué)習(xí)階段為學(xué)生講解肺癌靶向治療藥物的臨床實(shí)驗(yàn)及患者預(yù)后，提出問(wèn)題如“EGFR-酪氨酸激酶抑制劑的臨床應(yīng)用價(jià)值，治療方案臨床療效的發(fā)揮機(jī)制是什么？”“K-ras基因突變、ALK突變、EGFR突變對(duì)肺癌腫瘤行為的影響是什么？”等，由學(xué)生根據(jù)病例特點(diǎn)所提出的問(wèn)題進(jìn)行文獻(xiàn)資料的檢索與總結(jié)性發(fā)言，保證每組闡述時(shí)間約15 min，由小組長(zhǎng)對(duì)各學(xué)生發(fā)言內(nèi)容進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)文獻(xiàn)信息的真實(shí)性與臨床價(jià)值進(jìn)行評(píng)價(jià)，其他小組學(xué)生可補(bǔ)充總結(jié)學(xué)生的發(fā)言，問(wèn)題討論完畢后，研究肺癌內(nèi)容、歸納相關(guān)診療要點(diǎn)。④總結(jié)評(píng)價(jià)：在完成問(wèn)題討論與循證學(xué)習(xí)后，由教師對(duì)學(xué)生所存在的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)性點(diǎn)評(píng)，及時(shí)對(duì)不足之處進(jìn)行講解與答疑，提出臨床解決方案相關(guān)資料，幫助學(xué)生掌握重點(diǎn)教學(xué)內(nèi)容并重點(diǎn)講解循證研究證據(jù)、正確檢索策略等。要求學(xué)生完成相關(guān)病例報(bào)告，針對(duì)動(dòng)手機(jī)會(huì)較少或診治難度較大的病例，可設(shè)置情景模擬等；指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行模擬演練，充分提高學(xué)生循證思維與創(chuàng)新能力；由教師根據(jù)學(xué)生掌握情況進(jìn)行總結(jié)、指正、強(qiáng)化與總結(jié)，促進(jìn)學(xué)生緊密將理論知識(shí)和實(shí)踐操作相結(jié)合，最后由教師總結(jié)性提出循證資料方案。

1.3 觀察指標(biāo)

比對(duì)分析兩組考核成績(jī)、學(xué)習(xí)積極性、教學(xué)效果、教學(xué)評(píng)價(jià)。

①考核成績(jī)包括理論筆試、病史采集、病歷書(shū)寫、體格檢查、制訂診療方案，各項(xiàng)分值范圍均為1～100分，分值越高表明學(xué)生考核成績(jī)?cè)胶谩?/p>

②學(xué)習(xí)積極性由自制積極性問(wèn)卷[5]評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括人際關(guān)系、個(gè)人條件、專業(yè)思想、工作憂慮，采取百分制評(píng)分，得分＞85分表明非常積極；得分60～85分表示比較積極；＜60分表示不積極，積極性通過(guò)非常積極和比較積極進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

③通過(guò)教學(xué)老師評(píng)價(jià)教學(xué)效果，了解學(xué)生醫(yī)患溝通能力、表達(dá)能力、自主學(xué)習(xí)能力、知識(shí)理解與記憶、臨床思維能力等，各項(xiàng)滿分均為100分，分值越高表明患者能力越強(qiáng)。

④對(duì)教學(xué)模式的評(píng)價(jià)通過(guò)為學(xué)生發(fā)放自制問(wèn)卷[6]進(jìn)行調(diào)查，評(píng)價(jià)其對(duì)教學(xué)模式的認(rèn)可情況，內(nèi)容主要包括提高學(xué)習(xí)興趣、知識(shí)掌握更加牢固、利于加深記憶點(diǎn)、提高思維能力和處理問(wèn)題能力。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生考核成績(jī)比較

實(shí)踐組學(xué)生理論筆試、病史采集、病歷書(shū)寫、體格檢查、制訂診療方案評(píng)分均高于參考組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)生考核成績(jī)比較[（±s），分]

表1 兩組學(xué)生考核成績(jī)比較[（±s），分]

組別理論筆試病史采集病歷書(shū)寫體格檢查 制訂診療方案實(shí)踐組（n=34）參考組（n=34）t值P值93.45±2.76 85.47±3.52 10.402＜0.001 92.31±4.46 84.26±3.89 7.931＜0.001 90.26±5.25 82.56±4.18 6.690＜0.001 95.26±2.14 88.67±5.26 6.766＜0.001 93.57±4.18 84.36±4.57 8.671＜0.001

2.2 兩組學(xué)生學(xué)習(xí)積極性比較

參考組學(xué)生學(xué)習(xí)積極性明顯低于實(shí)踐組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組學(xué)生學(xué)習(xí)積極性比較[n（%）]

2.3 兩組學(xué)生教學(xué)效果比較

教學(xué)后，實(shí)踐組學(xué)生醫(yī)患溝通能力、表達(dá)能力、自主學(xué)習(xí)能力、知識(shí)理解與記憶、臨床思維能力均高于參考組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組學(xué)生教學(xué)效果比較[（±s），分]

表3 兩組學(xué)生教學(xué)效果比較[（±s），分]

組別醫(yī)患溝通能力表達(dá)能力自主學(xué)習(xí)能力知識(shí)理解與記憶 臨床思維能力實(shí)踐組（n=34）參考組（n=34）t值P值91.32±2.62 86.21±3.24 7.150＜0.001 92.97±3.12 87.54±4.36 5.905＜0.001 93.34±2.57 88.28±4.17 6.023＜0.001 90.24±2.71 87.12±4.45 3.491＜0.001 92.23±3.33 86.25±3.53 7.185＜0.001

2.4 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)模式的評(píng)價(jià)比較

實(shí)踐組認(rèn)為其教學(xué)模式能提高學(xué)習(xí)興趣、知識(shí)掌握更加牢固、利于加深記憶點(diǎn)、提高思維能力和處理問(wèn)題能力的學(xué)生人數(shù)均高于參考組，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)模式的評(píng)價(jià)比較[n（%）]

3 討論

3.1 循證醫(yī)學(xué)結(jié)合基于問(wèn)題的教學(xué)法能夠提高學(xué)生成績(jī)

該次研究結(jié)果表明，實(shí)踐組學(xué)生理論筆試、病史采集、病歷書(shū)寫、體格檢查、制訂診療方案評(píng)分均高于參考組（P＜0.05）?，F(xiàn)階段，腫瘤診斷從傳統(tǒng)蛋白水平檢測(cè)、切片組化染色、組織活檢等，逐步發(fā)展成為外顯子測(cè)序、代謝組學(xué)、致病基因芯片篩查及基因突變檢測(cè)等多種分子生物學(xué)新型技術(shù)，腫瘤的臨床檢驗(yàn)課程教學(xué)面臨著新技術(shù)發(fā)展的挑戰(zhàn)[7-8]。開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)更加注重培養(yǎng)學(xué)生循證思維能力，同時(shí)配合基于問(wèn)題的教學(xué)法，以小組形式提出問(wèn)題、討論問(wèn)題，通過(guò)自主性、探索性、開(kāi)放性的方式，提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，培養(yǎng)規(guī)范化診療理念，提高知識(shí)更新意識(shí)，完善學(xué)生知識(shí)體系[9-11]。

3.2 循證醫(yī)學(xué)結(jié)合基于問(wèn)題的教學(xué)法能夠提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性

參考組學(xué)生學(xué)習(xí)積極性明顯低于實(shí)踐組（P＜0.05）。傳統(tǒng)教學(xué)方法往往將教師作為教學(xué)主體，教師根據(jù)教學(xué)大綱著重為學(xué)生講解基礎(chǔ)知識(shí)，學(xué)生理論知識(shí)的掌握度相對(duì)較為扎實(shí)，而臨床技能等操作掌握度相對(duì)不高。開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)結(jié)合基于問(wèn)題的教學(xué)法，能夠?qū)W(xué)生被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)，有效提高學(xué)生知識(shí)理解度及學(xué)習(xí)積極性，有效鍛煉學(xué)生臨床思維能力及文獻(xiàn)查閱能力，相比傳統(tǒng)教學(xué)能夠有效提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)積極性[12-14]。

3.3 循證醫(yī)學(xué)結(jié)合基于問(wèn)題的教學(xué)法能夠提高教學(xué)效果

教學(xué)后，實(shí)踐組學(xué)生醫(yī)患溝通能力、表達(dá)能力、自主學(xué)習(xí)能力、知識(shí)理解與記憶、臨床思維能力均高于參考組（P＜0.05）。伴隨精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代的到來(lái)，肺瘤的診療方式發(fā)生了巨大改變，對(duì)于醫(yī)學(xué)教育也提出了新的要求。由于肺癌診療形式更迭迅速，現(xiàn)階段臨床教學(xué)知識(shí)明顯落后，如何采取有效措施教會(huì)學(xué)生掌握最新科研成果，并作出最佳的個(gè)體化診療，是臨床教學(xué)過(guò)程中亟待解決的問(wèn)題[15-16]。傳統(tǒng)教學(xué)中教師的水平會(huì)對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)效果產(chǎn)生較大影響，且這些知識(shí)經(jīng)驗(yàn)往往不完全正確，因此傳統(tǒng)教學(xué)無(wú)法滿足臨床教學(xué)需求。而開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)結(jié)合基于問(wèn)題的教學(xué)法，可有效培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力及臨床科研思路，提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)檢索文獻(xiàn)的能力，有效建立醫(yī)生的同理心，促進(jìn)其順暢的醫(yī)患溝通，教學(xué)效果更加顯著[17-18]。

3.4 循證醫(yī)學(xué)結(jié)合基于問(wèn)題的教學(xué)法能夠提高教學(xué)質(zhì)量

該次研究結(jié)果表明，實(shí)踐組認(rèn)為提高學(xué)習(xí)興趣、知識(shí)掌握更加牢固、利于加深記憶點(diǎn)、提高思維能力和處理問(wèn)題能力的學(xué)生人數(shù)均高于參考組（P＜0.05）。開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)結(jié)合基于問(wèn)題的教學(xué)法要求教師具備高超的技能、豐富的知識(shí)及先進(jìn)的教學(xué)方法，能夠組織引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行討論，啟發(fā)學(xué)生問(wèn)題分析能力與臨床思維，提升學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。通過(guò)循證醫(yī)學(xué)提高學(xué)生參與度及理解能力。此外，循證醫(yī)學(xué)結(jié)合基于問(wèn)題的教學(xué)法不受課時(shí)限制，學(xué)生可通過(guò)教學(xué)以外的時(shí)間從不同途徑進(jìn)一步自主學(xué)習(xí)，時(shí)間掌控較為靈活，能夠及時(shí)解決教師提出的實(shí)際問(wèn)題，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及檢索文獻(xiàn)的能力，為以后的臨床和科研打好堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)[19-20]。

綜上所述，在肺癌臨床教學(xué)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)結(jié)合基于問(wèn)題的教學(xué)法能夠取得較為理想的教學(xué)效果，有效提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，提升醫(yī)患溝通能力、表達(dá)能力、自主學(xué)習(xí)能力、知識(shí)理解與記憶、臨床思維能力，具有重要的臨床指導(dǎo)意義。