論患者病歷復(fù)制權(quán)的合理限制

惠學(xué)遠(yuǎn),李雅琴

(天津醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院，天津 300070，13627115889@sina.cn)

2018年10月1日施行的《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》第十六條規(guī)定“患者有權(quán)查閱、復(fù)制其門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門(mén)規(guī)定的其他屬于病歷的全部資料?！泵鞔_指出患者有權(quán)查閱復(fù)制“屬于病歷的全部資料”，改變了之前的有關(guān)規(guī)定，也引發(fā)了患者病歷復(fù)制權(quán)的權(quán)利屬性、病歷復(fù)制范圍的新?tīng)?zhēng)論。

1 問(wèn)題的提出

2012年翁某訴某醫(yī)院案中，其妻因系統(tǒng)性紅斑狼瘡和紅斑狼瘡性腎炎住進(jìn)某醫(yī)院腎內(nèi)科，后從四樓病房跳下墜亡。翁某認(rèn)為醫(yī)生在已知其妻子因紅斑狼瘡性腎炎導(dǎo)致神經(jīng)受損，出現(xiàn)精神障礙、神智錯(cuò)亂的情況下，未引起充分重視，未采取適當(dāng)?shù)目醋o(hù)防范措施，對(duì)其妻墜樓身亡后果具有過(guò)錯(cuò)，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，并以拍攝于醫(yī)生辦公室的醫(yī)師交接班記錄為證，該交接班記錄中記載“患者目前精神差，情緒波動(dòng)大，考慮狼瘡腦病”。醫(yī)院的其他疾病記錄中則并無(wú)狼瘡腦病的記載。院方堅(jiān)持認(rèn)為患者意識(shí)清楚，是完全民事行為能力人，自殺是其自主選擇的結(jié)果，不應(yīng)對(duì)此承擔(dān)責(zé)任。后患者家屬要求查閱復(fù)制該交接班記錄，但醫(yī)院未予提供。法院訴訟過(guò)程中，醫(yī)院以該記錄沒(méi)有保存為由未予提交，法院最終認(rèn)定醫(yī)院承擔(dān)舉證不能的后果。

此案中值得討論的問(wèn)題是，醫(yī)師交接班記錄是否屬于病歷內(nèi)容？患者是否有權(quán)查閱復(fù)制？醫(yī)療訴訟中患者能否通過(guò)法院查閱復(fù)制在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中無(wú)法復(fù)制的醫(yī)療資料？病歷復(fù)制權(quán)的性質(zhì)是什么？病歷所有權(quán)和病歷知情權(quán)是何種關(guān)系？如何合理界定病歷的范圍？應(yīng)否合理限定患者病歷復(fù)制權(quán)范圍？

2 患者病歷復(fù)制權(quán)及其權(quán)利屬性

2.1 患者病歷復(fù)制權(quán)界定

病歷是醫(yī)務(wù)人員分析、歸納、整理通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)所獲取資料而最終形成的醫(yī)療活動(dòng)記錄?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版)》規(guī)定病歷包括醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料，分為門(mén)(急)診病歷和住院病歷?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》《中華人民共和國(guó)民法典》《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》均規(guī)定患者有查閱復(fù)制病歷。可見(jiàn)，患者病歷復(fù)制權(quán)指患者有權(quán)知悉并對(duì)門(mén)診病歷、住院病歷等衛(wèi)生主管部門(mén)認(rèn)定的屬于病歷的資料進(jìn)行查閱、復(fù)制的權(quán)利，包括查閱權(quán)和復(fù)制權(quán)。

2.2 患者病歷復(fù)制權(quán)的權(quán)利屬性

患者病歷復(fù)制權(quán)性質(zhì)與病歷所有權(quán)歸屬密切相關(guān)。若患者享有病歷所有權(quán)，則復(fù)制權(quán)屬于所有權(quán)中的使用權(quán)能，患者基于病歷所有權(quán)而自然享有不受限制的復(fù)制權(quán)(使用權(quán))。若醫(yī)療機(jī)構(gòu)享有病歷所有權(quán)，患者病歷查閱復(fù)制權(quán)則屬于知情權(quán)范疇，醫(yī)療機(jī)構(gòu)基于病歷所有權(quán)對(duì)患者使用病歷享有決定權(quán)。

對(duì)于病歷所有權(quán)存在不同觀點(diǎn)。一種觀點(diǎn)認(rèn)為病歷屬于患者所有。多數(shù)醫(yī)院并不建立門(mén)(急)診病歷檔案，患者基于慣例對(duì)自己保管的門(mén)(急)診病歷享有所有權(quán)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的住院病歷亦屬患者所有，醫(yī)療服務(wù)合同為(準(zhǔn))委托合同關(guān)系，患方購(gòu)買(mǎi)病歷本委托醫(yī)護(hù)人員書(shū)寫(xiě)，所有權(quán)屬于委托人[1]；另一種觀點(diǎn)認(rèn)為病歷為醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有。醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際占有、處分，有限使用病歷，病歷是醫(yī)護(hù)人員“添附”行為的產(chǎn)物，加工價(jià)值超過(guò)材料價(jià)值時(shí)加工物所有權(quán)屬于加工人[2]；第三種觀點(diǎn)認(rèn)為病歷為國(guó)家所有，如原衛(wèi)生部《醫(yī)藥衛(wèi)生檔案管理暫行辦法》規(guī)定，作為醫(yī)藥衛(wèi)生檔案的病歷是國(guó)家檔案的組成部分，其使用需征得國(guó)家或其授權(quán)機(jī)構(gòu)或個(gè)人同意。英國(guó)的《英國(guó)議會(huì)議事錄》認(rèn)為病歷屬于社會(huì)事務(wù)大臣的財(cái)產(chǎn)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)存儲(chǔ)于政府指定地點(diǎn)，屬于特定國(guó)家機(jī)構(gòu)所有。

多數(shù)國(guó)家認(rèn)可病歷為醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有。日本規(guī)定紙質(zhì)或電子病歷均屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生所有。加拿大安大略省《公立醫(yī)院法案》規(guī)定，醫(yī)院制作記錄患者信息的病歷是醫(yī)院的財(cái)產(chǎn)。病歷為醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有的理由在于：第一，病歷的制作主體為醫(yī)護(hù)人員。住院病歷雖涉及患者體溫單、病理資料、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等患者信息，但醫(yī)囑單、診療計(jì)劃、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診記錄、階段小結(jié)、死亡病例討論記錄等均是醫(yī)師根據(jù)經(jīng)驗(yàn)對(duì)疾病分析思考的結(jié)果，是創(chuàng)造性醫(yī)療成果的體現(xiàn)。病歷的核心不在于患者疾病信息，而在于醫(yī)護(hù)人員的專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)處理意見(jiàn)。不應(yīng)將患者信息隱私保護(hù)與病歷所有權(quán)混為一談；第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際享有占有、使用、處分病歷的權(quán)利。醫(yī)療機(jī)構(gòu)制作、占有、保管病歷，門(mén)診病歷保管15年、住院病歷保管30年后醫(yī)療機(jī)構(gòu)享有處分權(quán)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)使用患者全部原始病歷資料，并對(duì)隱去患者身份信息的病歷資料享有二次使用權(quán)；第三，制作保存病歷的目的在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)積累的需要。醫(yī)療機(jī)構(gòu)除了制作病歷，尚有保存管理之責(zé)。保存病歷的目的除了服務(wù)于患者，為其繼續(xù)治療、保險(xiǎn)提供醫(yī)療資料，或?yàn)楣残l(wèi)生政策的制定提供數(shù)據(jù)資料外，還服務(wù)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療、教學(xué)、科研需要，以加強(qiáng)醫(yī)療管控、積累醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)，為類(lèi)似病例處理提供經(jīng)驗(yàn)。病歷的管理保存由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自擔(dān)費(fèi)用，不需要患者支付。若認(rèn)為患者享有病歷所有權(quán)而由其自行保管或交由其他機(jī)構(gòu)保管，則可能因不愿或無(wú)力支付保管費(fèi)用導(dǎo)致病歷遺失、毀損；第四，病歷記錄并非醫(yī)療服務(wù)合同的法定附隨義務(wù)，亦非約定性義務(wù)?；颊咴卺t(yī)療服務(wù)合同中的目的不在于獲取病歷，而是通過(guò)支付費(fèi)用購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)，若無(wú)特殊需要?jiǎng)t不能索要病歷記錄。記錄疾病治療過(guò)程與醫(yī)療服務(wù)合同無(wú)直接關(guān)聯(lián)，患者不能強(qiáng)制要求醫(yī)師記錄病歷，亦不能在治療過(guò)程中要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨時(shí)提供病歷。病歷記錄屬于醫(yī)療質(zhì)量保障制度，醫(yī)師基于醫(yī)療管理的法定義務(wù)制作記錄治療過(guò)程。

可見(jiàn)患者不享有病歷所有權(quán)，患者查閱復(fù)制病歷資料的權(quán)利并非基于所有權(quán)中的使用權(quán)能。

病歷為醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有，并因此對(duì)患者使用病歷享有決定權(quán)，病歷復(fù)制權(quán)的權(quán)利屬性體現(xiàn)為知情權(quán)。患者知情權(quán)指患者對(duì)自身疾病和醫(yī)療措施享有知悉的權(quán)利，作為后興起的權(quán)利，源自對(duì)患者自主決定權(quán)的尊重。醫(yī)療過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員需履行必要的告知義務(wù)，患者在知悉與自己相關(guān)的疾病信息和醫(yī)療措施后有自主決定的權(quán)利?；颊卟v復(fù)制權(quán)(知情權(quán))屬于患者知情權(quán)的一種形式，盡管不發(fā)生于醫(yī)療過(guò)程中，但是這是對(duì)醫(yī)療過(guò)程中知情權(quán)的有益補(bǔ)充。

3 患者病歷復(fù)制權(quán)的權(quán)限范圍

3.1 患者病歷復(fù)制權(quán)范圍的擴(kuò)張

患者知情權(quán)并非絕對(duì)性的權(quán)利，而是具有一定的有限性，這源于醫(yī)療技術(shù)的有限性、醫(yī)療過(guò)程的復(fù)雜性和醫(yī)療行為后果的難以預(yù)測(cè)性，患者醫(yī)療知識(shí)的不足和認(rèn)知理解能力的局限也使其難以理解所有醫(yī)療行為。醫(yī)務(wù)人員無(wú)法全程記錄醫(yī)療過(guò)程，病歷只能有選擇地記錄。醫(yī)療機(jī)構(gòu)基于對(duì)病歷享有所有權(quán)對(duì)患者使用病歷范圍享有決定權(quán)，患者病歷復(fù)制權(quán)(知情權(quán))必然受到限制。

各國(guó)對(duì)患者病歷復(fù)制權(quán)的規(guī)定經(jīng)歷了從限制到逐漸開(kāi)放的過(guò)程。最初各國(guó)普遍予以限制。英國(guó)《保健記錄知情法》規(guī)定患者對(duì)醫(yī)療信息享有一般知情權(quán)。1982年德國(guó)一則判例中，一位被施行神經(jīng)外科手術(shù)的患者病情加重并出現(xiàn)癱瘓，患者要求查閱病歷以證實(shí)醫(yī)師存在過(guò)失，但聯(lián)邦最高法院認(rèn)為病歷分為客觀部分和主觀部分，僅同意患者查閱客觀部分的病歷[3]。 但這種情況在20世紀(jì)80年代末發(fā)生了改變。1985年美國(guó)發(fā)布《統(tǒng)一醫(yī)療信息法》，患者及其家屬可通過(guò)特定程序享有病案請(qǐng)求權(quán)，有權(quán)獲得相關(guān)信息復(fù)印件，有權(quán)改正相關(guān)信息，享有信息保密權(quán)[4]。 美國(guó)半數(shù)以上州允許患者及其家屬享有病案請(qǐng)求權(quán)，有權(quán)獲得病案全部信息。英國(guó)在1994年的判例中規(guī)定患者有權(quán)了解使用全部病歷資料，1992年加拿大的McInerney V. MacDonald案中同樣確立患者有權(quán)了解使用全部病歷資料[5]。

我國(guó)對(duì)患者病歷復(fù)制權(quán)也經(jīng)歷了從限制到逐步放寬的類(lèi)似進(jìn)程。我國(guó)最初采取列舉方式規(guī)定患者查閱復(fù)制病歷的范圍，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條規(guī)定：“患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他病歷資料?！薄吨腥A人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第六十一條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫(xiě)并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。”雖然對(duì)病歷復(fù)制范圍明確列舉之后采取“等”或“其他病歷資料”的概括性表述，但列舉的復(fù)制病歷內(nèi)容與醫(yī)療糾紛訴訟時(shí)封存病歷內(nèi)容正好相對(duì)。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十六條規(guī)定了封存病歷的范圍，即“發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管?！币?yàn)槟懿殚啅?fù)制就沒(méi)必要封存，這導(dǎo)致實(shí)踐中通常采取限縮性解釋?zhuān)椿颊邚?fù)制病歷范圍僅限于明確列舉部分?！夺t(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》第十六條明確患者有權(quán)查閱、復(fù)制“國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政主管部門(mén)規(guī)定的其他屬于病歷的全部資料”。病歷復(fù)制范圍明顯擴(kuò)張，與其他國(guó)家病歷復(fù)制范圍的擴(kuò)張保持了一致。

3.2 對(duì)“病歷”范圍的合理界定

《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》頒布之前，爭(zhēng)議的焦點(diǎn)在于病歷是否存在客觀性事實(shí)和主觀性判斷的區(qū)分，以及主觀病歷能否復(fù)制等問(wèn)題。頒布之后，因規(guī)定患者有權(quán)查閱復(fù)制“屬于病歷”的全部資料，這種爭(zhēng)議便不復(fù)存在，現(xiàn)在值得探討的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中哪些記錄性資料屬于病歷。與病歷范圍相關(guān)的法律規(guī)定有《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》(2010年)和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版)》?！恫v書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》對(duì)病歷記錄的具體內(nèi)容、要求標(biāo)準(zhǔn)做了詳細(xì)列舉，但兩個(gè)部委規(guī)章對(duì)病歷內(nèi)容的規(guī)定并不一致，各地標(biāo)準(zhǔn)化病歷的內(nèi)容也不盡相同。醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的記錄性資料應(yīng)否納入病歷應(yīng)予以細(xì)分。

第一，醫(yī)療過(guò)程中直接源自患者身體的部分，通常依照醫(yī)療廢棄物處理標(biāo)準(zhǔn)予以銷(xiāo)毀，如患者的采集血樣、病理標(biāo)本等，僅在患者授權(quán)時(shí)置于病歷中。

第二，反映患者病情而不涉及醫(yī)師判斷的客觀性事實(shí)資料屬于病歷。如患者主訴的疾病史、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、血液檢查結(jié)果等檢驗(yàn)報(bào)告、體溫單、特殊檢查同意書(shū)和手術(shù)同意書(shū)等各類(lèi)書(shū)面知情同意書(shū)等資料。

第三，醫(yī)務(wù)人員針對(duì)患者疾病的具體醫(yī)療處理措施記錄屬于病歷。包括醫(yī)師、護(hù)理人員、醫(yī)技人員對(duì)疾病的判斷與醫(yī)療處理結(jié)果，如醫(yī)師對(duì)X光影像、B超影像等的分析結(jié)果、醫(yī)囑單、會(huì)診意見(jiàn)等。

第四，將疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄予以細(xì)分，僅將疑難和死亡病例討論結(jié)果納入病歷。對(duì)疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄是否納入病歷并無(wú)多大爭(zhēng)議。一方面，雖然相關(guān)法律法規(guī)對(duì)兩者定位不清、規(guī)定模糊且不相一致，如《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》將疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄規(guī)定在病程記錄中，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版)》提及病案時(shí)則將死亡病例討論記錄與病程記錄并列，顯示不屬于病程記錄，且未提及疑難病例討論記錄，但并不妨礙認(rèn)定其屬于病歷；另一方面，我國(guó)立法中雖未有主、客觀病歷概念，但通常認(rèn)為其屬于主觀部分病歷，即屬于病歷范圍。但《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》規(guī)定所有病歷資料均可復(fù)制之后引發(fā)了普遍的擔(dān)憂(yōu)，即除了將病例討論結(jié)果告知患者外，將討論過(guò)程及討論中的爭(zhēng)議和不同觀點(diǎn)告知患者是否會(huì)限制醫(yī)師進(jìn)行積極性和創(chuàng)新性醫(yī)療？疑難病例或死亡病例存在爭(zhēng)議是必然的，醫(yī)學(xué)技術(shù)的復(fù)雜性和有限性使醫(yī)師很難準(zhǔn)確預(yù)知最佳治療方式和醫(yī)療行為的所有可能后果，記錄爭(zhēng)議內(nèi)容并允許患者復(fù)制并不利于醫(yī)師作出嘗試性創(chuàng)新治療。這使得很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)踐中采取了應(yīng)對(duì)之策，即在標(biāo)準(zhǔn)化病歷中不記載疑難病例、死亡病例討論的完整過(guò)程，而只記載高職級(jí)醫(yī)師的最終決定，即僅記錄討論結(jié)果，僅當(dāng)?shù)湫鸵呻y病例的爭(zhēng)議和不同治療觀點(diǎn)對(duì)未來(lái)類(lèi)似病例治療極其有價(jià)值時(shí)，才詳細(xì)記錄并置于科室內(nèi)部檔案中。實(shí)踐做法并不違反法律規(guī)定，但若將之明確法定化，則有助于醫(yī)師沒(méi)有疑忌地發(fā)表不同觀點(diǎn)并主動(dòng)記錄下來(lái)，從而推動(dòng)醫(yī)學(xué)進(jìn)步。將疑難、死亡病例討論分為結(jié)果記錄與過(guò)程記錄，將疑難病例討論結(jié)果、死亡病例討論結(jié)果記入病歷，允許患者復(fù)印，而將疑難病例討論過(guò)程記錄、死亡病例討論過(guò)程記錄不納入病歷，對(duì)討論中的不同觀點(diǎn)和爭(zhēng)議單獨(dú)記錄，置于醫(yī)院管理工作記錄中，可以使病歷范圍更為明晰，且更為合理。

第五，值班與交接班記錄屬于醫(yī)院管理工作記錄，不屬于病歷。《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》規(guī)定了十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，值班與交接班制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度與病歷管理制度并列，分屬不同的制度。雖與患者疾病治療相關(guān)，交接班顯然屬于醫(yī)師值班制度的一部分，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于管理需要對(duì)醫(yī)務(wù)人員的內(nèi)部管理制度。作為內(nèi)部監(jiān)督控制機(jī)制，醫(yī)療質(zhì)量安全管理過(guò)程也需要記錄，但不同于醫(yī)務(wù)人員針對(duì)患者的診斷治療記錄，其不需要對(duì)患者明示，患者對(duì)此不享有知情權(quán)。實(shí)踐中部分地區(qū)如天津醫(yī)療機(jī)構(gòu)通用的標(biāo)準(zhǔn)化病歷中并不包括交接班記錄。應(yīng)將值班和交接班記錄和其他內(nèi)部質(zhì)量控制記錄一起管理，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立專(zhuān)門(mén)的工作檔案，統(tǒng)一作為醫(yī)院管理工作記錄，單獨(dú)記錄、保管和管理。

可見(jiàn)，病歷指的是疾病治療記錄，包含反映患者病情而不涉及醫(yī)師判斷的客觀性事實(shí)資料、醫(yī)務(wù)人員針對(duì)患者疾病的具體醫(yī)療處理措施、患者授權(quán)時(shí)置于病歷中的病理標(biāo)本、疑難病例討論結(jié)果記錄和死亡病例討論結(jié)果記錄等，而不包括值班與交接班記錄、疑難病例和死亡病例討論過(guò)程記錄等醫(yī)院管理工作記錄。

3.3 患者病歷復(fù)制權(quán)的范圍

《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》規(guī)定患者有權(quán)查閱、復(fù)制“屬于病歷”的全部資料，只有明晰病歷的范圍，才能確定病歷復(fù)制權(quán)的范圍。醫(yī)院記錄分為兩部分，一是疾病治療記錄，即醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)面向患者疾病診治而做的記錄；二是醫(yī)院管理工作記錄，即醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理而做的工作記錄。

首先，疾病治療記錄屬于病歷，患者對(duì)此享有復(fù)制權(quán)。與患者疾病治療直接相關(guān)的記錄屬于病歷范圍，病歷僅包括疾病治療記錄，包含患者主訴的疾病史、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、血液檢查結(jié)果等檢驗(yàn)報(bào)告、體溫單、各類(lèi)書(shū)面知情同意書(shū)、醫(yī)師對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告、影像資料的分析結(jié)果、醫(yī)囑單、會(huì)診意見(jiàn)、疑難病例討論結(jié)果和死亡病例討論結(jié)果等，患者對(duì)此均享有復(fù)制權(quán)(知情權(quán))。

其次，醫(yī)院管理工作記錄不屬于病歷內(nèi)容，患者不享有復(fù)制權(quán)?；卺t(yī)院內(nèi)部質(zhì)量管理制度而由醫(yī)務(wù)人員所做的工作記錄，包括值班與交接班記錄、疑難和死亡病例討論過(guò)程記錄等工作記錄，患者對(duì)此不享有復(fù)制權(quán)(知情權(quán))。

對(duì)于患者不享有復(fù)制權(quán)的醫(yī)院管理工作記錄，患者并非沒(méi)有救濟(jì)途徑，可通過(guò)司法訴訟中的證據(jù)提供制度予以彌補(bǔ)?！睹绹?guó)聯(lián)邦法規(guī)》規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要保管門(mén)診和住院患者病歷原件，依據(jù)聯(lián)邦(州)法律或法庭命令傳票時(shí)應(yīng)該公開(kāi)所有病歷原件。在我國(guó)醫(yī)療糾紛訴訟中，基于司法權(quán)，不僅病歷資料，與之相關(guān)的醫(yī)院管理工作記錄等其他所有資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也必須提供，患者因此獲得知情權(quán)。

綜上分析可見(jiàn)，翁某訴某醫(yī)院一案中，交接班記錄不屬于病歷范圍，翁某不享有查閱復(fù)制權(quán)。但在訴訟中法院有權(quán)要求醫(yī)院提供，從而使翁某知悉。醫(yī)院最終未能提供交接班記錄，需承擔(dān)舉證不能的法律后果，承擔(dān)部分賠償責(zé)任。

4 適當(dāng)限制患者病歷復(fù)制權(quán)的正當(dāng)性分析

患者知情同意權(quán)體現(xiàn)出對(duì)患者生命與健康的尊重，并使之具有內(nèi)在的道德性，但其也存在道德的有限性和法律的不可及性。這使得體現(xiàn)為患者知情權(quán)的病歷復(fù)制權(quán)也必然具有有限性。

首先，患者病歷知情權(quán)屬于附隨性知情權(quán)，病歷記錄與醫(yī)師在疾病治療過(guò)程中的告知具有一致性，依賴(lài)于治療過(guò)程中知情權(quán)的實(shí)現(xiàn)，具有附屬性。一方面，患者治療過(guò)程中的知情權(quán)很難完全實(shí)現(xiàn)。知情同意體現(xiàn)為解釋和交流的過(guò)程，醫(yī)生提供診療信息，患者作出判斷與抉擇，醫(yī)師的告知和患者的同意形成交互的過(guò)程，但告知與同意都不是完全的。醫(yī)師無(wú)法完整告知疾病機(jī)理及治療思考過(guò)程，患者亦很難完全理解并作出決定。疑難病例中存在著人類(lèi)長(zhǎng)遠(yuǎn)利益和個(gè)人眼前利益的矛盾，醫(yī)學(xué)技術(shù)的試錯(cuò)性在保障患者健康的同時(shí)也需要?jiǎng)?chuàng)新，從醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)傳承的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益來(lái)看，疑難病例的爭(zhēng)論正是推動(dòng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的力量。知情同意在很大程度上是形式意義的告知和形式意義的同意，只能實(shí)現(xiàn)形式的合法性；另一方面，病歷知情權(quán)是對(duì)治療過(guò)程中知情權(quán)的反映，病歷僅是對(duì)治療過(guò)程中患者需要知悉信息的記錄。醫(yī)療告知通常遵循“實(shí)質(zhì)性影響”標(biāo)準(zhǔn)，即僅告知對(duì)患者選擇和決定產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性影響的信息，治療過(guò)程中未能獲悉的信息，病歷中亦無(wú)法展現(xiàn)，治療過(guò)程中知情權(quán)的受限影響了患者病歷知情權(quán)的實(shí)現(xiàn)。

其次，患者病歷復(fù)制權(quán)屬于事后性知情權(quán)，是醫(yī)療過(guò)程中知情同意權(quán)的延伸，體現(xiàn)為一種補(bǔ)充性權(quán)利。診療過(guò)程中知情同意的核心在于患者的同意。同意源自西方的自由主義和個(gè)人主義理論，尊重個(gè)人的主體地位，個(gè)人具有更高的道德地位和法律上的優(yōu)先性，在任何可能影響其正當(dāng)利益的情況下盡可能讓其知曉并征得同意，基于理性與自由意志，個(gè)人對(duì)自我福利自主抉擇并自我負(fù)責(zé)。醫(yī)生實(shí)施診療行為時(shí)告知患者醫(yī)療信息，患者自由作出選擇，抉擇結(jié)果即使不利于疾病治療，醫(yī)師亦需尊重，只有征得患者同意而實(shí)施的醫(yī)療行為才合乎道德并合法。而患者在行使病歷復(fù)制權(quán)時(shí)，已不涉及“同意”問(wèn)題，已無(wú)法通過(guò)復(fù)制病歷對(duì)治療過(guò)程產(chǎn)生影響。病歷是對(duì)醫(yī)療過(guò)程中告知-同意-治療的記錄，病歷復(fù)制權(quán)是醫(yī)療過(guò)程中知情權(quán)的重現(xiàn)。知情同意主要是治療過(guò)程中的知情同意，治療行為結(jié)束后，因?qū)颊咝袨檫x擇已無(wú)意義，醫(yī)療過(guò)程中無(wú)需告知患者的信息，復(fù)制過(guò)程中亦無(wú)需告知。病歷復(fù)制權(quán)的權(quán)能明顯弱于醫(yī)療過(guò)程中的知情同意權(quán)。

最后，病歷復(fù)制權(quán)是一種回溯性知情權(quán)，體現(xiàn)為回溯性告知和檢視。其積極意義在于檢視醫(yī)療過(guò)程中醫(yī)師是否充分履行告知義務(wù)、是否采取合理的治療措施，并回溯性地對(duì)已完成的診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)進(jìn)行審視。但回溯性審視很難再現(xiàn)診療行為原狀，且已無(wú)力改變已實(shí)施的醫(yī)療行為，患者病歷復(fù)制權(quán)的實(shí)現(xiàn)一定以避免出現(xiàn)“以后果推斷過(guò)錯(cuò)”的不合理現(xiàn)象為前提。

患者病歷復(fù)制權(quán)(知情權(quán))的有限性是必然的，因此更需要法律明確清晰地規(guī)范，以指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐?；颊咧橥鈾?quán)的實(shí)現(xiàn)更多依賴(lài)于醫(yī)師內(nèi)心對(duì)“善行”和“善的醫(yī)療行為”的認(rèn)識(shí)與追求，醫(yī)者的人文關(guān)懷和利他、同理觀念以及良善個(gè)人品格、個(gè)人德行和職業(yè)道德，秉持“醫(yī)者父母心”和“患者最大福利”的醫(yī)學(xué)倫理觀，以及主動(dòng)服務(wù)于患者、主動(dòng)追求患者知情同意實(shí)現(xiàn)的理念。