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    醫(yī)患關(guān)系類型的建構(gòu)
    ——基于社會角色理論的研究

    2021-04-27 07:45:00楊貞貞
    中國醫(yī)學倫理學 2021年4期
    關(guān)鍵詞:患方醫(yī)方醫(yī)療衛(wèi)生

    吳 瓊,楊貞貞

    (西北農(nóng)林科技大學人文社會發(fā)展學院,陜西 楊凌 712100,15332922688@163.com)

    1 問題的提出

    我國醫(yī)患矛盾主要表現(xiàn)在非醫(yī)療過失性矛盾成為主體,并且醫(yī)患矛盾有外溢的趨勢[1],醫(yī)患之間的話語沖突是醫(yī)患權(quán)力的不對等[2]。基于這種反差,孫永波認為從醫(yī)人員受醫(yī)家利益和“利潤績效”制度“籠子”的影響[3],部分學者認為醫(yī)患關(guān)系緊張的原因多集結(jié)于“資源緊缺”“溝通不暢”和“信任缺失”等方面[4-7],由此而導(dǎo)致本來在社會地位、資源占有、利益分配和思想觀念等方面差異較大的醫(yī)方和患方之間的嚴重失和[8-10]。根據(jù)2016年5月26日世界衛(wèi)生組織(WHO)公布的數(shù)據(jù),2014年到2015年之間,收集19個國家(地區(qū))的數(shù)據(jù)顯示,暴力傷醫(yī)事件至少發(fā)生六百多起,導(dǎo)致959人死亡,1561人受傷,其中62%的攻擊是蓄意行為[11]。

    當前,人們對于自我健康的重視程度越來越高,在醫(yī)院管理上,衛(wèi)生資源配置的“倒三角”模式以及公眾對基層醫(yī)院的不信任使得多數(shù)大型公立醫(yī)院人滿為患,醫(yī)患糾紛、醫(yī)患沖突和傷醫(yī)辱醫(yī)事件頻發(fā),與此同時,一些媒體在這其中過分夸大事實甚至是虛假報道,導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系愈加緊張[12]。醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生在醫(yī)患雙方之間的互動交往關(guān)系之中,醫(yī)患雙方在這個互動的過程中扮演著各自的角色,醫(yī)生治病救人,患者接受治療恢復(fù)健康。在整個社會大眾的眼中,當醫(yī)生的角色發(fā)生偏差而影響到患者的利益時,抑或者醫(yī)方?jīng)]有達到患方的期望時,患方就會對醫(yī)方產(chǎn)生不信任甚至不滿,進而引發(fā)醫(yī)療糾紛。如果醫(yī)患矛盾不斷升級,直至突破一定的強度,這種沖突將會失去原有的調(diào)節(jié)功能,而演變成一種緊張對立,甚至造成“醫(yī)鬧”,進而影響社會建設(shè)與發(fā)展。

    在醫(yī)療診治活動中,醫(yī)方與患方實質(zhì)上是一組相互關(guān)聯(lián)、相互依存的角色?;挤綄τ卺t(yī)生有著一定的角色期待,其行為極易處于失理智狀態(tài)之中;醫(yī)方對患者同樣有著相應(yīng)的角色期待。本次研究將分別從醫(yī)患雙方的不同視角出發(fā),分析醫(yī)患關(guān)系緊張的影響因素;然后以社會角色為理論基礎(chǔ),從醫(yī)方與患方的角色規(guī)范出發(fā),重構(gòu)醫(yī)患關(guān)系類型,以探討中國醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀,為新醫(yī)改和社會管理創(chuàng)新提供政策啟示。

    2 醫(yī)患雙方視角下的醫(yī)患關(guān)系認知

    2.1 數(shù)據(jù)來源

    本研究使用內(nèi)蒙古自治區(qū)B市W機構(gòu)關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范的調(diào)查問卷。自2015年以來,B市逐年出臺了分級診療政策,但全市70%的醫(yī)院和衛(wèi)生人員以及醫(yī)療資源聚集在城市建成區(qū),大醫(yī)院就診人滿為患。該調(diào)查針對醫(yī)方和患方分別設(shè)計了關(guān)于醫(yī)患關(guān)系緊張影響因素的調(diào)查問卷。根據(jù)B市衛(wèi)生局的統(tǒng)計數(shù)據(jù),截至2017年末,全市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)為1779個,其中,醫(yī)院84個,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)1629個;醫(yī)院衛(wèi)生人員共20479人(占71.2%),基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生人員6885(占23.9%)。

    采用分層抽樣的方法,依據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)與相關(guān)衛(wèi)生人員配比,最終選取6個區(qū)、1個縣和2個旗共25家醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行調(diào)查。此次調(diào)查共向醫(yī)方發(fā)放問卷3700份,向患方發(fā)放問卷3550份。最終有效回收醫(yī)方問卷3680份,患方問卷3472份,有效率分別約為99.5%和97.8%。

    2.2 影響醫(yī)患關(guān)系的醫(yī)方因素

    關(guān)于醫(yī)方因素,患方認為醫(yī)療營利性和服務(wù)態(tài)度不好是影響醫(yī)患關(guān)系的前兩位因素,而醫(yī)方同樣將其視為影響醫(yī)患關(guān)系的兩大重要因素(見表1)?;颊哒J為33.8%的醫(yī)務(wù)工作者存在醫(yī)療營利性行為,醫(yī)療復(fù)雜化占22.4%。醫(yī)生認為醫(yī)療營利性行為占29.4%,而醫(yī)療復(fù)雜化僅占17.9%。

    表1 影響醫(yī)患關(guān)系緊張的醫(yī)方因素比例(%)

    市場經(jīng)濟實行以來,醫(yī)院對于這一權(quán)力的使用已經(jīng)偏離最初國家制定“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策(1)“以藥補醫(yī)”(亦稱為“以藥養(yǎng)醫(yī)”):1981年3月衛(wèi)生部下發(fā)《醫(yī)院經(jīng)濟管理暫行辦法》和《關(guān)于加強衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)濟管理的意見》擴大醫(yī)院自主權(quán);1989年衛(wèi)生部、財政部、國家物價局聯(lián)合發(fā)文,提出全面實施醫(yī)療機構(gòu)承包制,醫(yī)療機構(gòu)實行自助管理、經(jīng)營、自主支配財務(wù),允許醫(yī)療衛(wèi)生人員和醫(yī)療機構(gòu)從事各種有償服務(wù);1989年,國務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部《關(guān)于擴大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問題的意見》:“正常醫(yī)療任務(wù)前提下,可建立特診室,配備高水平醫(yī)護人員,提供高質(zhì)量服務(wù),實行高收費,向社會開放”;2012年衛(wèi)生部部長陳竺提出“十二五”醫(yī)改取消“以藥補醫(yī)”。2017年10月18日,十九大報告指出,要全面取消以藥養(yǎng)醫(yī),健全藥品供應(yīng)保障制度。的初衷。醫(yī)院承擔著自身發(fā)展的資金及醫(yī)生的工資等負擔,為了解決這部分的壓力,醫(yī)院將醫(yī)生的報酬與藥物銷售績效掛鉤。醫(yī)方為追求利益最大化,將主體由過去的患者轉(zhuǎn)變?yōu)槔?,“救死扶傷”的動機不再“單純”。在診療過程中,部分醫(yī)生為了減少麻煩,在不影響自己業(yè)績的情況下采取對患者的“保守治療”方法。醫(yī)方秉著“盈利下的負責”,致使部分患者因資源占用而無法得到醫(yī)療資源保障,在患方眼中是醫(yī)方“公益性”喪失。

    患者對于醫(yī)生,通常處于一種“敬怕”之心,想溝通卻又怕醫(yī)生態(tài)度不好而耽誤診治,通常只是抱著“只要能治好病怎么都行”的態(tài)度。醫(yī)患之間缺乏溝通,患者心里有一道警戒線,醫(yī)患雙方都選擇過度自我保護,從而拉大了醫(yī)患雙方的溝通距離。這是造成醫(yī)患糾紛甚至是醫(yī)患沖突的潛在因素。

    2.3 影響醫(yī)患關(guān)系的患方因素

    關(guān)于患方因素,調(diào)查結(jié)果表明,將近2/5的醫(yī)方認為影響醫(yī)患關(guān)系最重要的因素是患者期望值過高,而也有1/3以上的患者認為是其自身期望過高影響了醫(yī)患關(guān)系(見表2)。

    表2 影響醫(yī)患關(guān)系的患方因素(%)

    患者在診治過程中是極為敏感的,疾病給患者帶來身體和心理的雙重壓力使患者把所有希望寄托于醫(yī)生身上?;颊哒J為其在醫(yī)院就診,醫(yī)生就要全權(quán)為其負責并且盡可能地治好,一旦有什么意外就是醫(yī)生的問題。患者對于醫(yī)生的這種角色期待變相地轉(zhuǎn)移到患者自身的診療結(jié)果,對于診療過程中的任何意外情況都不在思考范圍內(nèi)。診療偏差在患者的眼中就是一種由醫(yī)生主導(dǎo)“角色失敗”??陀^而言,疾病不斷地變異,患者失去理性不考慮客觀因素時,矛盾沖突加大,可控的成了不可控。當患者面對醫(yī)方的“角色失敗”,最直接的方式就是“醫(yī)鬧”。政府和相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)出臺醫(yī)療衛(wèi)生制度,通過媒體的大力宣傳,很多市民都對這方面的法治措施有了大致的了解。隨著社會的進步,患者的主體意識在增強,從過去的“被動”求醫(yī)轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的共同參與。然而,部分患者家屬仍不愿通過合法的途徑解決醫(yī)療糾紛,而是采取極端行為擾亂公共秩序與安全的方式索求醫(yī)療賠償。在醫(yī)患關(guān)系中,患者期望能恢復(fù)健康,如果在這個過程中醫(yī)療機構(gòu)所提供的服務(wù)或者治療期望不滿足,醫(yī)患雙方就會存在矛盾,產(chǎn)生沖突。

    3 醫(yī)患關(guān)系類型建構(gòu)

    3.1 社會角色與醫(yī)患關(guān)系

    社會角色是指與人們的某種社會地位、身份相一致的一整套權(quán)利和義務(wù)的規(guī)范與行為模式[13],既是對特定人的行為期望,又是社會組織與網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)。社會角色理論多應(yīng)用于職業(yè)培訓、心理學個體分析、家庭關(guān)系以及社會人際關(guān)系等方面,以角色類型和互換達到行為期待。當特定人在某種環(huán)境中的權(quán)利和義務(wù)發(fā)生效果時,構(gòu)成角色扮演。因而,社會角色的具體表現(xiàn)都是存在于角色扮演過程之中。在社會中,社會角色是社會關(guān)系的基礎(chǔ),角色是與其他方面相互關(guān)聯(lián)、相互存在、相互作用的角色形成角色集。

    據(jù)此,本研究所要介紹的角色集是指一組相互依存的角色,即醫(yī)方和患方。一個人按照某種角色的行為規(guī)范行事取決于是否可以充當某種角色并且已經(jīng)承擔角色。醫(yī)患雙方各自扮演各自的角色,醫(yī)生治病救人,患者聽從醫(yī)生治療恢復(fù)健康。醫(yī)生借助自己與患者之間制造“社會距離”,從而衍生出令患者敬畏的形象,有時醫(yī)生呈現(xiàn)的是理想化表演,醫(yī)患雙方在角色扮演之中相互影響,當醫(yī)生在醫(yī)療救治的過程中,沒有按照醫(yī)生的行為規(guī)范去做,做了某個或者某些有悖于醫(yī)生角色所要求的行為,造成醫(yī)方角色偏差。如果醫(yī)生的角色偏差影響到患者的利益或者沒有達到患者對醫(yī)生的角色期望,患者就會對醫(yī)生產(chǎn)生不信任,積累到一定的階段就會爆發(fā),造成患方角色失敗。

    3.2 社會角色下的醫(yī)患關(guān)系類型建構(gòu)

    現(xiàn)代社會中,隨著人們對生命質(zhì)量和健康的重視程度的提高,患者參與疾病治療與健康管理的意識逐漸強烈。但從本質(zhì)上剖析,醫(yī)生仍處于一種權(quán)威的主導(dǎo)地位,而患者的參與則是一種被動下的主動參與,即為了盡快治好急性病而非盡早治療或預(yù)防。醫(yī)患雙方表面上看似形成良好互動,但實質(zhì)上醫(yī)方注重“盈利”,而患方并未真正地做到理性,醫(yī)患雙方并未形成“互惠”。如果醫(yī)患雙方客觀公正地為對方著想,醫(yī)方秉持著公益性為患者診療,患方理性地對待疾病診療過程,最終醫(yī)患雙方均能友好地開展診療活動。

    根據(jù)社會角色理論,一個人按照某種角色的行為規(guī)范行事取決于是否可以充當某種角色并且已經(jīng)承擔角色。醫(yī)患雙方各自扮演各自的角色,醫(yī)患雙方遵循著各自的角色規(guī)范行使各自的角色權(quán)利和角色義務(wù)。“以藥補醫(yī)”導(dǎo)致中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展一直徘徊于“公益性”和“營利性”之間,但是我國衛(wèi)生事業(yè)本質(zhì)上卻是一項具有公共福利色彩的社會公益事業(yè)。

    醫(yī)方作為醫(yī)患關(guān)系行為主體之一,“無私、奉獻、公益”等是社會民眾對醫(yī)方的角色期待,是否秉持著“公益性”在為患方服務(wù)是我們評價醫(yī)方行為的決定性因素。患方作為另一個重要的行為主體,患方以自我情感為基準的行為缺失是引發(fā)醫(yī)患關(guān)系改變的導(dǎo)火索,“理性”是醫(yī)方對患方的角色期待。醫(yī)患雙方基于“臺前”與“臺后”的角色呈現(xiàn)差異成為角色內(nèi)沖突,“臺前”扮演著公益性、理性的一面,“臺后”存在著失范、不理性的一面。社會公眾對醫(yī)患雙方均以良性為前提,期望二者能呈現(xiàn)出“良性舞臺”,扮演著社會所期望的主角色。因而,研究以醫(yī)方的公益性與患方的理性兩個維度,將醫(yī)患關(guān)系重新劃分為三種類型:和諧型、改良型和緊張型(見圖1)。

    圖1 醫(yī)患關(guān)系類型劃分

    和諧型:關(guān)系良好。當醫(yī)方在診療過程中秉持著“公益性”,且患方處于理性狀態(tài)時,醫(yī)患雙方的關(guān)系是一種和諧發(fā)展的狀態(tài)。這一類型一直是社會各界積極倡導(dǎo)的醫(yī)患關(guān)系,然而,這一類型是一種理想狀態(tài),現(xiàn)實中的醫(yī)患關(guān)系卻很少能達到這種理想形式下的關(guān)系。之所以倡導(dǎo)和諧型的醫(yī)患關(guān)系,一方面該類型下可以使醫(yī)患雙方彼此“互惠”,并且在醫(yī)療衛(wèi)生診治中促進醫(yī)患雙方的公平和效率合理化;另一方面,和諧的醫(yī)患關(guān)系能夠有效地緩解社會沖突、推動社會發(fā)展,建立一個良性運行和協(xié)調(diào)發(fā)展的醫(yī)療衛(wèi)生體系。

    改良型:改善關(guān)系。醫(yī)患雙方關(guān)系的改良型包含兩個方面:第一類是醫(yī)方行為失范而患方行為處于理性。從醫(yī)方自身發(fā)展來說,抱著“營利性”目的,醫(yī)務(wù)工作人員的一切評比都與績效和成績考核掛鉤?;谝陨显?,部分醫(yī)務(wù)工作人員采取有悖于醫(yī)療救治初衷的行為,造成醫(yī)德缺失。這其中不乏醫(yī)生對患者采取“保守治療”,致使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)服務(wù)觀點異化,這種醫(yī)德缺失增加了醫(yī)患嫌隙。長此以往,導(dǎo)致患方對醫(yī)方產(chǎn)生“不信任”“不滿意”等觀點。然而,即便是諸多不滿,患方仍處于一種“忍”的狀態(tài)之中,當矛盾積壓到一定限度時,產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。第二類是醫(yī)方行為秉持著“公益性”而患方行為不理性。在傳統(tǒng)的醫(yī)生主導(dǎo)、患者從屬的醫(yī)患關(guān)系中,社會大眾往往過于強調(diào)醫(yī)務(wù)工作人員的角色地位而暫時性地忽視了患方的角色表現(xiàn)。多數(shù)患方對醫(yī)療診治期望較高,抱著“我花了錢”的態(tài)度參與醫(yī)療診治過程?;挤狡嬲J為診治過程就是“1+1≥2”,即所花費用和參與過程與治療結(jié)果是大于或者等于的關(guān)系。但凡在醫(yī)療診治過程中出現(xiàn)一點有悖于自我期望的結(jié)果,患方就會將這種“不滿”直接轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)務(wù)人員,即產(chǎn)生醫(yī)療糾紛,嚴重者會導(dǎo)致“醫(yī)鬧”。在此過程中,患方將錯歸結(jié)為醫(yī)方,有任何問題絕不“隱忍”,進而引發(fā)社會輿論。

    緊張型:潛在對立。這種緊張的狀態(tài)存在潛在的對立,通常稱之為醫(yī)患關(guān)系緊張。醫(yī)患關(guān)系緊張是指醫(yī)患雙方在已經(jīng)形成的既定關(guān)系中,由于存在某種角色或行為偏差,導(dǎo)致醫(yī)患雙方之間產(chǎn)生猜忌,造成醫(yī)患矛盾,使醫(yī)患關(guān)系處于壓力的狀態(tài)。當改良型逐漸轉(zhuǎn)向緊張型,醫(yī)患關(guān)系逐漸惡化,將會最終導(dǎo)致社會問題阻礙社會發(fā)展。

    4 討論

    本文從醫(yī)患雙方的不同視角出發(fā),分析了醫(yī)患關(guān)系緊張的影響因素;從醫(yī)方的“公益性”角色和患者的“理性”角色出發(fā),將醫(yī)患關(guān)系劃分為和諧型、改良型和緊張型三種類型。社會公眾期待的醫(yī)患關(guān)系的理想狀態(tài)是和諧型,然而事實情況卻是以改良型為主導(dǎo)的醫(yī)患關(guān)系,并逐漸發(fā)展為緊張型,和諧型僅占很小的一部分。醫(yī)患糾紛原本是一件醫(yī)患雙方的事件,當任意一方出現(xiàn)不文明的行為后,雙方的不良反應(yīng)就會引發(fā)社會問題。個別媒體的催化劑角色對醫(yī)患關(guān)系的過分渲染、夸大不實以及刻意炒作,處處強調(diào)患者被醫(yī)方欺壓,于是造成社會對醫(yī)方的偏見以及不信任。當社會存在這種不實的報道,最終結(jié)果就是使醫(yī)患關(guān)系“污名化”[14-16]。即便是簡單地告知高醫(yī)藥費用、醫(yī)患沖突等,也會極易誤導(dǎo)受眾,把個人的行為簡單化地推及整個群體。社會對待醫(yī)患雙方所扮演的角色應(yīng)該秉持著一種價值中立的態(tài)度,客觀地對待醫(yī)患雙方在互動過程中所產(chǎn)生的問題,以“社會常態(tài)”的視角對待醫(yī)患矛盾。

    基于以上研究結(jié)果,為了更有效地改善醫(yī)患關(guān)系,促進醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)的良性發(fā)展,提出以下幾點建議:

    首先,全面取消“以藥補醫(yī)”模式,推行“患方明細單”。公立醫(yī)院可以將“以藥補醫(yī)”的模式和公益性相結(jié)合,具體則是醫(yī)方的藥物使用價格不再與醫(yī)生的績效掛鉤,而是列明細單由患者自行選擇(明細單內(nèi)容包括價格、生產(chǎn)廠家、功效、治愈時間以及醫(yī)生建議等)。這樣既能解決醫(yī)患之間的嫌隙,又能解決醫(yī)方的經(jīng)濟問題。在診療過程中建立安全閥制度,使各種醫(yī)患沖突制度化、加強法制建設(shè),在現(xiàn)階段而言不失為一種良好的解決辦法。

    其次,定期考核醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)。一方面,明確規(guī)定標準,確定出什么樣的條件才是符合當下醫(yī)務(wù)人員所具備的時代特點與精神。各項評比以此為準繩,在一定時期內(nèi)根據(jù)社會的變化進行相應(yīng)的調(diào)整;另一方面,各大醫(yī)院可以相互合作,交錯考核對方醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)及醫(yī)治水平,具體考核內(nèi)容可以視情況而定。此項考核包括所有醫(yī)院及醫(yī)療機構(gòu),建立考核的監(jiān)督機制,提高這方面的警惕性。與此同時,也為私立醫(yī)院及基層醫(yī)療機構(gòu)提供提升自身水平的機會。當然定期考核不在于為難誰,而在于繃緊服務(wù)意識這根弦。

    再次,媒體在社會中扮演的角色越來越多,單純的社會報道已經(jīng)不能完全涵蓋媒體的職能。部分媒體為了“博眼球”,一些報道有失公正,如各種“標題黨”“八卦黨”。社會大眾的信息獲取離不開媒體,媒體在報道醫(yī)患關(guān)系的同時,應(yīng)從不同的角度積極宣傳科學知識,秉持著客觀公正的態(tài)度,如實的反映客觀事實。一方面,媒體能為社會樹立良好的價值觀,幫助醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。既是對被報道者的尊重,又能讓社會大眾了解醫(yī)患雙方的真實的情況;另一方面,社會大眾對醫(yī)藥科學的了解,特別是醫(yī)用知識的了解,可以盡量避免就醫(yī)的盲目性與知識儲備不夠所造成的信息不對稱。

    最后,患方在診療過程中要加強主體意識,積極獲取相關(guān)醫(yī)用知識并參與診治過程?,F(xiàn)代科學技術(shù)越來越發(fā)達,但是人們對于現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)卻了解甚少。醫(yī)方常常認為患者不理解醫(yī)生,并且對于疾病治療的期望過高,最主要的原因是患方對病情不了解,也沒有過多的醫(yī)學知識。這種差異導(dǎo)致醫(yī)患之間有各種不愉快的沖突,進而引發(fā)社會問題?;颊叩淖陨硭刭|(zhì)提高,對自己和他人都會是一種尊重。

    中國社會各界應(yīng)致力于實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的“公益性”、保證社會良性運行和協(xié)調(diào)發(fā)展,基于現(xiàn)實而建立新起點,即在現(xiàn)有發(fā)展體系之下改善醫(yī)患環(huán)境、扶持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè),將“共同參與下的被動”方式轉(zhuǎn)向為真正意義上的醫(yī)患合作。

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