工作相關(guān)肌肉骨骼疾病判定標(biāo)準(zhǔn)國內(nèi)外對(duì)比研究

朱秋鴻 張君 劉拓

世界衛(wèi)生組織（WHO）的一份報(bào)告表明，工作相關(guān)肌肉骨骼疾?。╳ork-related musculoskeletal diseases，WMSDs）占慢性病負(fù)擔(dān)的37%[1]。國內(nèi)外研究結(jié)果表明，在所有職業(yè)人群中WMSDs的發(fā)病率高達(dá)50%，其臨床表現(xiàn)和發(fā)病部位因與從事工作的性質(zhì)、工作場所的具體情況和勞動(dòng)強(qiáng)度的級(jí)別相關(guān)，是引起職業(yè)人群勞動(dòng)力下降的主要原因[2]。本研究著重對(duì)工業(yè)化國家WMSDs和我國的判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)比研究，為我國制定相關(guān)政策和標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。

1 概述

1.1 定義及分類

WMSDs是指由于工作場所存在的危險(xiǎn)因素所引起的神經(jīng)、肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)、軟骨和椎間盤等的損傷或疾病，包括扭傷、負(fù)重、撕裂傷、背痛、腕管綜合征、肌肉骨骼系統(tǒng)或結(jié)蹄組織疾病等。根據(jù)目前國際研究狀況，主要分為腰背痛和反復(fù)緊張性損傷兩大類[3]。

1.2 致病原因

引起WMSDs的原因較多，除年齡、性別等非職業(yè)因素之外，長期重復(fù)的不良工作體位、勞動(dòng)負(fù)荷等職業(yè)因素往往是WMSDs發(fā)生和進(jìn)一步發(fā)展的主要因素[4]。

1.2.1 外部負(fù)荷 長期從事搬舉重物等工作需要克服一定的阻力，勞動(dòng)者需要承受一定的勞動(dòng)負(fù)荷，久而久之，極易造成相關(guān)肌肉骨骼的職業(yè)損傷，而且損傷程度和勞動(dòng)負(fù)荷量呈正相關(guān)。

1.2.2 姿勢負(fù)荷 指勞動(dòng)者在生產(chǎn)過程中因經(jīng)常保持某種特定姿勢而需承受的負(fù)荷。長時(shí)間的靜態(tài)負(fù)荷可引起受力部位血液循環(huán)遲滯，代謝產(chǎn)物不能及時(shí)清除，從而造成肌肉骨骼損傷。

1.2.3 重復(fù)操作 隨著生產(chǎn)機(jī)械化的不斷普及，各行各業(yè)都在進(jìn)行產(chǎn)業(yè)升級(jí)，此過程雖然降低了勞動(dòng)者的勞動(dòng)負(fù)荷并提高了生產(chǎn)效率，但簡單機(jī)械的操作方式極易造成勞動(dòng)者特定肌肉群的過度疲勞。

1.2.4 不良體位 實(shí)際工作中，勞動(dòng)者因工作需要經(jīng)常被迫處于非自然體位，導(dǎo)致許多肌肉組織長期保持靜態(tài)緊張狀態(tài)，相關(guān)部位的血液循環(huán)也會(huì)發(fā)生不同程度地阻滯，長期的不良體位必然會(huì)引起肌肉疲勞甚至損傷。

1.2.5 其他 在生產(chǎn)過程中，其他外部因素如振動(dòng)、高溫、低溫等也是造成肌肉骨骼損傷的協(xié)同因素。

1.3 工效學(xué)因素

WMSDs的形成既有外部因素也有內(nèi)部因素，主要為暴露、劑量、適應(yīng)量和反應(yīng)四個(gè)因素相互作用的結(jié)果[5]。（1）工作過程、工作場所的作業(yè)環(huán)境、勞動(dòng)負(fù)荷和作用方式等均可引起WMSDs。單調(diào)的操作程序會(huì)增加發(fā)生WMSDs的風(fēng)險(xiǎn)。不良的作業(yè)環(huán)境會(huì)導(dǎo)致勞動(dòng)者容易疲倦、注意力不集中和工作效率下降等；（2）企業(yè)管理制度不健全、管理部門不能根據(jù)每個(gè)勞動(dòng)者的具體情況合理安排工作崗位、勞動(dòng)者上崗前未接受系統(tǒng)的職業(yè)培訓(xùn)、勞動(dòng)者對(duì)從事的工作不了解、勞動(dòng)者不能盡快適應(yīng)工作都是引起肌肉骨骼損傷的原因；（3）每個(gè)勞動(dòng)者的受教育程度不同，接受過高等級(jí)教育的勞動(dòng)者相對(duì)適應(yīng)性更強(qiáng)，發(fā)生WMSDs的風(fēng)險(xiǎn)更低。在工作中，勞動(dòng)者如果得到管理者、同事的支持和肯定，也會(huì)降低該病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；（4）肌肉的低閾值運(yùn)動(dòng)單元可被生理負(fù)荷和心理負(fù)荷激活，一般認(rèn)為低閾值運(yùn)動(dòng)單元持續(xù)激活是肌肉疲勞的表現(xiàn)。特定部位的肌肉緊張也可引發(fā)其他部位肌肉出現(xiàn)不良反應(yīng)。

2 國外職業(yè)病名單和判定標(biāo)準(zhǔn)

2.1 國際勞工組織（International Labor Organization，ILO）

2.1.1 職業(yè)病名單 ILO 2010年版職業(yè)病名單將由人類工效學(xué)因素所引起的肌肉骨骼疾病細(xì)化，按照國際疾病分類納入7種疾病和1個(gè)開放性條款，分別為：（1）橈骨腱鞘炎；（2）手腕慢性腱鞘炎；（3）鷹嘴囊炎；（4）髕前滑囊炎；（5）上踝炎；（6）半月板損傷；（7）腕管綜合征；（8）上面未提及的其他肌肉骨骼疾病[6-7]。

2.1.2 疾病判定標(biāo)準(zhǔn) ILO無具體疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)疾病的判定主要根據(jù)臨床及病理學(xué)數(shù)據(jù)、職業(yè)史和工種分析、職業(yè)性有害因素和其他有害因素所起到的作用，確定職業(yè)病與導(dǎo)致該職業(yè)病的特定職業(yè)性有害因素之間的因果關(guān)系。判定時(shí)應(yīng)考慮以下因素：（1）聯(lián)系強(qiáng)度。對(duì)疾病的發(fā)生和發(fā)展影響越大，則因果關(guān)系可能性越大。（2）一致性。不同研究應(yīng)有相似的結(jié)果和結(jié)論。（3）特異性。接觸特定危險(xiǎn)因素可導(dǎo)致能清晰界定的一種或多種疾病發(fā)病模型。（4）時(shí)序性。接觸有害因素發(fā)生在相關(guān)疾病出現(xiàn)之前，與假定的生物學(xué)機(jī)制一致。（5）生物學(xué)梯度。接觸職業(yè)病有害因素的濃度（或強(qiáng)度）越高、接觸時(shí)間越長，疾病程度越嚴(yán)重或發(fā)病率越高。（6）生物學(xué)合理性。從已知毒理學(xué)、理化特性或其他特征方面分析其職業(yè)接觸所導(dǎo)致的疾病在生物學(xué)上是合理的。（7）符合性。綜合歸納所有證據(jù)，從廣義上和一般常識(shí)上均可推導(dǎo)出存在因果關(guān)系的結(jié)論。（8）可干預(yù)性。從工作環(huán)境或職業(yè)活動(dòng)中消除某特定的有害因素或減少特定風(fēng)險(xiǎn)，可消除特定疾病的發(fā)生或降低其發(fā)病率。

2.2 歐盟

2.2.1 職業(yè)病名單 在歐盟職業(yè)病名單中包括以下幾種肌肉骨骼疾?。海?）手腕骨關(guān)節(jié)疾病；（2）血管神經(jīng)性疾病；（3）關(guān)節(jié)囊周圍疾病；（4）髕骨前和髕骨下滑囊炎；（5）鷹嘴滑囊炎；（6）肩周炎；（7）腱鞘疾?。唬?）腱包膜疾??；（9）肌腱斷裂疾??；（10）半月板病變；（11）壓力造成的神經(jīng)麻痹；（12）腕管綜合征和礦工眼球震顫。

2.2.2 疾病判定標(biāo)準(zhǔn) 2009年，歐盟委員會(huì)修訂并發(fā)布了《職業(yè)病信息公告：診斷指南》（information notices on occupational diseases: a guide to diagnosis）。指南針對(duì)歐盟職業(yè)病目錄所列的每種職業(yè)病制定了相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。明確規(guī)定職業(yè)病診斷的通用規(guī)則，即職業(yè)病診斷應(yīng)當(dāng)依據(jù)適用于所有個(gè)體職業(yè)病診斷的關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)應(yīng)考慮接觸概念并作為職業(yè)病診斷的輔助條件。此外，指南還對(duì)職業(yè)接觸限值、生物監(jiān)測在職業(yè)病診斷中的應(yīng)用進(jìn)行指導(dǎo)。

2.3 美國

2.3.1 職業(yè)病名單 美國職業(yè)安全和衛(wèi)生管理局（Occupational Safety and Health Administration，OSHA）將職業(yè)病分為七大類，其中職業(yè)性肌肉骨骼疾病主要包括：（1）滑膜炎；（2）腱鞘炎和黏液囊炎；（3）腕管綜合征；（4）其他由于反復(fù)性動(dòng)作、振動(dòng)、壓力造成的疾病。其國家職業(yè)安全與健康研究所（National Institute for Occupational Safety and Health，NIOSH）制定了因工作引起疾病及傷害的前十位名單。其中排在第二位的職業(yè)性肌肉骨骼疾病包括肌肉、肌腱、韌帶、神經(jīng)、關(guān)節(jié)、骨骼、支持性脈管系統(tǒng)的急性和慢性損傷。

2.3.2 疾病判定標(biāo)準(zhǔn) NIOSH編制了《工作相關(guān)疾病指南》[8]，指南提出判定職業(yè)病的原則和方法。判定是否為職業(yè)病需考慮：（1）疾病的醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)與接觸的有害因素之間存在因果關(guān)系；（2）在工作場接觸致病物質(zhì)；（3）有足夠證據(jù)證明疾病是職業(yè)因素引起。

2.4 英國

2.4.1 職業(yè)病名單 英國法定職業(yè)病名單中，職業(yè)性肌肉骨骼疾病包括：（1）重復(fù)性動(dòng)作導(dǎo)致的手或前臂疼痛性痙攣；（2）手皮下蜂窩織炎；（3）膝滑囊炎或皮下蜂窩織炎；（4）肘滑囊炎或皮下蜂窩織炎；（5）手、前臂或腱鞘的外傷性炎癥；（6）腕管綜合征；（7）手臂（局部）振動(dòng)綜合征。

2.4.2 疾病判定標(biāo)準(zhǔn) 英國無職業(yè)病判定標(biāo)準(zhǔn)。英國衛(wèi)生安全執(zhí)行局（Health and Safety Executive，HSE）制定有大量一級(jí)和二級(jí)法律法規(guī)。一級(jí)法律主要由國會(huì)立法。二級(jí)法規(guī)體系主要由法定文件組成，通常指條例或規(guī)程，必要時(shí)HSE可對(duì)現(xiàn)有法規(guī)加以補(bǔ)充完善并使之合理化。職業(yè)病判定主要依據(jù)成本效益和風(fēng)險(xiǎn)效益的權(quán)衡情況作出合理判斷，實(shí)施切實(shí)可行的管理手段。

2.5 澳大利亞

2.5.1 職業(yè)病名單 澳大利亞政府不規(guī)定職業(yè)病名單。2002年澳大利亞國家職業(yè)衛(wèi)生安全委員會(huì)提出2002—2012年國家職業(yè)衛(wèi)生安全戰(zhàn)略，職業(yè)衛(wèi)生安全局將預(yù)防和控制肌肉骨骼疾病作為主要的職業(yè)衛(wèi)生安全戰(zhàn)略目標(biāo)。

2.5.2 疾病判定標(biāo)準(zhǔn) 在澳大利亞，凡是取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師都有權(quán)診斷疾病或傷害，并提示患者職業(yè)性損害的可能性。勞動(dòng)者在發(fā)現(xiàn)疾病或傷害的30 d內(nèi)需在雇主處登記，雇主需在48 h內(nèi)通知保險(xiǎn)公司。勞動(dòng)者在醫(yī)務(wù)人員處獲取醫(yī)學(xué)診斷證明，填寫書面賠償申請，向勞工事務(wù)局報(bào)告，勞工事務(wù)局根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師診斷及疾病/傷害與工作的關(guān)系作出判定。

2.6 德國

2.6.1 職業(yè)病名單 德國職業(yè)病名單中，工作相關(guān)肌肉骨骼疾病主要有：（1）腱鞘性疾病或腱鞘周圍組織疾病或腱或者肌肉嵌入性疾??；（2）半月板病變；（3）振動(dòng)性疾??；（4）因振動(dòng)所致手的循環(huán)障礙；（5）恒壓造成黏膜性囊的慢性疾??；（6）壓力引起的神經(jīng)損傷；（7）棘突的扭傷性骨折；（8）長期搬運(yùn)重物或工作時(shí)彎曲的姿勢所致的腰椎間盤有關(guān)的疾??；（9）長期用肩扛重物所致的頸椎間盤有關(guān)的疾??；（10）長期處于坐姿，主要因垂直性的全身振動(dòng)所致的腰椎間盤有關(guān)疾??；（11）長期暴露于矽塵所引起的牙齒過度磨損；（12）因累計(jì)至少13 000 h和每次輪班至少1 h的職業(yè)性跪姿或類似的職業(yè)負(fù)荷所致的膝蓋骨關(guān)節(jié)炎。

2.6.2 疾病判定標(biāo)準(zhǔn) 德國每個(gè)法定職業(yè)病都有相對(duì)應(yīng)的法定說明文件，文件對(duì)其定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)有明確說明。具體來講，主要包括臨床診斷和職業(yè)暴露評(píng)估兩個(gè)方面，只有當(dāng)兩方面都符合標(biāo)準(zhǔn)時(shí)才能確診為職業(yè)病。在德國，職業(yè)病診斷主要由專科職業(yè)病醫(yī)師進(jìn)行，其主要負(fù)責(zé)臨床確診。而職業(yè)暴露評(píng)估則由法定工傷保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中不同行業(yè)的職業(yè)安全工程師來進(jìn)行?；颊呱暾埪殬I(yè)病待遇時(shí)，首先要接受職業(yè)安全工程師的評(píng)估，職業(yè)安全工程師的評(píng)估主要依據(jù)職業(yè)安全衛(wèi)生監(jiān)督檢查系統(tǒng)的監(jiān)測數(shù)據(jù)，通過評(píng)估后，再進(jìn)行臨床診斷。

2.7 日本

2.7.1 職業(yè)病名單 日本的職業(yè)病名單中，單獨(dú)列出與身體過度負(fù)荷有關(guān)的作業(yè)方式引起的疾病，具體包括：（1）因緊張、繁重的工作而引發(fā)的肌肉、肌腱、骨或關(guān)節(jié)的疾病或內(nèi)臟脫垂；（2）因搬運(yùn)重物或不自然的工作姿勢，或因其他原因造成腰部過度負(fù)荷引起的腰痛；（3）由于鑿巖機(jī)、破碎機(jī)、鏈鋸等機(jī)械器具的使用，產(chǎn)生身體振動(dòng)而造成手指、前臂等末梢循環(huán)障礙、末梢神經(jīng)障礙或者是運(yùn)動(dòng)器官障礙；（4）釘孔、打字、接線員操作、速記、使用收款機(jī)等，由于上肢過度負(fù)荷，造成手指痙攣、手指或前臂等腱鞘炎或頸肩腕綜合征；（5）除（1）和（4）以外由于身體過度負(fù)荷引起的疾病；（6）其他和工作明顯相關(guān)的疾病。

2.7.2 疾病判定標(biāo)準(zhǔn) 日本職業(yè)病診斷主要依據(jù)《職業(yè)病診斷認(rèn)定基準(zhǔn)》《職業(yè)性疾病的工作之鑒定基準(zhǔn)》。專職職業(yè)衛(wèi)生醫(yī)師主要依據(jù)健康檢查情況、有害因素暴露水平、作業(yè)環(huán)境調(diào)查、個(gè)人防護(hù)用品使用情況及衛(wèi)生防護(hù)設(shè)施調(diào)查資料做出判定，同時(shí)要考慮同一環(huán)境其他勞動(dòng)者是否有類似疾病、作業(yè)環(huán)境中有害因素是否足以致病等。

3 我國職業(yè)病名單和診斷標(biāo)準(zhǔn)

3.1 職業(yè)病名單

20世紀(jì)80年代，我國已開展WMSDs研究工作，1987年發(fā)布的《關(guān)于修訂頒發(fā)（職業(yè)病范圍和職業(yè)病患者處理辦法的規(guī)定）的通知》中，將煤礦井下工人滑囊炎正式列入我國法定職業(yè)病，2013年改為滑囊炎（限于井下工人），擴(kuò)大了覆蓋人群，進(jìn)一步保護(hù)勞動(dòng)者健康。2013年國家《職業(yè)病分類和目錄》[9]中，新增股靜脈血栓綜合征、股動(dòng)脈閉塞癥或淋巴管閉塞癥（限于刮研作業(yè)人員），該病也是因工作中的不良體位造成的特定血管病變。以上兩種疾病在《職業(yè)病分類和目錄》中歸類在其他職業(yè)病中。

3.2 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)

3.2.1 《職業(yè)病診斷通則》（GBZ/T 265-2014）[10]2014年，我國參考國際標(biāo)準(zhǔn)制定并發(fā)布該標(biāo)準(zhǔn)，適合于所有職業(yè)病的診斷，相當(dāng)于其他國家的職業(yè)病判定標(biāo)準(zhǔn)。

3.2.2 《煤礦井下工人滑囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ 82-2002）[11]煤礦井下工人滑囊炎是煤礦井下工人由于長時(shí)間在狹窄的空間進(jìn)行工作，因軀體滑囊組織急性外傷或長期受壓、反復(fù)摩擦等機(jī)械因素所引起的無菌性炎癥。病變好發(fā)部位與工人井下作業(yè)姿勢密切相關(guān)，如膝、肘、肩關(guān)節(jié)等部位伴隨長期爬行、蹲、跪、側(cè)臥、肩扛等作業(yè)方式，導(dǎo)致髕骨前滑囊炎、肱骨鷹嘴滑囊炎、肩峰下滑囊炎患病率較高。我國于1985年已發(fā)布了該職業(yè)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3.2.3 《股靜脈血栓綜合征、股動(dòng)脈閉塞癥或淋巴管閉塞癥（限于刮研作業(yè)人員）》（GBZ 291-2017）[12]該病也是因工作中的不良體位造成的特定血管病變，該診斷標(biāo)準(zhǔn)于2017年正式頒布。

4 討論

4.1 國際常用職業(yè)病判定方法

職業(yè)病歸因診斷并不是一門“精準(zhǔn)科學(xué)”，而是根據(jù)對(duì)所有現(xiàn)有證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)判后作出的判定（或結(jié)論）。目前，世界各國認(rèn)定職業(yè)病的方式主要有以下三種：（1）限定工作條件的職業(yè)病名單；（2）僅給出職業(yè)病的概念，不設(shè)職業(yè)病名單；（3）將職業(yè)病定義與職業(yè)病名單結(jié)合使用。在確認(rèn)職業(yè)性致病原因時(shí)需同時(shí)考慮疾病的發(fā)生與接觸的特定危害因素是否有接觸-反應(yīng)（效應(yīng)）因果關(guān)系；疾病的發(fā)生與特定的職業(yè)病危害因素有關(guān)；疾病發(fā)生率高于普通人群的平均發(fā)病率[13]。

4.2 國外職業(yè)病判定特點(diǎn)

通過對(duì)工業(yè)化國家工作相關(guān)疾病的研究分析，發(fā)現(xiàn)每個(gè)國家都有適合本國國情的職業(yè)病診斷體系，盡管大多數(shù)國家都對(duì)職業(yè)病判定程序和要求進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)定，但不是每個(gè)國家都制定職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)，這和本國職業(yè)病發(fā)病情況及國家職業(yè)病賠償制度等相關(guān)。工業(yè)化國家對(duì)職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)及人員條件都有具體要求，多數(shù)采取診斷和判定分開進(jìn)行的模式，對(duì)職業(yè)病診斷門檻較低，只需持有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格即可進(jìn)行診斷，但需多學(xué)科專家結(jié)合臨床資料、職業(yè)流行病學(xué)資料、輔助檢查結(jié)果和其他資料綜合判定，來最后認(rèn)定其是否屬于職業(yè)病[14-15]。

4.3 我國職業(yè)病診斷診斷方式和特點(diǎn)

和其他工業(yè)化國家相比，我國的職業(yè)病診斷手段和程序更加具體，不僅制定法定職業(yè)病名單，對(duì)名單中的每項(xiàng)職業(yè)病均制定診斷標(biāo)準(zhǔn)。但我國的職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)中也存在不足，如對(duì)職業(yè)史判斷的規(guī)定較籠統(tǒng)，缺乏可操作性。診斷標(biāo)準(zhǔn)與工作場所的職業(yè)衛(wèi)生狀況和勞動(dòng)者實(shí)際接觸情況聯(lián)系不夠緊密，職業(yè)病診斷很大程度上依賴法律條款的規(guī)定，部分程度上弱化了疾病發(fā)生的接觸-效應(yīng)關(guān)系和接觸-反應(yīng)關(guān)系的重要性。

4.4 對(duì)我國的啟示

（1）從我國實(shí)際出發(fā)，系統(tǒng)調(diào)查分析WMSDs在不同行業(yè)工作場所的分布情況，分析不同行業(yè)工作場所引起WMSDs的主要原因，進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出預(yù)防控制措施并進(jìn)行評(píng)價(jià)；（2）建立研究隊(duì)列，采用多種方法相結(jié)合的方式，深入開展致病原因和相關(guān)性的模式研究；（3）對(duì)研究成果進(jìn)行驗(yàn)證，評(píng)價(jià)預(yù)防控制效果。

制定政策法規(guī)，將該職業(yè)病危害因素納入企業(yè)健康管理范疇，鼓勵(lì)用人單位主動(dòng)開展預(yù)防控制工作，同時(shí)對(duì)職業(yè)人群進(jìn)行健康教育，提高其認(rèn)知和應(yīng)對(duì)水平，使職業(yè)人群主動(dòng)調(diào)整心態(tài)并養(yǎng)成良好生活習(xí)慣和健康行為。

綜上所述，盡管我國在20世紀(jì)80年代已開展煤礦工人滑囊炎的相關(guān)研究，但我國法定職業(yè)病名單中未明確列出工效學(xué)，缺乏系統(tǒng)研究和隊(duì)列人群研究資料，對(duì)判定疾病是否為職業(yè)因素所致缺少直接證據(jù)。建議國家加快相關(guān)研究進(jìn)程，為勞動(dòng)者職業(yè)健康保駕護(hù)航。