外科手術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折方式選擇的進展

李彤，王沖，李俊康，劉帥洋，崔雪，李盼，范鑫超，王飛，胡成棟

（1.河北工程大學，河北 邯鄲 056000；2.河北省邯鄲市中心醫(yī)院，河北 邯鄲 056000；3.河北北方學院，河北 石家莊 050000）

隨著工業(yè)建設(shè)的發(fā)展以及交通業(yè)逐漸發(fā)達，胸腰椎爆裂性骨折發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高趨勢。胸腰椎骨折屬于脊柱損傷的主要類型，且有資料報道稱，20%～35%的胸腰椎爆裂骨折患者合并神經(jīng)損傷，對此類患者需開展積極的手術(shù)治療[1]。大多數(shù)學者認為胸腰椎爆裂性骨折應(yīng)用手術(shù)治療具備獨特優(yōu)勢，不僅可恢復患者受傷部位的椎體高度與曲度，矯正后凸畸形，減輕脊椎或神經(jīng)受壓程度，同時便于護理工作的開展，對節(jié)段椎體運動進行有效限制固定，為術(shù)后早期功能訓練及神經(jīng)功能恢復提供條件[2]。除此之外，手術(shù)治療的開展還可減少并發(fā)癥的發(fā)生。胸腰椎爆裂性骨折的手術(shù)適應(yīng)證為椎管狹窄率＞50%，椎體高度減少＞50%，同時后凸角＞20°。但由于胸腰椎爆裂性骨折后椎管可能出現(xiàn)一定重塑現(xiàn)象，因此，椎管狹窄并非手術(shù)開展的絕對指征，手術(shù)絕對指征為椎管狹窄聯(lián)合神經(jīng)功能損傷。若患者合并肥胖、多發(fā)傷、皮膚損傷或精神異常，則需要考慮實施手術(shù)治療，主要是由于該部分患者不適合應(yīng)用石膏固定或佩戴支具，而手術(shù)內(nèi)固定的實施可使其獲益。但對于手術(shù)入路的選擇仍存在一定爭議。

1 前入路手術(shù)的優(yōu)勢與不足

胸腰椎爆裂性骨折治療中前入路手術(shù)具備的優(yōu)勢包括：當椎體骨折塊進入椎管導致神經(jīng)功能損傷時，前入路手術(shù)可直接進行減壓處理；當椎體粉碎，喪失承重能力時，前入路手術(shù)可直接開展植骨或鈦網(wǎng)置入治療；當患者的椎體高度明顯丟失，前入路手術(shù)可直接恢復椎體高度；為患者實現(xiàn)椎體重建；可直接處理損傷椎體，比如切除椎體；可降低后凸畸形風險。有學者通過選取胸腰椎骨折患者60 例，發(fā)現(xiàn)當患者的載荷分類系統(tǒng)評分達到7分時，為患者應(yīng)用前入路椎體切除手術(shù)聯(lián)合內(nèi)置物規(guī)定融合治療，可提高手術(shù)成功率，并可有效減少后凸畸形發(fā)生[3]。也有學者選取不穩(wěn)定性胸腰椎爆裂性骨折患者28 例，為其分組開展前入路與后入路手術(shù)治療，表明兩種入路在神經(jīng)壓迫改善與功能恢復尚無明顯差異，但相較之下前入路手術(shù)時間更長，術(shù)中出血量更多[4]。而對于非急診手術(shù)患者，為其實施經(jīng)胸或胸腹聯(lián)合入路治理，不僅可提供骨折椎體直視視野，同時可完全切除骨折椎體，應(yīng)用自體骨或金屬網(wǎng)籠開展前柱重建，該治療方案治療神經(jīng)功能完好患者時，治療效果并不會明顯優(yōu)于后入路手術(shù)，但可更為高效重建粉碎或骨折的前柱，同時可減少術(shù)中出血量與術(shù)后并發(fā)癥?？偠灾叭肼肥中g(shù)適合用于直接操作椎體與載荷分類系統(tǒng)達到7 分的非急診胸腰椎爆裂性骨折患者的治療，前入路手術(shù)的開展可徹底減輕椎體壓力，實現(xiàn)融合固定，但具備較高的手術(shù)風險，易導致明顯手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后供骨部位疼痛、血胸、切口感染發(fā)生率高。

2 后入路手術(shù)的優(yōu)勢與不足

胸腰椎爆裂性骨折治療中后入路手術(shù)具備的優(yōu)勢包括：不會對胸腔與腹腔臟器造成明顯損傷，手術(shù)創(chuàng)傷較??；操作難度更低，更易掌握；可直接觀察傷椎附近韌帶、肌肉等組織與關(guān)節(jié)突損傷情況；有利于評估傷椎鄰近椎體狀況；通過后入路手術(shù)實施短節(jié)段固定或臨時內(nèi)固定，可保留椎體運動功能。胸腰椎爆裂性骨折在接受后入路手術(shù)治療后，可能出現(xiàn)內(nèi)固定失敗、形成假關(guān)節(jié)、螺釘斷裂松動、形成后凸畸形等并發(fā)癥，同時部分患者手術(shù)治療后期需要拆除內(nèi)固定物，因此，需接受二次手術(shù)治療。部分研究人員發(fā)現(xiàn)在后入路手術(shù)治療過程中，在傷椎上下2 個椎體上進行固定，或采用前柱支撐，可降低并發(fā)癥發(fā)生風險，同時可加快椎管重進進程[5]。后入路短節(jié)段固定的開展可良好恢復矢狀面形狀，同時在手術(shù)治療前開展個性化測量，可提高手術(shù)治療成功率，因此，部分學者認為，當胸腰椎爆裂性骨折患者傷椎部位的神經(jīng)功能正常，則可為其應(yīng)用后入路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定治療，使其椎體保持穩(wěn)定[6]。有學者提出臨時性內(nèi)固定的方法，即為患者開展后入路短節(jié)段固定治療后，不為其開展融合手術(shù)治療，手術(shù)完成后6～8 個月取出內(nèi)固定物，該學者認為其可保留患者椎體運動功能[7]。后入路手術(shù)為目前主流術(shù)式，其對患者機體造成的創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，手術(shù)操作難度低，通過長節(jié)段固定，或通過椎弓根椎體內(nèi)植骨，可減少術(shù)后并發(fā)癥。但后入路手術(shù)無法對傷椎進行直接操作，容易遺漏進入椎管的骨折塊。

3 聯(lián)合入路手術(shù)的優(yōu)勢與不足

聯(lián)合入路手術(shù)主要應(yīng)用于復雜胸腰椎爆裂性骨折治療。相較于單一手術(shù)入路，聯(lián)合入路手術(shù)可獲取更高的后椎體固定效果，但會造成更為明顯的手術(shù)創(chuàng)傷，因此，其主要被應(yīng)用于單一入路手術(shù)難以固定的骨折治療，如三柱損傷[8]。對于需應(yīng)用前入路手術(shù)開展T12～L1椎間盤、L1～2椎間盤、L1全部椎體，同時在T12～L2階段側(cè)前方開展植骨固定治療的手術(shù)患者，由于椎體在發(fā)生旋轉(zhuǎn)的過程中穩(wěn)定性較差，因此，也可應(yīng)用聯(lián)合入路手術(shù)治療。目前關(guān)于胸腰椎爆裂性骨折手術(shù)入路選擇仍無統(tǒng)一標準，存在較大爭議，需要進行更多臨床隨機試驗確定入路選擇適應(yīng)證。

4 胸腰椎爆裂性骨折微創(chuàng)治療

4.1 胸腰椎爆裂性骨折應(yīng)用胸腔鏡治療的效果 在治療胸腰椎爆裂性骨折時，胸腔鏡具備的優(yōu)勢包括：對機體造成的創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛度輕，可在直視下開展手術(shù)操作，術(shù)后并發(fā)癥少。有研究報道稱，內(nèi)鏡下椎管清除術(shù)能夠取得與開放胸廓手術(shù)相似的治療效果[9-10]。有研究人員選取胸腰椎骨折患者160 例，均接受胸腔鏡治療，術(shù)后患者的傷椎融合率超過90%，平均手術(shù)治療時間為（3.3±0.5）h，15例患者中轉(zhuǎn)開放手術(shù)治療，術(shù)后僅10例患者發(fā)生氣胸、胸腔積液與肋間神經(jīng)痛等并發(fā)癥[11]。也有學者回顧性分析應(yīng)用胸腔鏡治療的346 例胸腰椎骨折患者的臨床資料，患者術(shù)后并發(fā)癥為1.1%，并發(fā)癥主要類型為切口感染、主動脈損傷以及神經(jīng)功能惡化[12]。但一般情況下，當患者存在心肺功能損傷、肺粘連、肺功能衰竭及嚴重合并癥時，則不宜為其開展胸腔鏡手術(shù)治療。應(yīng)用胸腔鏡技術(shù)對胸腰椎爆裂性骨折進行治療，可縮短手術(shù)時間，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后并發(fā)癥少，但該術(shù)式對操作人員的要求較高。目前研究報道中并無傳統(tǒng)手術(shù)與胸腔鏡手術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折后長期預后的比較試驗，來確定胸腔鏡技術(shù)在胸腰椎爆裂性骨折治療中是否具備改善長期預后的效果。

4.2 胸腰椎爆裂性骨折應(yīng)用經(jīng)皮置釘、棒技術(shù)治療的效果在治療胸腰椎爆裂性骨折時，經(jīng)皮置釘、棒技術(shù)具備的優(yōu)勢包括：可減輕后入路手術(shù)疼痛；可防止肌肉損傷導致功能降低；無需開展椎體融合，因此，可保留椎體運動功能；尤其適合應(yīng)用于A0分型A型，同時具備完好神經(jīng)功能，但不合適接受保守治療的患者，如機體存在多發(fā)傷、肥胖的患者。有研究通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮置釘非融合固定術(shù)與開放手術(shù)在治療胸腰椎骨折時，兩種手術(shù)方式的術(shù)中X 線暴露時間、術(shù)后5 年矯正失敗率與患者生活質(zhì)量評分差異無統(tǒng)計學意義，但經(jīng)皮置釘非融合固定術(shù)的術(shù)中出血量更少[13]。相較于傳統(tǒng)開放手術(shù)，后入路經(jīng)皮置釘、棒技術(shù)的手術(shù)時間更短，術(shù)中出血量更少，手術(shù)創(chuàng)傷更小，同時能夠取得與傳統(tǒng)開放手術(shù)相似的固定效果，因此，可作為無法耐受傳統(tǒng)開放手術(shù)或非手術(shù)治療，或?qū)γ廊菪Ч邆漭^高要求患者的治療方案[14]。

4.3 胸腰椎爆裂性骨折應(yīng)用后凸成形術(shù)治療的效果 后凸成形術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折具備的優(yōu)勢包括：術(shù)后疼痛度低，可維持后凸畸形矯形，不易導致術(shù)后并發(fā)癥，不會出現(xiàn)神經(jīng)后遺癥。有資料報道接受經(jīng)椎弓根球囊輔助治療的30例不穩(wěn)定性胸腰椎爆裂性骨折患者的臨床資料，同時為患者采用磷酸鈣骨水泥進行注射，重建椎體，并與短節(jié)段椎體內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，全部患者術(shù)后神經(jīng)功能損傷均明顯改善，椎體高度得以有效增加，且矢狀面骨折獲得良好的角度[15]。骨水泥外溢是后凸成形術(shù)治療后的主要并發(fā)癥之一，外部部位包括椎管內(nèi)、靜脈系統(tǒng)、椎旁軟組織、甚至肺動脈與心房等，多節(jié)段后凸成形術(shù)治療后可能發(fā)生再骨折的情況。珊瑚鈣、羥基磷灰石骨水泥等新型骨水泥具備更強的生物力學特性，毒性更低，可減輕相鄰椎體的應(yīng)力，降低再骨折發(fā)生風險，相信隨著新型骨水泥的問世，勢必會進一步提升后凸成形術(shù)的應(yīng)用效果[16]。

4.4 胸腰椎爆裂性骨折治療中可擴張通道的應(yīng)用 可擴張通道系統(tǒng)屬于微創(chuàng)入路的輔助治療工具，其可經(jīng)由患者機體皮膚開小切口，建立工作通道，減輕椎旁肌肉以及軟組織受到的剝離損傷，可在直視下開展類似開放手術(shù)的操作，不會存在內(nèi)鏡治療操作時“手眼分離”的不足[17]。在對腰椎滑脫、腰椎間盤突出癥等腰椎退行性病變進行治療時，療效已得到臨床證實[18]。因此，有學者提出可在胸腰椎爆裂性骨折治療中應(yīng)用可擴張通道，主要應(yīng)用通道下經(jīng)肌間隙完成椎弓根螺釘置入，以及與經(jīng)皮椎弓根螺釘固定技術(shù)進行結(jié)合應(yīng)用，對存在神經(jīng)功能損傷的胸腰椎骨折開展治療，可通過微創(chuàng)切口實施椎管減壓、植骨與骨折復位等操作，相較于傳統(tǒng)開放手術(shù)，該術(shù)式造成的手術(shù)創(chuàng)傷更輕，可減少術(shù)中出血量，術(shù)后住院時間較短，屬于安全有效的微創(chuàng)手術(shù)治療方法[19]。

4.5 胸腰椎爆裂性骨折治療中數(shù)字技術(shù)的應(yīng)用 目前對胸腰椎爆裂性骨折實施椎弓根螺釘置釘過程中，3D 打印技術(shù)、術(shù)中導航技術(shù)以及脊柱外科手術(shù)機器人在臨床得到一定應(yīng)用，其可減少手術(shù)治療中的透視次數(shù)，提升置釘?shù)臏蚀_率與安全性，保障手術(shù)治療效果，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，取得較好的預后情況[20]。在評估置釘安全性時，通過應(yīng)用神經(jīng)電生理監(jiān)測或超聲監(jiān)測儀，可取得較好的應(yīng)用效果，同時可防止損傷脊髓與神經(jīng)功能[21]。但受到設(shè)備成本高昂的限制，3D 打印技術(shù)、術(shù)中導航技術(shù)以及脊柱外科手術(shù)機器人在胸腰椎爆裂性骨折治療中的應(yīng)用率較低，尚未得到推廣普及[22]。

5 小結(jié)

胸腰椎爆裂性骨折具備較多的誘發(fā)因素，主要為直接或間接暴力，以往臨床上在對胸腰椎爆裂性骨折開展治療時，主要應(yīng)用牽引復位、俯臥位復位、臥床休息、藥物鎮(zhèn)痛等治療手段，其雖然可在一定程度改善患者的臨床癥狀，但由于患者需長期臥床休息，因此，容易導致肺部感染、壓瘡、尿道感染的發(fā)生，影響患者機體康復。胸腰椎爆裂性骨折手術(shù)治療的實施可取得較好的治療效果，但手術(shù)開展時需根據(jù)患者的骨折部位、神經(jīng)受累情況、椎體損傷程度、后凸畸形程度等選擇合適的手術(shù)方式與入路，從而在保障治療效果的同時，減輕對機體的損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量。