醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)方式的探討

陳葉如

【關(guān)健詞】醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目；項(xiàng)目成本測算；新思路；定價(jià)；收費(fèi)；方式；探討

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)入深水區(qū)，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格改革也引起越來越多人的關(guān)注，價(jià)格機(jī)制改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)，對推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立科學(xué)合理補(bǔ)償機(jī)制、促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展具有重要作用。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格的定價(jià)方式隨著價(jià)格改革深入也相應(yīng)有所突破。一方面我國絕大多數(shù)省份目前已取消藥品、耗材的加成，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入主要來源于對患者提供醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收取的費(fèi)用，另一方面，近年各省醫(yī)管局對醫(yī)療機(jī)構(gòu)院長的考核指標(biāo)中醫(yī)療收入增幅也有一定要求，這促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須重視醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格調(diào)整對醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的影響?；谏鲜鰞煞矫嬉蛩兀t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格調(diào)整及定價(jià)方式對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響是至關(guān)重要的。深入了解新醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)方式，有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好執(zhí)行，避免錯(cuò)收、少收或亂收費(fèi)的情況發(fā)生。

1 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格形成

早期醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格由各省衛(wèi)生健康委在國家衛(wèi)生健康委下發(fā)《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》的基礎(chǔ)上立項(xiàng)，并由各省物價(jià)局定價(jià)，當(dāng)時(shí)因無基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支撐，定價(jià)不合理情況較多。2018年國家醫(yī)保局成立，公布了《國家醫(yī)療保障局的職能配置、內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員編制規(guī)定》（俗稱三定方案），明確醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購司職責(zé)為：擬訂藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)等政策并組織實(shí)施，建立價(jià)格信息監(jiān)測和信息發(fā)布制度。擬訂藥品、醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購、配送及結(jié)算管理政策并監(jiān)督實(shí)施，推進(jìn)招標(biāo)采購平臺建設(shè)。至此，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目立項(xiàng)及定價(jià)均由各省份的醫(yī)療保障局制定?！蛾P(guān)于印發(fā)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革意見的通知》發(fā)改價(jià)格[2016]1431 號就提出逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)方式改革；逐步縮小政府定價(jià)范圍，改革醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理，改進(jìn)價(jià)格管理方式，結(jié)合醫(yī)院綜合改革同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，積極探索建立制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)引導(dǎo)價(jià)格合理形成的機(jī)制。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的特需醫(yī)療服務(wù)及其他市場競爭比較充分、個(gè)性化需求比較強(qiáng)的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)行市場調(diào)節(jié)價(jià)。因此醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)方式也趨于多元化[1-3]。

2 福建省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格的成本測算方式及定價(jià)

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測算由以下三部分組成：（1）直接成本：人員勞務(wù)成本；一次性耗材（含衛(wèi)生材料、試劑）、低值耗材（非一次性耗材）、水電等費(fèi)用。（2）間接成本：設(shè)備按最低5年折舊（不低于10440 小時(shí)）攤銷。（3）管理成本：管理人員費(fèi)用按（直接成本+ 間接成本）×8% 核算。但最終的定價(jià)除參考測算價(jià)格外，還要與外省的價(jià)格進(jìn)行均衡，避免與其他省份價(jià)格相差太大[4-5]。

3 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)的新思路

（1）根據(jù)耗材收費(fèi)的價(jià)格調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)，進(jìn)一步擠壓耗材價(jià)格空間，達(dá)到騰籠換鳥目的。例如：經(jīng)皮腫瘤消融術(shù)，允許收取除外內(nèi)容“消融套件”，將做該項(xiàng)目時(shí)使用的消融針、消融刀、消融電極等主件及其附件進(jìn)行打包收費(fèi)，規(guī)定“消融套件”總額低于8000 元時(shí)，經(jīng)皮腫瘤消融術(shù)按4000 元/次收取，當(dāng)“消融套件”總額高于8000 元時(shí)，經(jīng)皮腫瘤消融術(shù)按標(biāo)準(zhǔn)的50%（即2000 元/ 次）收取，將耗材節(jié)余的費(fèi)用轉(zhuǎn)移到提高醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)中，從而促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)耗材管理，降低耗材成本同時(shí)提高醫(yī)務(wù)性收入[6-10]。

（2）部分臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目以試劑盒為一個(gè)計(jì)價(jià)單位。同樣的試劑因生產(chǎn)廠家不同，試劑盒中含有可檢測的項(xiàng)目不同，當(dāng)患者做的項(xiàng)目多項(xiàng)時(shí)要使用多個(gè)試劑盒方能做全，而不同的試劑盒有可能含有相同的檢測項(xiàng)目，為避免重復(fù)向患者收取費(fèi)用，設(shè)定以試劑盒為一個(gè)計(jì)價(jià)單位，同時(shí)設(shè)定最高收費(fèi)價(jià)格。例如：“食入物變異原篩查”的試劑盒有2 種，可查“牛奶、雞蛋、蝦、蟹、牛肉、鱈魚、花生、大豆”的試劑盒；和可查“鱈魚、牛奶、蝦、小麥、牛肉、大豆、蛋清/ 蛋黃”的試劑盒，而患者需查“牛奶、雞蛋、蝦、蟹、牛肉、鱈魚、小麥、蛋清/蛋黃”時(shí)，就必須用2 個(gè)試劑盒，若按檢測項(xiàng)目收費(fèi)，“牛奶、蝦、牛肉、大豆、鱈魚”就會收二次費(fèi)用，按試劑盒則可避免重復(fù)收費(fèi)情況的發(fā)生。設(shè)定最高收費(fèi)價(jià)格同時(shí)限制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)濫做一些不必要的檢驗(yàn)項(xiàng)目[11]。

（3）臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目成套定價(jià)：臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中占有很大比例，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療收入中不僅占有較大比例，也是利潤較豐厚醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了逐利，分解、重復(fù)收費(fèi)的情況時(shí)有發(fā)生；同時(shí)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目主要的成本是試劑，許多省份試劑目前還沒有集中采購，由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行談判采購，因此檢驗(yàn)項(xiàng)目成套定價(jià)除了能有效控制亂收費(fèi)現(xiàn)象還可促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購試劑時(shí)總體考慮、預(yù)測成本，達(dá)到壓縮成本，提高利潤的目的[12]。

（4）手術(shù)項(xiàng)目依據(jù)手術(shù)費(fèi)（手術(shù)大小）確定術(shù)中使用設(shè)備收費(fèi)價(jià)格：手術(shù)中須使用各種輔助設(shè)備才能完成手術(shù)，而設(shè)備使用時(shí)間因手術(shù)難易、時(shí)長不同，這些設(shè)備購入費(fèi)用高，如射頻輔助操作、使用超聲刀、視頻鼻咽喉鏡輔助操作等設(shè)備的費(fèi)用超過百萬，在超作過程中還需要使用刀頭、電極等耗材，而這些耗材價(jià)格也不菲，若按設(shè)備5年折舊再加上耗材，價(jià)格就可能遠(yuǎn)超手術(shù)的費(fèi)用，造成價(jià)格的倒掛。為了理順比價(jià)關(guān)系和調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本的積極性，在大類如手術(shù)治療的說明中對手術(shù)中使用這些設(shè)備時(shí)加收費(fèi)用。同時(shí)對不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及手術(shù)費(fèi)不同，手術(shù)設(shè)備使用費(fèi)用加收不同價(jià)格，例如：手術(shù)費(fèi)1500 元以下的手術(shù)使用超聲刀，三甲醫(yī)院加收600 元/次，三甲以下醫(yī)院加收540 元/ 次；手術(shù)費(fèi)1500 ～3000 元的手術(shù)使用超聲刀三甲醫(yī)院加收1000 元/ 次，三甲以下醫(yī)院加收900 元/ 次；手術(shù)費(fèi)3000 元以上的手術(shù)使用超聲刀三甲醫(yī)院加收2000 元/次，三甲以下醫(yī)院加收1800 元/次。定價(jià)中不僅含蓋設(shè)備使用、耗材消耗費(fèi)用，還包含醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)費(fèi)用[13]。

（5）新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)：根據(jù)《福建省新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格管理辦法》（閩醫(yī)保辦[2017]127 號文）規(guī)定福建省新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目由三級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)向省醫(yī)療保障局申請立項(xiàng)，立項(xiàng)后，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)該項(xiàng)目技術(shù)含量、風(fēng)險(xiǎn)程度、市場供求以及成本狀況，綜合考慮群眾和當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟(jì)發(fā)展水平等因素自主制定價(jià)格，試行期一般為兩年。醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主定價(jià)試行期間，該項(xiàng)目暫不納入醫(yī)保支付范圍。兩年試行期滿，由省醫(yī)療保障、省衛(wèi)生健康部門適時(shí)對該項(xiàng)目價(jià)格執(zhí)行情況進(jìn)行評估。根據(jù)評估結(jié)果，按政府定價(jià)項(xiàng)目、暫不定價(jià)項(xiàng)目和撤銷項(xiàng)目三種情形處理。政府定價(jià)項(xiàng)目：按照鼓勵(lì)醫(yī)療適宜技術(shù)應(yīng)用與兼顧經(jīng)濟(jì)合理性原則，通過專家論證以及與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判等形式確定價(jià)格。暫不定價(jià)項(xiàng)目：對價(jià)格成本因素不確切，項(xiàng)目開展量少等暫不具備定價(jià)條件的項(xiàng)目，仍實(shí)行市場調(diào)節(jié)價(jià)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主制定價(jià)格繼續(xù)執(zhí)行。撤銷項(xiàng)目：國家及省相關(guān)職能部門明令禁止或在試行期間達(dá)不到預(yù)期臨床診療效果的項(xiàng)目，由省衛(wèi)生健康委會同省醫(yī)療保障部門予以撤消。政府定價(jià)項(xiàng)目價(jià)格確定后，由省醫(yī)療保障部門明確醫(yī)保屬性及支付比例，統(tǒng)一公布執(zhí)行。暫不定價(jià)項(xiàng)目不納入醫(yī)保支付范圍[14]。

（6）部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目執(zhí)行市場調(diào)節(jié)價(jià)：特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和市場競爭比較充分、個(gè)性化需求比較強(qiáng)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目執(zhí)行市場調(diào)節(jié)價(jià)，實(shí)行市場調(diào)節(jié)價(jià)管理的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)以合理的醫(yī)療成本為基礎(chǔ)，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)含量、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)程度、兼顧市場供求、綜合考慮群眾和當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平等因素自主制定公開透明性強(qiáng)的計(jì)費(fèi)辦法及價(jià)格。醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格前，應(yīng)在收費(fèi)場所公示，同時(shí)向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委報(bào)送醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目信息表，并保持實(shí)行市場調(diào)節(jié)價(jià)管理的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格一定時(shí)期內(nèi)相對穩(wěn)定，價(jià)格調(diào)整周期不少于6 個(gè)月，一次提價(jià)幅度不得高于50%。實(shí)行市場調(diào)節(jié)價(jià)管理的特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄、以及放開價(jià)格的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄由省醫(yī)療保障局和省衛(wèi)生健康委制定公布，并根據(jù)市場競爭變化和公立醫(yī)院改革進(jìn)展情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。原則上不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，由患者自行支付相關(guān)費(fèi)用[15]。

當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)方式正逐步試點(diǎn)向按疾病診斷相關(guān)分組打包定額付費(fèi)（簡稱DRG）方式轉(zhuǎn)化，但DRG 也只適用于住院患者收付費(fèi)，門診患者及大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)還是需要以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目方式收費(fèi)，以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格改革也是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一。