醫(yī)院病案無紙化管理的優(yōu)勢與問題研究

鐘潔

近年來，隨著我國信息技術的快速發(fā)展，各家醫(yī)院越來越重視自身信息化管理工作的建設。病案無紙化管理是使用信息化系統(tǒng)，對病案進行認證簽名、質(zhì)控編碼、歸檔保存等全流程閉環(huán)管理的一種新形式[1]。2011年國家推出電子病歷系統(tǒng)的評估方法，分為0 ～7 級，7 級意味著病歷的全無紙化[2]。2018年國家又將推行無紙化列入十八項核心制度的基本要求中。然而，目前仍有大量醫(yī)院采取雙軌制管理模式，即無紙化病案與傳統(tǒng)紙質(zhì)病案并存[3]。傳統(tǒng)紙質(zhì)病案管理方式的弊端正日益凸顯，如紙張易損、人力物力消耗大、使用不便等。與傳統(tǒng)紙質(zhì)病案相比，病案無紙化管理無須打印、保存紙質(zhì)病歷，節(jié)約了大量的人力、空間、時間成本，查閱、存儲更便捷[4]，但同時也面臨著一系列難點。因此，醫(yī)院病案無紙化管理亟待進行更深入的研究，以期提高醫(yī)院總體管理工作的信息化、數(shù)字化水平，對于提高醫(yī)療服務整體質(zhì)量有著重要的意義[5]。

1 病案無紙化管理的優(yōu)勢

1.1 經(jīng)濟效益

與紙質(zhì)病案相比，無紙化病案具有節(jié)約成本、降低費用的明顯優(yōu)勢。紙質(zhì)病案，顧名思義，以紙質(zhì)為基礎，需要耗費大量紙張，還需要打印機、墨粉、病案架、存儲空間等項開支。有研究指出[6]，以1500 張床位的三甲醫(yī)院為例，無紙化后僅紙張和打印耗材每年可節(jié)省開支100 余萬。另外，整理、裝訂、打印、復印紙質(zhì)病案尚需大量的人力資源成本，從而增加了額外的費用支出。

1.2 管理效益

無紙化病案可以做到優(yōu)化流程、節(jié)約時間、信息共享等，使醫(yī)院管理更加高效。首先，傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案管理模式環(huán)節(jié)復雜，紙張存在丟失、破損等安全隱患，無紙化后流程得到較大的優(yōu)化，變得更加通暢、安全。其次，紙質(zhì)病案管理繁復的環(huán)節(jié)也浪費了大量的人力和時間，無紙化后醫(yī)務人員可以把更多的精力投入到醫(yī)療及管理工作中去。最后，無紙化病案實現(xiàn)了信息的網(wǎng)絡化管理，不同人員在不同平臺可以同時查閱、使用病案，并且為數(shù)據(jù)的挖掘、分析提供了良好的基礎。

1.3 社會效益

通過無紙化的病案管理，醫(yī)院病案的歸檔、存儲、調(diào)閱等變得更加便捷，醫(yī)務人員的工作效率得以加快，患者的就醫(yī)體驗也得到了較大改善，為醫(yī)院社會評價的提高貢獻了一份力量。而且，無紙化病案不僅節(jié)約成本，還降低了環(huán)境破壞的代價，增加了環(huán)境保護的效益。

2 病案無紙化管理的問題

2.1 各系統(tǒng)間互聯(lián)互通問題

由于醫(yī)院信息系統(tǒng)包含多個子系統(tǒng)，如HIS、LIS、PACS、手術麻醉系統(tǒng)、重癥監(jiān)護系統(tǒng)等，每個子系統(tǒng)建設時間不同，來自不同開發(fā)商，具有不同的功能，相互之間存在一定的技術壁壘。要保證無紙化病案的質(zhì)量，就要清除這些技術障礙，使各個子系統(tǒng)間數(shù)據(jù)傳遞順暢。另外，工作人員需要了解每個子系統(tǒng)的信息特點，使之能更順暢地協(xié)同合作。

2.2 電子簽名法律效力問題

病案對患者具有重要的意義，是判斷患者行為能力和病損情況的主要依據(jù)，特別是在醫(yī)療糾紛的處理中，病案直接關系到患者和醫(yī)院的合法權益。患者和法院對病案的認可度仍是一個存在爭議的問題，問題的關鍵與核心在于醫(yī)患雙方在病案中的合法簽字，對于無紙化病案則是電子簽名的法律效力。然而，當前我國尚未出臺認定無紙化病案法律效力的相關標準規(guī)范和法律文件。

2.3 數(shù)據(jù)安全保密性差問題

無紙化病案中包含許多醫(yī)療敏感信息及大量患者信息，一旦被人為泄露、篡改，登陸賬號、密碼被惡意使用，或者網(wǎng)絡遭受攻擊，不僅為醫(yī)務人員自身工作帶來不便，信息數(shù)據(jù)一旦泄露，患者乃至醫(yī)院可能遭受巨大損失。因此，醫(yī)院病案無紙化管理的安全性和保密性將面臨新的挑戰(zhàn)[7]。

2.4 認識不足、投入不夠問題

在醫(yī)療環(huán)境競爭激烈的今天，醫(yī)院管理層往往更注重醫(yī)療水平、設備設施、工作量指標等問題，對病案管理常常關注不夠，對無紙化病案管理更是投入不足，致使許多軟件、硬件均跟不上信息化發(fā)展的節(jié)奏，從而很難發(fā)掘出無紙化病案自身的價值[8]。

3 病案無紙化管理的實施策略

3.1 加強系統(tǒng)集成

醫(yī)院各子系統(tǒng)的建立時間和開發(fā)商不同，子系統(tǒng)之間存在一定的技術壁壘，亟待互聯(lián)互通。加強各子系統(tǒng)之間的互聯(lián)集成工作，可以確保分散的就診資料能夠集合成一份完整的病案。其次，加強醫(yī)院各系統(tǒng)的集成，有利于確保病案存儲的質(zhì)量。此外，醫(yī)院尚需構建統(tǒng)一的PDF 虛擬打印方案，從而改進各系統(tǒng)報告的發(fā)布機制，同步生成患者的PDF 文件[9-11]。

3.2 使用數(shù)字認證

數(shù)字認證對于無紙化病案管理工作意義重大，包含電子簽名、時間戳等內(nèi)容，直接關乎無紙化病案管理的安全性和合法性。因而，應當引入法律認可的第三方數(shù)字證書頒發(fā)機構，并完成與醫(yī)院各系統(tǒng)的互聯(lián)認證，為每位醫(yī)務人員制作唯一的數(shù)字簽章，開發(fā)患者簽名手寫板程序，進而健全完善電子簽名系統(tǒng)，構建數(shù)字認證保障，落實并確認權責，為無紙化病案管理提供法律保障[12]。

3.3 提高技術保密性

電子數(shù)據(jù)系統(tǒng)易受物理攻擊，醫(yī)院首先應當定期檢測網(wǎng)絡環(huán)境，定期檢查電腦設備，為服務器設定防火墻，運行中的病案時時備份，歸檔病案異地備份，機房安裝防火防水等保護裝置。其次，醫(yī)院應完善病案安全管理制度，為每位醫(yī)務人員配置不同級別的數(shù)據(jù)使用權限，并實行無紙化病案多人管理制度，從而最大限度保障無紙化病案系統(tǒng)的安全[13]。

3.4 組織培訓學習

醫(yī)務人員不僅需要具備一流的專業(yè)知識，還需要正確認識無紙化病案的重要性。特別是醫(yī)院領導必須要轉(zhuǎn)變思想認識，開展繼續(xù)教育、專場培訓、督導輔導等多種學習形式，加強各部門之間無紙化工作的聯(lián)絡溝通，鼓勵醫(yī)務人員積極參與醫(yī)院的病案無紙化管理建設[14]。

3.5 加大投入力度

為保障無紙化病案管理工作的順利開展，醫(yī)院應對無紙化病案管理加大軟件和硬件的投入，如高速網(wǎng)絡基站、移動查房車、簽名手寫板、錄音錄像設備、移動終端APP等，確保軟件、硬件設備適應病案無紙化管理科學開展的需要[15]。

4 結語

綜上，推進無紙化病案管理是病案管理工作發(fā)展的一次巨大變革。長遠來講，醫(yī)院無紙化病案管理有利于管理成本的降低、人力結構的改善、專業(yè)水平的提高。但是，其帶來諸多益處的同時也帶來一定挑戰(zhàn)。因此，應當不斷建立健全無紙化病案管理，逐步促進醫(yī)院信息化管理水平質(zhì)的飛躍，共同努力促進科學技術及醫(yī)療事業(yè)的高速發(fā)展。