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    外科手術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折方式選擇的進展

    2021-04-03 19:29:49李彤王沖李俊康劉帥洋崔雪李盼范鑫超王飛胡成棟
    當代醫(yī)學 2021年8期
    關(guān)鍵詞:爆裂性椎管入路

    李彤,王沖,李俊康,劉帥洋,崔雪,李盼,范鑫超,王飛,胡成棟

    (1.河北工程大學,河北 邯鄲 056000;2.河北省邯鄲市中心醫(yī)院,河北 邯鄲 056000;3.河北北方學院,河北 石家莊 050000)

    隨著工業(yè)建設(shè)的發(fā)展以及交通業(yè)逐漸發(fā)達,胸腰椎爆裂性骨折發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高趨勢。胸腰椎骨折屬于脊柱損傷的主要類型,且有資料報道稱,20%~35%的胸腰椎爆裂骨折患者合并神經(jīng)損傷,對此類患者需開展積極的手術(shù)治療[1]。大多數(shù)學者認為胸腰椎爆裂性骨折應(yīng)用手術(shù)治療具備獨特優(yōu)勢,不僅可恢復患者受傷部位的椎體高度與曲度,矯正后凸畸形,減輕脊椎或神經(jīng)受壓程度,同時便于護理工作的開展,對節(jié)段椎體運動進行有效限制固定,為術(shù)后早期功能訓練及神經(jīng)功能恢復提供條件[2]。除此之外,手術(shù)治療的開展還可減少并發(fā)癥的發(fā)生。胸腰椎爆裂性骨折的手術(shù)適應(yīng)證為椎管狹窄率>50%,椎體高度減少>50%,同時后凸角>20°。但由于胸腰椎爆裂性骨折后椎管可能出現(xiàn)一定重塑現(xiàn)象,因此,椎管狹窄并非手術(shù)開展的絕對指征,手術(shù)絕對指征為椎管狹窄聯(lián)合神經(jīng)功能損傷。若患者合并肥胖、多發(fā)傷、皮膚損傷或精神異常,則需要考慮實施手術(shù)治療,主要是由于該部分患者不適合應(yīng)用石膏固定或佩戴支具,而手術(shù)內(nèi)固定的實施可使其獲益。但對于手術(shù)入路的選擇仍存在一定爭議。

    1 前入路手術(shù)的優(yōu)勢與不足

    胸腰椎爆裂性骨折治療中前入路手術(shù)具備的優(yōu)勢包括:當椎體骨折塊進入椎管導致神經(jīng)功能損傷時,前入路手術(shù)可直接進行減壓處理;當椎體粉碎,喪失承重能力時,前入路手術(shù)可直接開展植骨或鈦網(wǎng)置入治療;當患者的椎體高度明顯丟失,前入路手術(shù)可直接恢復椎體高度;為患者實現(xiàn)椎體重建;可直接處理損傷椎體,比如切除椎體;可降低后凸畸形風險。有學者通過選取胸腰椎骨折患者60 例,發(fā)現(xiàn)當患者的載荷分類系統(tǒng)評分達到7分時,為患者應(yīng)用前入路椎體切除手術(shù)聯(lián)合內(nèi)置物規(guī)定融合治療,可提高手術(shù)成功率,并可有效減少后凸畸形發(fā)生[3]。也有學者選取不穩(wěn)定性胸腰椎爆裂性骨折患者28 例,為其分組開展前入路與后入路手術(shù)治療,表明兩種入路在神經(jīng)壓迫改善與功能恢復尚無明顯差異,但相較之下前入路手術(shù)時間更長,術(shù)中出血量更多[4]。而對于非急診手術(shù)患者,為其實施經(jīng)胸或胸腹聯(lián)合入路治理,不僅可提供骨折椎體直視視野,同時可完全切除骨折椎體,應(yīng)用自體骨或金屬網(wǎng)籠開展前柱重建,該治療方案治療神經(jīng)功能完好患者時,治療效果并不會明顯優(yōu)于后入路手術(shù),但可更為高效重建粉碎或骨折的前柱,同時可減少術(shù)中出血量與術(shù)后并發(fā)癥??偠灾叭肼肥中g(shù)適合用于直接操作椎體與載荷分類系統(tǒng)達到7 分的非急診胸腰椎爆裂性骨折患者的治療,前入路手術(shù)的開展可徹底減輕椎體壓力,實現(xiàn)融合固定,但具備較高的手術(shù)風險,易導致明顯手術(shù)創(chuàng)傷,術(shù)后供骨部位疼痛、血胸、切口感染發(fā)生率高。

    2 后入路手術(shù)的優(yōu)勢與不足

    胸腰椎爆裂性骨折治療中后入路手術(shù)具備的優(yōu)勢包括:不會對胸腔與腹腔臟器造成明顯損傷,手術(shù)創(chuàng)傷較??;操作難度更低,更易掌握;可直接觀察傷椎附近韌帶、肌肉等組織與關(guān)節(jié)突損傷情況;有利于評估傷椎鄰近椎體狀況;通過后入路手術(shù)實施短節(jié)段固定或臨時內(nèi)固定,可保留椎體運動功能。胸腰椎爆裂性骨折在接受后入路手術(shù)治療后,可能出現(xiàn)內(nèi)固定失敗、形成假關(guān)節(jié)、螺釘斷裂松動、形成后凸畸形等并發(fā)癥,同時部分患者手術(shù)治療后期需要拆除內(nèi)固定物,因此,需接受二次手術(shù)治療。部分研究人員發(fā)現(xiàn)在后入路手術(shù)治療過程中,在傷椎上下2 個椎體上進行固定,或采用前柱支撐,可降低并發(fā)癥發(fā)生風險,同時可加快椎管重進進程[5]。后入路短節(jié)段固定的開展可良好恢復矢狀面形狀,同時在手術(shù)治療前開展個性化測量,可提高手術(shù)治療成功率,因此,部分學者認為,當胸腰椎爆裂性骨折患者傷椎部位的神經(jīng)功能正常,則可為其應(yīng)用后入路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定治療,使其椎體保持穩(wěn)定[6]。有學者提出臨時性內(nèi)固定的方法,即為患者開展后入路短節(jié)段固定治療后,不為其開展融合手術(shù)治療,手術(shù)完成后6~8 個月取出內(nèi)固定物,該學者認為其可保留患者椎體運動功能[7]。后入路手術(shù)為目前主流術(shù)式,其對患者機體造成的創(chuàng)傷小,術(shù)中出血量少,手術(shù)操作難度低,通過長節(jié)段固定,或通過椎弓根椎體內(nèi)植骨,可減少術(shù)后并發(fā)癥。但后入路手術(shù)無法對傷椎進行直接操作,容易遺漏進入椎管的骨折塊。

    3 聯(lián)合入路手術(shù)的優(yōu)勢與不足

    聯(lián)合入路手術(shù)主要應(yīng)用于復雜胸腰椎爆裂性骨折治療。相較于單一手術(shù)入路,聯(lián)合入路手術(shù)可獲取更高的后椎體固定效果,但會造成更為明顯的手術(shù)創(chuàng)傷,因此,其主要被應(yīng)用于單一入路手術(shù)難以固定的骨折治療,如三柱損傷[8]。對于需應(yīng)用前入路手術(shù)開展T12~L1椎間盤、L1~2椎間盤、L1全部椎體,同時在T12~L2階段側(cè)前方開展植骨固定治療的手術(shù)患者,由于椎體在發(fā)生旋轉(zhuǎn)的過程中穩(wěn)定性較差,因此,也可應(yīng)用聯(lián)合入路手術(shù)治療。目前關(guān)于胸腰椎爆裂性骨折手術(shù)入路選擇仍無統(tǒng)一標準,存在較大爭議,需要進行更多臨床隨機試驗確定入路選擇適應(yīng)證。

    4 胸腰椎爆裂性骨折微創(chuàng)治療

    4.1 胸腰椎爆裂性骨折應(yīng)用胸腔鏡治療的效果 在治療胸腰椎爆裂性骨折時,胸腔鏡具備的優(yōu)勢包括:對機體造成的創(chuàng)傷小,術(shù)后疼痛度輕,可在直視下開展手術(shù)操作,術(shù)后并發(fā)癥少。有研究報道稱,內(nèi)鏡下椎管清除術(shù)能夠取得與開放胸廓手術(shù)相似的治療效果[9-10]。有研究人員選取胸腰椎骨折患者160 例,均接受胸腔鏡治療,術(shù)后患者的傷椎融合率超過90%,平均手術(shù)治療時間為(3.3±0.5)h,15例患者中轉(zhuǎn)開放手術(shù)治療,術(shù)后僅10例患者發(fā)生氣胸、胸腔積液與肋間神經(jīng)痛等并發(fā)癥[11]。也有學者回顧性分析應(yīng)用胸腔鏡治療的346 例胸腰椎骨折患者的臨床資料,患者術(shù)后并發(fā)癥為1.1%,并發(fā)癥主要類型為切口感染、主動脈損傷以及神經(jīng)功能惡化[12]。但一般情況下,當患者存在心肺功能損傷、肺粘連、肺功能衰竭及嚴重合并癥時,則不宜為其開展胸腔鏡手術(shù)治療。應(yīng)用胸腔鏡技術(shù)對胸腰椎爆裂性骨折進行治療,可縮短手術(shù)時間,減輕手術(shù)創(chuàng)傷,術(shù)后并發(fā)癥少,但該術(shù)式對操作人員的要求較高。目前研究報道中并無傳統(tǒng)手術(shù)與胸腔鏡手術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折后長期預后的比較試驗,來確定胸腔鏡技術(shù)在胸腰椎爆裂性骨折治療中是否具備改善長期預后的效果。

    4.2 胸腰椎爆裂性骨折應(yīng)用經(jīng)皮置釘、棒技術(shù)治療的效果在治療胸腰椎爆裂性骨折時,經(jīng)皮置釘、棒技術(shù)具備的優(yōu)勢包括:可減輕后入路手術(shù)疼痛;可防止肌肉損傷導致功能降低;無需開展椎體融合,因此,可保留椎體運動功能;尤其適合應(yīng)用于A0分型A型,同時具備完好神經(jīng)功能,但不合適接受保守治療的患者,如機體存在多發(fā)傷、肥胖的患者。有研究通過回顧性分析發(fā)現(xiàn),經(jīng)皮置釘非融合固定術(shù)與開放手術(shù)在治療胸腰椎骨折時,兩種手術(shù)方式的術(shù)中X 線暴露時間、術(shù)后5 年矯正失敗率與患者生活質(zhì)量評分差異無統(tǒng)計學意義,但經(jīng)皮置釘非融合固定術(shù)的術(shù)中出血量更少[13]。相較于傳統(tǒng)開放手術(shù),后入路經(jīng)皮置釘、棒技術(shù)的手術(shù)時間更短,術(shù)中出血量更少,手術(shù)創(chuàng)傷更小,同時能夠取得與傳統(tǒng)開放手術(shù)相似的固定效果,因此,可作為無法耐受傳統(tǒng)開放手術(shù)或非手術(shù)治療,或?qū)γ廊菪Ч邆漭^高要求患者的治療方案[14]。

    4.3 胸腰椎爆裂性骨折應(yīng)用后凸成形術(shù)治療的效果 后凸成形術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折具備的優(yōu)勢包括:術(shù)后疼痛度低,可維持后凸畸形矯形,不易導致術(shù)后并發(fā)癥,不會出現(xiàn)神經(jīng)后遺癥。有資料報道接受經(jīng)椎弓根球囊輔助治療的30例不穩(wěn)定性胸腰椎爆裂性骨折患者的臨床資料,同時為患者采用磷酸鈣骨水泥進行注射,重建椎體,并與短節(jié)段椎體內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合應(yīng)用,全部患者術(shù)后神經(jīng)功能損傷均明顯改善,椎體高度得以有效增加,且矢狀面骨折獲得良好的角度[15]。骨水泥外溢是后凸成形術(shù)治療后的主要并發(fā)癥之一,外部部位包括椎管內(nèi)、靜脈系統(tǒng)、椎旁軟組織、甚至肺動脈與心房等,多節(jié)段后凸成形術(shù)治療后可能發(fā)生再骨折的情況。珊瑚鈣、羥基磷灰石骨水泥等新型骨水泥具備更強的生物力學特性,毒性更低,可減輕相鄰椎體的應(yīng)力,降低再骨折發(fā)生風險,相信隨著新型骨水泥的問世,勢必會進一步提升后凸成形術(shù)的應(yīng)用效果[16]。

    4.4 胸腰椎爆裂性骨折治療中可擴張通道的應(yīng)用 可擴張通道系統(tǒng)屬于微創(chuàng)入路的輔助治療工具,其可經(jīng)由患者機體皮膚開小切口,建立工作通道,減輕椎旁肌肉以及軟組織受到的剝離損傷,可在直視下開展類似開放手術(shù)的操作,不會存在內(nèi)鏡治療操作時“手眼分離”的不足[17]。在對腰椎滑脫、腰椎間盤突出癥等腰椎退行性病變進行治療時,療效已得到臨床證實[18]。因此,有學者提出可在胸腰椎爆裂性骨折治療中應(yīng)用可擴張通道,主要應(yīng)用通道下經(jīng)肌間隙完成椎弓根螺釘置入,以及與經(jīng)皮椎弓根螺釘固定技術(shù)進行結(jié)合應(yīng)用,對存在神經(jīng)功能損傷的胸腰椎骨折開展治療,可通過微創(chuàng)切口實施椎管減壓、植骨與骨折復位等操作,相較于傳統(tǒng)開放手術(shù),該術(shù)式造成的手術(shù)創(chuàng)傷更輕,可減少術(shù)中出血量,術(shù)后住院時間較短,屬于安全有效的微創(chuàng)手術(shù)治療方法[19]。

    4.5 胸腰椎爆裂性骨折治療中數(shù)字技術(shù)的應(yīng)用 目前對胸腰椎爆裂性骨折實施椎弓根螺釘置釘過程中,3D 打印技術(shù)、術(shù)中導航技術(shù)以及脊柱外科手術(shù)機器人在臨床得到一定應(yīng)用,其可減少手術(shù)治療中的透視次數(shù),提升置釘?shù)臏蚀_率與安全性,保障手術(shù)治療效果,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,取得較好的預后情況[20]。在評估置釘安全性時,通過應(yīng)用神經(jīng)電生理監(jiān)測或超聲監(jiān)測儀,可取得較好的應(yīng)用效果,同時可防止損傷脊髓與神經(jīng)功能[21]。但受到設(shè)備成本高昂的限制,3D 打印技術(shù)、術(shù)中導航技術(shù)以及脊柱外科手術(shù)機器人在胸腰椎爆裂性骨折治療中的應(yīng)用率較低,尚未得到推廣普及[22]。

    5 小結(jié)

    胸腰椎爆裂性骨折具備較多的誘發(fā)因素,主要為直接或間接暴力,以往臨床上在對胸腰椎爆裂性骨折開展治療時,主要應(yīng)用牽引復位、俯臥位復位、臥床休息、藥物鎮(zhèn)痛等治療手段,其雖然可在一定程度改善患者的臨床癥狀,但由于患者需長期臥床休息,因此,容易導致肺部感染、壓瘡、尿道感染的發(fā)生,影響患者機體康復。胸腰椎爆裂性骨折手術(shù)治療的實施可取得較好的治療效果,但手術(shù)開展時需根據(jù)患者的骨折部位、神經(jīng)受累情況、椎體損傷程度、后凸畸形程度等選擇合適的手術(shù)方式與入路,從而在保障治療效果的同時,減輕對機體的損傷,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,改善患者生活質(zhì)量。

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