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    抗VEGF藥物玻璃體腔注射治療繼發(fā)性黃斑水腫的療效分析

    2021-04-03 19:29:49陳艷冷瀛
    當代醫(yī)學(xué) 2021年8期
    關(guān)鍵詞:康柏西光凝體腔

    陳艷,冷瀛

    (北華大學(xué)附屬醫(yī)院眼科二組,吉林 吉林 132000)

    近年來,一些疾病如糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)、視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinalvein occlusion,RVO)、放射性視網(wǎng)膜病變、葡萄膜炎、腫瘤等均可引起繼發(fā)性黃斑水腫[1]。其中以DR和RVO最常見,兩者均可繼發(fā)黃斑水腫,且黃斑水腫是引起視力下降的原因之一。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展,治療黃斑水腫的方法也不斷增加,主要有視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)、蛋白激酶C抑制劑、糖皮質(zhì)激素、羥苯磺酸鈣、抗VEGF藥物等,其中以抗VEGF藥物—康柏西普應(yīng)用較多,且療效顯著,但對于玻璃體腔注射康柏西普對治療RVO和DR繼發(fā)的ME的療效較少。本研究選取2017年1月至2019年7月本院收治的155例患者(160只患眼)進行玻璃體腔注射康柏西普治療RVO 與DR 繼發(fā)的ME 的療效比較,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 選取2017年1月至2019年7月在本院診斷為RVO 繼發(fā)黃斑水腫并采用康柏西普眼用注射液注射治療的患者 90 例(90 只患眼),作為 RVO 組。其中 CRVO 55 只眼(缺血性13只眼,非缺血性42只眼),BRVO 35只眼(缺血型10只眼,非缺血型25只眼);男30例(30只患眼),女60例(60只患眼),年齡40~70歲,平均(55±5)歲。糖尿病性黃斑水腫患者65例(70只患眼)作為DR組。其中NPDR 17只眼,PDR 53只眼;男30例(35只患眼),女27例(35只患眼);年齡36~78歲,平均(57±6)歲。所有患者術(shù)前均經(jīng)過專業(yè)檢查確定其為RVO和DR的診斷,并利用光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)確定其黃斑水腫的診斷,并結(jié)合FFA 將RVO 分為缺血型和非缺血型兩類,將DR 分為NPDR 和PDR。

    1.2 方法 兩組患者在注藥前3 d左氧氟沙星滴眼,每天4次點術(shù)眼,注藥在標準手術(shù)室進行,術(shù)眼用0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液進行表面麻醉,之后于眼顳下方角鞏膜緣后3.5 mm處進針,注入康柏西普眼用注射液0.5 mL。對于CRVO患者,若周邊視網(wǎng)膜存在無灌注區(qū),則行周邊視網(wǎng)膜光凝,對于缺血型CRVO患者,應(yīng)立即行全視網(wǎng)膜光凝,對于BRVO患者視網(wǎng)膜存在大面積無灌注區(qū)或新生血管時,應(yīng)行阻塞區(qū)視網(wǎng)膜光凝。對于重度NPDR 和PDR 的患者,采取全視網(wǎng)膜光凝治療。術(shù)后進行隨訪,隨訪內(nèi)容同術(shù)前。將術(shù)后視力和OCT所見形態(tài)作為評估療效的兩個指標。視力提高≥2 行或OCT 形態(tài)恢復(fù)正常或形態(tài)有明顯改善為有效,眼壓>21 mmHg 或較對側(cè)眼升高5 mmHg為升高。有以下癥狀或體征時給予重復(fù)注藥:①OCT 顯示 CRT 較之前最低 CRT 增加>50;②BCVA 較之前最好值降低,伴OCT顯示CRT較之前最好BCVA時增加;③OCT顯示黃斑區(qū)有新的或復(fù)發(fā)性黃斑水腫。符合以上標準中任意一條,可進行重復(fù)給藥。隨訪3~12個月。

    1.3 觀察指標 比較兩組視力改善、黃斑水腫改善情況及并發(fā)癥情況。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析,計數(shù)資料用[n(%)]表示,比較采用χ2檢驗,以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組視力改善情況比較 RVO 組術(shù)前平均視力(0.20±0.14),術(shù)后平均視力(0.40±0.28),視力提高47只眼(52.5%,47/90),視力不變39只眼(43.1%,39/90),視力下降4 只眼(4.4%,4/90)。DR 組術(shù)前平均視力(0.20±0.18),術(shù)后視力(0.33±0.31),視力提高24 只眼(34.0%,24/70),視力不變43 只眼(62%,43/70),視力下降者3(4.2%,3/70)。兩組視力提高占比比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.132,P<0.05)。

    2.2 兩組黃斑水腫改善情況比較 RVO 組術(shù)前OCT 所測量平均中央黃斑厚度(585±200)μm,術(shù)后OCT 所測量平均中央黃斑厚度(295±180)μm,OCT 形態(tài)恢復(fù)正常 50 只眼(55.0%,50/90),改善26只眼(29.4%,26/90),無改善14只眼(15.6%,14/90)。DR組術(shù)前OCT所測量平均中央黃斑厚度為(450±150)μm,術(shù)后OCT 所測量平均中央黃斑厚度(340±155)μm,OCT 形態(tài)恢復(fù)正常23 只眼(33.0%,23/70),改善21只眼(30.0%,21/70),無改善26 只眼(37.0%,26/70)。兩組OCT 形態(tài)恢復(fù)正常及改善占比比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.177,P<0.05)。

    2.3 兩組并發(fā)癥情況比較 RVO 組10 只眼注射>2 次,DR組22 只眼注射>3 次。并發(fā)癥:RVO 組3 只眼出現(xiàn)術(shù)后一過性眼壓升高,1只眼出現(xiàn)白內(nèi)障,DR組3只眼出現(xiàn)術(shù)后一過性眼壓升高。

    3 討論

    3.1 概述 黃斑水腫不是獨立疾病,而是各種疾病的并發(fā)癥如視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變及全身免疫性疾病均可導(dǎo)致血-視網(wǎng)膜屏障破壞,進一步導(dǎo)致黃斑水腫,最終引起中心視力下降,其中最易繼發(fā)黃斑水腫的疾病以RVO和DR最為常見。研究表明,視網(wǎng)膜靜脈阻塞的發(fā)病機制多數(shù)認為是由于動脈血供不足,靜脈管壁受損及異常的血流動力學(xué)所致[2],在BRVO中,還存在動靜脈交叉處動脈管壁增厚、壓迫靜脈的情況。一些高危因素如高血壓、動脈粥樣硬化性血管病變等與RVO的發(fā)生相關(guān),近年來,隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展,人們的生活水平逐漸提高,導(dǎo)致三高(高油、高鹽、高糖)人群數(shù)量增加,以致出現(xiàn)大量的糖尿病、高血壓患者;同時,由于我國進入老齡化社會,多數(shù)合并動脈粥樣硬化性血管病變、高血黏度的患者均可引起大量視網(wǎng)膜靜脈阻塞和糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生,進而引起黃斑水腫。

    3.2 視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的治療 視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的臨床治療方法包括玻璃體腔內(nèi)注射組織纖維蛋白溶酶原激活劑、玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德米免疫調(diào)節(jié)藥貝代他抗等。近年來,有研究認為此病與患者血液異常有關(guān),故可使用玻璃體腔內(nèi)注射tPAs(tissue plasminogen activator)達到減輕黃斑水腫,提高視力,但其他不良反應(yīng)尚未明確[3-4]。

    3.2.1 曲安奈德(TA) 曲安奈德一方面可通過抑制花生四烯酸來減輕炎癥介質(zhì)的發(fā)生,從而減輕對血-視網(wǎng)膜屏障的破壞。另一方面,因TA 的重量原因會導(dǎo)致玻璃體的后脫離進而改善黃斑水腫并降低增殖的風險,需要注意的是TA 治療具有黃斑水腫易復(fù)發(fā)、注射次數(shù)多、眼壓升高、視網(wǎng)膜后脫離、假性前房積膿等[5]不良反應(yīng),所以目前臨床應(yīng)用較少。

    3.2.2 乙酰唑胺 乙酰唑胺通過抑制碳酸酐酶進而改變了離子的運輸方向最終使視網(wǎng)膜下的液體經(jīng)色素上皮層進入脈絡(luò)膜。碳酸酐酶抑制劑通過增強色素上皮層對液體的吸收以及誘導(dǎo)視網(wǎng)膜下間隙的酸化反應(yīng)這兩種途徑減輕黃斑水腫。

    3.2.3 貝伐他抗 貝伐他抗有顯著的消水腫作用,臨床上對黃斑水腫和視力均有有明顯效果。但單純應(yīng)用貝伐他抗療效有限,藥效持續(xù)時間不肯定,故不常用。

    3.2.4 手術(shù)治療 手術(shù)治療以視神經(jīng)放射狀切開術(shù)為主要的治療方式,但大多數(shù)患者會出現(xiàn)與手術(shù)相關(guān)的顳側(cè)視野缺損[6],故手術(shù)治療不常用。激光治療RVO 所致黃斑水腫是過對黃斑區(qū)滲漏的微血管瘤及毛細血管光凝,可使血管自動收縮以終止?jié)B漏,促使水腫消退,從而改善視網(wǎng)膜的內(nèi)屏障[7]。激光治療黃斑水腫療效肯定且早期治療效果更佳[8];同時,發(fā)現(xiàn)在視力明顯下降后早期行激光光凝,視力恢復(fù)也較快[9]。在選擇激光治療時,應(yīng)用568 nm的氪黃激光進行光凝治療,因為氪黃激光不僅不損傷晶狀體而且使用能量較小,且與文獻報道結(jié)果一致[10]。而綠光、紅光均因各種缺點而應(yīng)用很少。綠光易損傷晶體,并易產(chǎn)生散射,降低了光凝的準確性[11]。而紅光不易被血紅蛋白吸收,故不能光凝黃斑區(qū)有滲漏的微血管瘤[12],因此,黃光較綠光、紅光更利于黃斑水腫的治療,因此在本院治療的RVO 和DR 患者均按需給予激光治療。

    3.2.5 抗VEGF 藥物治療 目前抗VEGF 藥物已經(jīng)成為臨床上用于治療ME 的首選藥物之一,其中康柏西普是我國自己發(fā)明的重組融合蛋白,重要區(qū)域由人VEGF 受體中的免疫球蛋白樣區(qū)域2和VEGFR2中的免疫球蛋白的樣區(qū)域34和人免疫球蛋白FC片段融合而成,可抑制VEGF-A所有亞型VEGF-B和胎盤生長因子,具有很多優(yōu)點,故推薦臨床大量應(yīng)用并且聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝是效果更好。因黃斑區(qū)嚴重水腫時不易實施激光,需等待ME消退,但長期黃斑水腫會引起視細胞凋亡,視細胞纖維化而導(dǎo)致永久性視力喪失[13],而給于康柏西普玻璃體腔注射后視網(wǎng)膜水腫明顯消退,為視網(wǎng)膜激光治療提供最佳時機,故越早行玻璃體腔注射康柏西普藥物,也就能更早地消退ME,保護視網(wǎng)膜神經(jīng)細胞,使患者視力快速恢復(fù),且安全有效,并發(fā)癥少。

    3.3 糖尿病視網(wǎng)膜病變繼發(fā)的黃斑水腫的治療 糖尿病視網(wǎng)膜病變繼發(fā)的黃斑水腫的治療方法有藥物治療、手術(shù)治療、激光治療及玻璃體腔抗VEGF 藥物治療。藥物治療以曲安奈德、地塞米松為主,治療機制與RVO同理,因其并發(fā)癥多目前應(yīng)用較少[14]。手術(shù)治療有玻璃體切除術(shù)等。激光治療是較為傳統(tǒng)的療法,但其作用仍有臨床意義,原理是激光凝固視網(wǎng)膜,將缺氧區(qū)轉(zhuǎn)化成瘢痕區(qū)從而減少視網(wǎng)膜對氧的需求,從而使新生血管消退,水腫消退。具體機制為:激光光凝損壞病變區(qū),光凝使視網(wǎng)膜外屏障損毀,血液中的物質(zhì)可以直接由脈絡(luò)膜與視網(wǎng)膜內(nèi)層聯(lián)系,大大提高了視網(wǎng)膜的血供,起到滋養(yǎng)視網(wǎng)膜的作用,另外其降低視網(wǎng)膜的耗氧量,由膠原組織代替視網(wǎng)膜光感受器從而減少耗氧量,并減少滲漏[15]。玻璃體腔抗VEGF藥物:康柏西普其機制的作用于RVO的ME機制相同,療效顯著。

    3.4 不良反應(yīng) RVO組3只眼發(fā)生術(shù)后一過性眼壓升高,1只眼發(fā)生術(shù)后白內(nèi)障,已行白內(nèi)障手術(shù)治療,效果良好。DR組3只眼發(fā)生一過性眼壓升高。目前無患者有任何不良反應(yīng)。

    本研究結(jié)果顯示,玻璃體腔注射康柏西普治療后,RVO組視力改善情況、黃斑水腫改善情況均優(yōu)于DR組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)??赡芘c兩者的發(fā)病機制、發(fā)病時間有關(guān)。糖尿病目前為終身性疾病,尚無治愈的方法,且當發(fā)展為糖尿病視網(wǎng)膜病變時,患者的全身微小血管病變已達到嚴重病變,當玻璃體腔注射康柏西普和按需給予視網(wǎng)膜激光后,微小血管的病變?nèi)晕椿謴?fù),仍在進展,故療效不佳。而RVO 患者疾病病因不是進展性的,且機體有自我代償、恢復(fù)的作用。當RVO 發(fā)生時,多數(shù)患者可明顯發(fā)覺,自我就醫(yī)意識強,應(yīng)及時治療。故RVO 引起的ME 比DR 引起的ME 在臨床治療中療效更好。但由于本研究樣本量少、隨訪時間短,其長期療效和影響療效的相關(guān)因素尚需進一步研究。

    綜上所述,對于未患糖尿病的45 歲以上的健康群眾應(yīng)在生活上注意飲食習(xí)慣,避免大量進食可以導(dǎo)致“三高”疾病的食物,另外定期到醫(yī)院體檢,起到預(yù)防疾病的作用,對于患有高血壓的人群,要控制好血壓,每3~6個月到眼科復(fù)查眼底情況,如患者感覺視力下降、眼前紅色絮狀物漂浮,應(yīng)及時就診,以做到早診斷、早治療。對于糖尿病患者,首先應(yīng)控制血糖,定期到眼科復(fù)查眼底情況。

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