醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與高校或科研院所合作項(xiàng)目的倫理審查和互認(rèn)探討

趙勵彥

(北京大學(xué)生物醫(yī)學(xué)倫理委員會，北京 100191，zgywyls2006@bjmu.edu.cn)

生物醫(yī)學(xué)研究與多個學(xué)科以及多個領(lǐng)域的深度融合，加快了科技創(chuàng)新的進(jìn)展。生命科學(xué)、人工智能、大數(shù)據(jù)等重要領(lǐng)域都有革命性的突破。為了促進(jìn)多學(xué)科交叉、多領(lǐng)域深度融合，啟動了很多涉及多家合作單位、多個不同學(xué)科領(lǐng)域的科研項(xiàng)目。例如，一項(xiàng)“早期癌癥和癌前病變的腫瘤細(xì)胞檢測技術(shù)”的研究項(xiàng)目，其承擔(dān)單位包括臨床醫(yī)院、高校、科研院所和企業(yè)等多家單位，涉及醫(yī)學(xué)、物理學(xué)、信息學(xué)、生物學(xué)等多個專業(yè)。不同單位承擔(dān)的研究任務(wù)中或多或少都包含有“涉及人”的研究，如何在確保受試者權(quán)益的基礎(chǔ)上高效地開展倫理審查，一直是困擾研究者和機(jī)構(gòu)倫理委員會的一個問題，本文從法律法規(guī)對機(jī)構(gòu)倫理委員會職能的界定以及受試者保護(hù)兩方面分析了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與高校、科研院所合作項(xiàng)目開展倫理審查的模式，分析存在的問題并提出可能的解決方式。

1 倫理審查的受理范圍

越來越多的生命科學(xué)和醫(yī)學(xué)研究需要多個學(xué)科和領(lǐng)域的共同參與，可能涉及受試者的招募、干預(yù)、樣本和數(shù)據(jù)的采集、轉(zhuǎn)移、處理、分析等多個環(huán)節(jié)，不同的環(huán)節(jié)由不同的參與單位負(fù)責(zé)，常見的是醫(yī)院和高校、科研院所的合作項(xiàng)目。針對這樣的合作項(xiàng)目應(yīng)如何進(jìn)行倫理審查，筆者認(rèn)為應(yīng)視不同情況進(jìn)行分析。第一種情況，負(fù)責(zé)受試者招募、干預(yù)、樣本和數(shù)據(jù)采集的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是牽頭單位，樣本和數(shù)據(jù)會轉(zhuǎn)移給其他參加單位，通常由高校或科研院所進(jìn)行處理及分析。第二種情況，負(fù)責(zé)樣本和數(shù)據(jù)處理及分析的高?；蚩蒲性核鶠闋款^單位，負(fù)責(zé)受試者招募、樣本和數(shù)據(jù)采集的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為參加單位。

探討這類合作項(xiàng)目的倫理審查首先應(yīng)從倫理委員會審查的范圍來看各參加單位的活動是否需要進(jìn)行倫理審查。筆者在前期的一項(xiàng)調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，很多研究者，甚至是部分倫理委員會委員認(rèn)為這種合作項(xiàng)目只要醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過倫理審查就可以了，其他參加單位不需要在各自所在機(jī)構(gòu)的倫理委員會再次審查。根據(jù)《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》要求，需要獲得倫理審批后才能開展的研究活動范圍，不僅包括受試者招募、實(shí)施干預(yù)、收集生物樣本和數(shù)據(jù)等行為，還包括使用有關(guān)人體的樣本和數(shù)據(jù)的活動。因此，在這類合作項(xiàng)目中，如果醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和高校、科研院所進(jìn)行的研究活動屬于“涉及人”的研究，那么也應(yīng)獲得倫理委員會的批準(zhǔn)后再開展[1]。

2 倫理審查模式的探討

一個完整的研究分為不同的研究部分，由多個單位承擔(dān)，如果各參加單位承擔(dān)的研究均屬于倫理委員會審批范疇，應(yīng)采用怎樣的審查模式既能保護(hù)好受試者權(quán)益，又提高審查效率，筆者提出了幾種可能的審查模式逐一進(jìn)行討論。

第一，牽頭單位和參與單位均需要完成倫理審查，倫理審查的形式(會議審查形式、簡易審查形式)根據(jù)研究的風(fēng)險判斷。

如果多家參加單位承擔(dān)的研究任務(wù)均為“涉及人”的研究，雖然各家的研究內(nèi)容不同，但屬于同一個研究的不同部分，拆分審查無法對研究的科學(xué)性和倫理性進(jìn)行完整的判斷。各家均進(jìn)行審查是目前較多采用的審查模式，各家單位倫理委員會均對整個研究項(xiàng)目進(jìn)行全面的審查，有利于保護(hù)受試者的權(quán)益；但存在的問題是各家單位倫理委員會會對申請材料提出不同的意見，最終達(dá)成一致的意見耗時長、效率低，給研究者帶來了很大的負(fù)擔(dān)[2]。

此外，這類合作項(xiàng)目與多中心臨床試驗(yàn)不同，多中心臨床試驗(yàn)要求各家實(shí)施相同的方案，需要各中心達(dá)成一致，都獲得審批后才能開展研究。本文討論的合作項(xiàng)目類型中，各家單位承擔(dān)的研究任務(wù)是不同的，需要醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)先招募、干預(yù)、采集數(shù)據(jù)和樣本等，然后有其他合作單位進(jìn)行分析等工作。因此，各參與機(jī)構(gòu)單位均完成倫理審查才能開始研究是否有必要也有待商榷。

第二，由項(xiàng)目牽頭單位完成倫理審查，參與單位以簡易審查程序認(rèn)可牽頭單位的倫理審查結(jié)論，所有參與單位各自負(fù)責(zé)后續(xù)的跟蹤審查。

《涉及人的生命科學(xué)和醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法(征求意見稿)》中，對于在多個機(jī)構(gòu)開展的研究可以建立倫理審查協(xié)作機(jī)制，確保各機(jī)構(gòu)遵循一致性和及時性原則。其中，既對牽頭單位和參與單位均應(yīng)該對項(xiàng)目進(jìn)行倫理審查提出了要求，又對審查程序提出了建議，以提高審查效率。參與單位的倫理審查委員會在充分了解項(xiàng)目的整體情況后可以通過簡易審查程序認(rèn)可牽頭單位的倫理審查結(jié)論。之后的跟蹤審查則由各家單位的倫理審查委員及時對本單位參與的研究項(xiàng)目的倫理情況進(jìn)行審查。在一定程度上可以加快多中心臨床試驗(yàn)審查速度，提高審查效率，對于本文提到的由多個單位承擔(dān)不同的研究部分的合作研究項(xiàng)目也提供了一種可能的審查模式。

這種審查模式對于上述第一種情況，即牽頭單位是負(fù)責(zé)受試者招募、干預(yù)、樣本和數(shù)據(jù)采集的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的合作項(xiàng)目較為適合。但對于第二種情況，即牽頭單位是負(fù)責(zé)樣本和數(shù)據(jù)處理和分析的高?；蚴强蒲性核暮献黜?xiàng)目可能存在倫理審查結(jié)果不互認(rèn)的問題。《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》中明確要求，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是從事涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的倫理審查工作的管理責(zé)任主體，應(yīng)設(shè)立倫理委員會，并采取有效措施保障倫理委員會獨(dú)立開展倫理審查工作[1]。如果研究涉及臨床上較大風(fēng)險的干預(yù)，作為項(xiàng)目牽頭單位的科研院所或高校的倫理委員會在審查能力上可能存在資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)不足的問題。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)受試者招募、干預(yù)、樣本和數(shù)據(jù)采集等一系列活動，如果接受沒有經(jīng)驗(yàn)和資質(zhì)的倫理委員會的審查結(jié)果，僅采用簡易審查程序進(jìn)行審查，可能既不符合法規(guī)要求，也不能履行倫理委員會保護(hù)受試者合法權(quán)益、維護(hù)受試者尊嚴(yán)、促進(jìn)生物醫(yī)學(xué)研究規(guī)范開展的職責(zé)。

第三，由項(xiàng)目牽頭單位負(fù)責(zé)整個項(xiàng)目的倫理審查，牽頭單位與各參與單位簽署協(xié)議，各單位按照協(xié)議規(guī)定實(shí)施獲批方案中本單位承擔(dān)的研究任務(wù)，各參與單位認(rèn)可牽頭單位的審查決定，在各機(jī)構(gòu)倫理委員會備案，不再進(jìn)行重復(fù)審查。

2017年中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見》(以下簡稱《意見》)中提出在我國境內(nèi)開展多中心臨床試驗(yàn)的，經(jīng)臨床試驗(yàn)組長單位倫理審查后，其他成員單位應(yīng)認(rèn)可組長單位的審查結(jié)論，不再重復(fù)審查，以提高倫理審查效率。對于國家臨床醫(yī)學(xué)研究中心、承擔(dān)國家科技重大專項(xiàng)和國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃支持項(xiàng)目的臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，通過資源整合建立統(tǒng)一的倫理審查平臺，逐步實(shí)現(xiàn)倫理審查互認(rèn)[3]。參照《意見》，應(yīng)認(rèn)可牽頭單位倫理委員會的審查結(jié)論，其他參與單位不再重復(fù)審查；或是通過統(tǒng)一的倫理審查平臺，實(shí)現(xiàn)倫理互認(rèn)。在《意見》出臺前，原國家食品藥品監(jiān)督管理局2010年頒布的《藥物臨床試驗(yàn)倫理審查工作指導(dǎo)原則》(以下簡稱《原則》)提出，多中心臨床試驗(yàn)的倫理審查應(yīng)以審查的一致性和及時性為基本原則，可建立協(xié)作審查的工作程序，組長單位倫理委員會負(fù)責(zé)審查試驗(yàn)方案的科學(xué)性和倫理合理性，各參加單位倫理委員會在接受組長單位倫理委員會的審查意見的前提下，負(fù)責(zé)審查該項(xiàng)試驗(yàn)在本機(jī)構(gòu)的可行性，決定是否參加[4]。

《意見》和《原則》針對的是多中心臨床試驗(yàn)，多中心臨床試驗(yàn)中參加臨床試驗(yàn)的各中心均遵守相同的試驗(yàn)方案，所有中心均進(jìn)行會議審查確實(shí)存在效率低、耗時長，而對受試者保護(hù)意義不大等問題。已有很多文章探討了國內(nèi)外關(guān)于多中心臨床研究的倫理審查模式，例如，中心倫理審查、單一倫理審查等模式[2, 5-6]。在北京市衛(wèi)健委的倡議下，由北京市多家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)起組建了北京市醫(yī)學(xué)倫理審查互認(rèn)聯(lián)盟，依托多中心臨床研究項(xiàng)目探索并逐步完善倫理審查互認(rèn)機(jī)制。

基于多中心臨床試驗(yàn)的倫理審查模式是否適用于本文討論的合作研究，我們從受試者權(quán)益保護(hù)的角度進(jìn)行分析。與本文提到的第二種審查模式相比，這種審查模式僅要求參與單位對牽頭單位審查結(jié)果認(rèn)可即可，省去了簡易審查的流程。但是，這種審查模式對于本文討論的第二種情況仍存在倫理審查結(jié)果難以實(shí)現(xiàn)互認(rèn)的問題。

第四，由負(fù)責(zé)受試者招募、采集受試者樣本和數(shù)據(jù)的單位進(jìn)行倫理審查，并與其他機(jī)構(gòu)簽署協(xié)議，各單位按照協(xié)議規(guī)定實(shí)施獲批方案中本單位承擔(dān)的研究任務(wù)，其他單位通過簡易審查方式進(jìn)行審查或認(rèn)可該機(jī)構(gòu)的審查決定，不再進(jìn)行重復(fù)審查。

這種審查模式仍是以倫理審查互認(rèn)作為前提的，但承擔(dān)審查的倫理委員會不以項(xiàng)目牽頭單位來確定，而是由負(fù)責(zé)受試者招募、干預(yù)、樣本和數(shù)據(jù)采集的單位來承擔(dān)。這種類型的研究，受試者面臨的潛在風(fēng)險包括臨床干預(yù)、樣本采集時可能導(dǎo)致的傷害或不適，樣本和數(shù)據(jù)采集、轉(zhuǎn)移、分析、使用時的隱私泄露等，主要的風(fēng)險點(diǎn)在于承擔(dān)受試者招募、干預(yù)、樣本和數(shù)據(jù)采集的單位。同時，如果樣本和數(shù)據(jù)采集單位針對樣本轉(zhuǎn)移、分析和使用，以及剩余樣本和數(shù)據(jù)的處理有明確的規(guī)定，如接受樣本和數(shù)據(jù)的單位資質(zhì)，隱私保護(hù)措施，數(shù)據(jù)和樣本去標(biāo)識處理，剩余樣本和數(shù)據(jù)銷毀處理等，那么，這種審查模式無論對于審查效率還是審查質(zhì)量來說都相對有保障?！端幬锱R床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》(good clinical practice，GCP)中要求開展臨床試驗(yàn)的機(jī)構(gòu)承擔(dān)主體責(zé)任(包括機(jī)構(gòu)和倫理委員會)，那么在主體責(zé)任明確的情況下，參與機(jī)構(gòu)會非常謹(jǐn)慎地對待或認(rèn)可牽頭單位的審查意見，不會盲目認(rèn)可[7]。因?yàn)镚CP的這項(xiàng)要求，大多數(shù)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)無論在合作研究中是否是牽頭單位，一般都會對項(xiàng)目進(jìn)行倫理審查。這種審查模式，重要的環(huán)節(jié)是負(fù)責(zé)倫理審查的單位與其他單位簽訂的協(xié)議中要對各家單位的職責(zé)、受試者保護(hù)的要求有明確規(guī)定。另外，后續(xù)的跟蹤審查也是一個在實(shí)施過程中需要討論的問題。根據(jù)《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》，倫理委員會應(yīng)對已批準(zhǔn)的研究項(xiàng)目進(jìn)行定期跟蹤審查，以確保研究不會將受試者置于不合理的風(fēng)險之中。因此，如果其他單位以簡易審查方式對研究進(jìn)行了審查，那么按照法規(guī)要求由所在機(jī)構(gòu)倫理委員會繼續(xù)完成后續(xù)的跟蹤審查。筆者認(rèn)為，如果其他機(jī)構(gòu)采用備案的形式(備案不經(jīng)過倫理委員會的專業(yè)審查)認(rèn)可審查單位機(jī)構(gòu)倫理委員會的審查結(jié)論，后續(xù)的跟蹤審查由誰負(fù)責(zé)，可通過雙方簽署協(xié)議確定。從監(jiān)管和受試者保護(hù)角度看，各參與單位的倫理委員會各自承擔(dān)后續(xù)的跟蹤審查，可能更加合理。無論是何種情況，機(jī)構(gòu)倫理委員會之間的互認(rèn)是基礎(chǔ)，不同機(jī)構(gòu)之間可以通過簽署倫理委員會互認(rèn)協(xié)議實(shí)現(xiàn)審查結(jié)果互認(rèn)，以實(shí)現(xiàn)減少重復(fù)審查、提高審查效率和結(jié)果一致性的目的。

此外，如果涉及《中華人民共和國人類遺傳資源管理?xiàng)l例》中“采集”行政許可的項(xiàng)目，根據(jù)國家人類遺傳資源管理辦公室的要求，只有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)才有“采集”資質(zhì)，可以申報“采集”行政許可。獲得“采集”行政許可的要求中包括“通過倫理審查”，此處的倫理審查是指采集單位倫理委員會的倫理審查[8]。因此，如果考慮到人類遺傳資源的申報和管理，由負(fù)責(zé)受試者招募，采集受試者樣本和數(shù)據(jù)的單位進(jìn)行倫理審查是必需的，那么，這種審查模式可能更有利于提高效率。

3 總結(jié)

目前，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與高校、科研院所的合作項(xiàng)目越來越多，這類合作項(xiàng)目不同于多中心臨床試驗(yàn)，或是某個大項(xiàng)目下獨(dú)立的子課題項(xiàng)目，這類合作項(xiàng)目是基于同一個研究方案，由不同的合作單位承擔(dān)研究的不同部分。倫理委員會應(yīng)對研究者的資質(zhì)、方案科學(xué)性和倫理性、風(fēng)險受益比、知情同意、隱私保密、公平、自愿、合理補(bǔ)償、治療和賠償、利益沖突等內(nèi)容進(jìn)行審查，以保護(hù)受試者的權(quán)益福利。目前，我國的倫理委員會建設(shè)已有很大的發(fā)展，但是仍存在審查工作及審查質(zhì)量有較大差異的問題，多中心臨床試驗(yàn)基于同樣的試驗(yàn)方案尚存在互認(rèn)推行的困難。通過以上分析對于此類研究的倫理審查提出如下建議：①依據(jù)法規(guī)，這類合作項(xiàng)目的各合作單位如果有“涉及人”的研究均應(yīng)獲得倫理審查的批準(zhǔn)后才能開始研究；②倫理委員會的審查方案應(yīng)基于完整的研究方案進(jìn)行審查，以判斷研究的科學(xué)性和倫理性，保護(hù)受試者權(quán)益；③如果各參與單位不能達(dá)成互認(rèn)協(xié)議，可采用牽頭單位和參與單位則分別完成倫理審查的模式進(jìn)行審查；④如果各參加單位能夠達(dá)成互認(rèn)協(xié)議，建議采用負(fù)責(zé)受試者招募、干預(yù)、樣本和數(shù)據(jù)采集等活動的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)牽頭完成倫理審查的模式進(jìn)行審查，其他合作單位通過簡易審查方式進(jìn)行審查或認(rèn)可該單位的審查決定，不再進(jìn)行重復(fù)審查的模式。