艾滋病患者隱私保護(hù)中的倫理困境*

吳彤彤，劉俊榮

(1 廣州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,廣東 廣州 511436,1505003467@qq.com;2 廣州醫(yī)科大學(xué)馬克思主義學(xué)院,廣東 廣州 511436)

自1985年發(fā)現(xiàn)首例艾滋病(HIV)感染者以來，30多年間，我國艾滋病發(fā)病率一直呈上升趨勢。國家統(tǒng)計局?jǐn)?shù)據(jù)表明 ，截至2019年10月底，全國報告存活艾滋病感染者95.8萬。2019年全國因艾滋病死亡的人數(shù)近2.1萬人，占甲乙丙類傳染病死亡總數(shù)的83%，是報告死亡數(shù)居于第一位的傳染病病種。近年來，關(guān)于艾滋病患者隱瞞感染事實導(dǎo)致配偶患上艾滋病的新聞時有報道，艾滋病患者的隱私權(quán)與利益相關(guān)者的知情權(quán)之間的沖突逐漸引發(fā)社會討論。本文所稱的艾滋病患者包括醫(yī)療過程中的艾滋病患者和艾滋病病毒攜帶者。我國法律保障了艾滋病患者的隱私權(quán)，但在患者隱瞞病情、其配偶或性伴侶的生命健康權(quán)遭到威脅的情況下，醫(yī)務(wù)人員在患者的隱私權(quán)和配偶的生命健康權(quán)之間應(yīng)如何進(jìn)行倫理抉擇，以及艾滋病患者不履行告知義務(wù)應(yīng)承擔(dān)什么樣的法律責(zé)任，我國現(xiàn)行的法律法規(guī)對此并未給出明確的規(guī)定。如何在做好這些艾滋病感染者隱私保護(hù)的同時，也保護(hù)好利益相關(guān)者的基本權(quán)利，是艾滋病防控中時常遇到的倫理難題。

1 艾滋病患者隱私保護(hù)關(guān)涉的倫理問題

1.1 保護(hù)患者隱私的倫理意義

隱私是指自然人的私人生活安寧和不愿為他人知曉的私密空間、私密活動、私密信息。隨著社會文明的進(jìn)步，患者的隱私權(quán)在法律中也愈發(fā)得到重視?！吨腥A人民共和國民法典》第一千零三十二條規(guī)定自然人享有隱私權(quán)。任何組織或者個人不得以刺探、侵?jǐn)_、泄露、公開等方式侵害他人的隱私權(quán)?！吨腥A人民共和國傳染病防治法》第十二條：“疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得泄露涉及個人隱私的有關(guān)信息、資料。衛(wèi)生行政部門以及其他有關(guān)部門、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)因違法實施行政管理或者預(yù)防、控制措施，侵犯單位和個人合法權(quán)益的，有關(guān)單位和個人可以依法申請行政復(fù)議或者提起訴訟。”《艾滋病防治條例》也有相應(yīng)條款對艾滋病患者的隱私權(quán)作出保護(hù)。且第五十六條明確規(guī)定，如若醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)侵犯艾滋病患者隱私權(quán)，應(yīng)依照傳染病防治法的規(guī)定予以處罰。

由于疾病隱喻和艾滋病污名化，艾滋病患者在社會生活中常遭到歧視及區(qū)別對待，絕大多數(shù)受到歧視的艾滋病患者不愿披露自己的病情和感染狀況[1]，因此，對艾滋病患者的隱私保護(hù)尤為重要。醫(yī)療保密的目的是維護(hù)患者的隱私權(quán)，是所有醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)遵守的倫理規(guī)范，是維護(hù)醫(yī)生和患者之間健康關(guān)系的基礎(chǔ)，是尊重患者權(quán)利的具體體現(xiàn)。本文所提到的醫(yī)療保密主要是指為患者本人保密，其目的是維護(hù)患者的隱私權(quán)。

1.2 隱私保護(hù)的對象及內(nèi)容

根據(jù)《艾滋病防治條例》第三十九條：“未經(jīng)本人或者其監(jiān)護(hù)人同意，任何單位或者個人不得公開艾滋病病毒感染者、艾滋病病人及其家屬的姓名、住址、工作單位、肖像、病史資料以及其他可能推斷出其具體身份的信息?！辈浑y看出，隱私保護(hù)的對象主要是艾滋病病毒感染者、艾滋病病人及其家屬，保護(hù)的內(nèi)容主要是“可能推斷出其具體身份的信息”，包括姓名、住址、工作單位、肖像、病史資料等。

根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《民法典》的規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)中，必須遵守法律法規(guī)保護(hù)患者的隱私，泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。《傳染病防治法》《艾滋病防治條例》也均規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有保護(hù)患者隱私的義務(wù)，即使對于患者的配偶或性伴侶，一般說來，疾病信息的告知也應(yīng)由患者本人來履行。就此而言，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)尊重艾滋病患者本人的隱私權(quán)，慎重處理將艾滋病患者的疾病信息告知其配偶或性伴侶的問題。

1.3 隱私保護(hù)的方式

我國傳染病防治相關(guān)的法律法規(guī)規(guī)定了疾控中心和醫(yī)療系統(tǒng)對待艾滋病患者從職業(yè)道德到程序上的隱私設(shè)計。所有從事艾滋病相關(guān)工作的醫(yī)務(wù)人員都要簽署保密協(xié)議，要求其遵守保密要求，患者的所有信息僅限于與患者診療密切相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員內(nèi)部知曉。在未經(jīng)艾滋病患者本人同意的情況下，不能擅自將檢測結(jié)果告知其他任何人，包括患者的家屬。當(dāng)患者去疾控中心的自愿咨詢檢測門診進(jìn)行艾滋病病毒檢測時，門診設(shè)有單獨(dú)的房間供咨詢服務(wù)，檢測結(jié)果也會通知患者本人前來取得。艾滋病患者的基本信息、病歷、檢查記錄等資料的收集、處理和利用，必須事先對患者本人進(jìn)行告知，且不得逾越特定目的的使用；醫(yī)務(wù)人員在開展科研活動時，若使用到患者的相關(guān)資料，需對“可能推斷出其具體身份的信息”進(jìn)行去標(biāo)識化處理，以確保從資料中不能識別患者的身份。

2 HIV患者隱私保護(hù)中的倫理困境

2.1 患者的隱私權(quán)與利益相關(guān)者的知情權(quán)之沖突

權(quán)利沖突是指兩個或兩個以上的權(quán)利主體，在行使各自正當(dāng)性、合法性權(quán)利的過程中，出現(xiàn)的權(quán)利之間不能共存的狀態(tài)[2]。解決權(quán)利沖突的實質(zhì)就是進(jìn)行利益衡量與價值選擇的過程。一般在權(quán)利沖突中，會以法律的基礎(chǔ)性原則作為判斷依據(jù)，解決權(quán)利的沖突與讓渡問題?！栋滩》乐螚l例》在要求對患者的隱私權(quán)加以保護(hù)的同時，也對艾滋病患者的告知責(zé)任作出了規(guī)定，要求艾滋病病毒感染者和艾滋病患者應(yīng)當(dāng)及時將感染或者發(fā)病的事實告知其配偶或性伴侶，并采取適當(dāng)?shù)拇胧?，防止感染他人。但在醫(yī)療實踐中，醫(yī)療保密原則的應(yīng)用是有條件的，它還受到相關(guān)權(quán)利的沖突和限制，恪守醫(yī)療保密需滿足不傷害無辜者的利益、不損害社會利益等倫理前提條件[3]。若艾滋病患者沒有及時向配偶或性伴侶告知其感染狀況，此時其配偶或性伴侶極有可能在不知情的情況下感染上艾滋病病毒，威脅其健康與生命安全。如果患者明知自己已感染HIV，并要求醫(yī)務(wù)人員為其絕對保密，在此情形下，醫(yī)務(wù)人員是否應(yīng)當(dāng)恪守醫(yī)療保密原則的要求而不告知任何人包括其配偶或性伴侶？

為了了解公眾對該問題的看法，針對上述問題，筆者團(tuán)隊通過自行設(shè)計的問卷進(jìn)行了調(diào)查，本研究利用方便抽樣的方法調(diào)查了250位對象，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)、司法領(lǐng)域、哲學(xué)倫理領(lǐng)域以及其他領(lǐng)域的工作人員，調(diào)查結(jié)果見表1。

表1 你認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)告知的對象

結(jié)果顯示，超過半數(shù)的被調(diào)查者認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)告知HIV患者的配偶或性伴侶，約1/3的被調(diào)查者認(rèn)為不應(yīng)告知以上任何人，選擇其余選項的被調(diào)查者均為少數(shù)。這兩種支持人數(shù)較多的觀點實際上是被調(diào)查者在配偶的生命健康權(quán)和患者的隱私權(quán)發(fā)生沖突時，在兩者間作出的權(quán)衡抉擇。

在不違反保密義務(wù)有關(guān)規(guī)定的情況下，醫(yī)生是否應(yīng)當(dāng)向配偶告知檢測結(jié)果，對此尚沒有統(tǒng)一答案。有學(xué)者認(rèn)為，如果為了維護(hù)患者配偶或性伴侶的利益而將其疾病信息予以告知，這種對患者隱私缺乏尊重的行為是令人恐懼的，因為人們總是充滿偏見。特別是醫(yī)生這一職業(yè)，會接觸到大量患者的隱私，如果不能恪守對患者隱私的保護(hù)，會導(dǎo)致災(zāi)難性的后果。但是隱私權(quán)保護(hù)的界限何在？美國法官 Mathew O. Toberiner認(rèn)為，“公共政策要求醫(yī)生保護(hù)患者的疾病隱私，但是，當(dāng)這種隱私可能威脅到他人的生命安全時，保密義務(wù)就應(yīng)該讓位于維護(hù)公共安全。”[4]如果患者的隱私可能危及公共安全，特別是他人的生命安全，醫(yī)生應(yīng)及時提醒患者將情況告知其配偶。權(quán)利的行使需要在一定的限度內(nèi)，沒有無限制的權(quán)利以及無終止的義務(wù)，任何權(quán)利的行使不能侵害別人的合法權(quán)益。正如本文所探討的艾滋病患者隱私權(quán)與利益相關(guān)者知情權(quán)產(chǎn)生沖突，若醫(yī)生發(fā)覺患者有故意隱瞞甚至故意傳播艾滋病的傾向，此時更應(yīng)維護(hù)公共安全和他人利益，而非單純地保護(hù)患者個人的隱私。

2.2 不同權(quán)利主體之權(quán)利位階沖突下的倫理抉擇

權(quán)利沖突多發(fā)生于不同的權(quán)利主體之間，所謂權(quán)利主體是指有能力享受權(quán)利、負(fù)擔(dān)義務(wù)的主體。一般來講，同一主體的基本權(quán)利沖突在現(xiàn)實中較為罕見。當(dāng)同一主體的權(quán)利產(chǎn)生沖突時，有學(xué)者認(rèn)為，這須由權(quán)利主體自身根據(jù)帕累托準(zhǔn)則對權(quán)利進(jìn)行取舍，以實現(xiàn)權(quán)利人自身利益的最大化[5]。

有學(xué)者[6]主張，當(dāng)不同主體的基本權(quán)利發(fā)生沖突時，可以根據(jù)沖突中的權(quán)利位階的高低解決權(quán)利沖突。權(quán)利位階原則指的是在發(fā)生權(quán)利沖突的情況下，對相互沖突的權(quán)利的重要性進(jìn)行判斷，從而對相互沖突的權(quán)利進(jìn)行取舍的解決方法。盡管不同的權(quán)利之間沒有絕對的高低貴賤之分，公民的隱私權(quán)和健康權(quán)同樣是國家法律保護(hù)的重要權(quán)益，但相對而言，權(quán)利在法律上是有位階優(yōu)先順序的。權(quán)利位階反映了權(quán)利效力間的高低、強(qiáng)弱或者價值上的輕重關(guān)系，在權(quán)利位階中居于強(qiáng)勢地位的權(quán)利具有優(yōu)先權(quán)[7]。從個體情況而言，如果艾滋病感染者配偶或性伴侶的健康權(quán)遭到重大威脅，感染者和配偶或性伴侶的利益產(chǎn)生沖突時，根據(jù)權(quán)利位階論，生命健康權(quán)是公民享有一切權(quán)利的基礎(chǔ)，任何權(quán)利在生命健康面前不得不作出克減，因此，對配偶生命健康權(quán)的保護(hù)則會高于對感染者隱私權(quán)的尊重。隱私權(quán)本身的屬性是一項相對權(quán)利，隱私權(quán)的保護(hù)不應(yīng)對他人、社會的利益產(chǎn)生危害或危害的風(fēng)險，只能在特定范圍內(nèi)和特定條件下保護(hù)患者的個人隱私。如在依《傳染病防治法》進(jìn)行傳染病信息、上報時，盡管在報信息中詳細(xì)列出了患者詳細(xì)的身份信息，但只要沒有對外公開并不視為泄漏隱私。將感染者的檢測情況告知配偶或性伴侶，并不代表感染者隱私權(quán)被侵犯，從公共范疇而言，法律仍然保護(hù)感染者的隱私權(quán)。當(dāng)艾滋病患者配偶或性伴侶的生命健康受到威脅時，對艾滋病患者的隱私權(quán)作出適當(dāng)?shù)目藴p符合權(quán)利位階位序。

當(dāng)某一主體權(quán)利的實現(xiàn)不得不以犧牲其他主體的合法權(quán)利為代價時，應(yīng)當(dāng)遵循比例原則，把對其他主體的損害降到最低。作為衡量主體行為的標(biāo)準(zhǔn)，甚至是在權(quán)利沖突中加以平衡，比例原則體現(xiàn)了公平公正的價值理念。在預(yù)防和控制艾滋病方面，從配偶或性伴侶生命健康權(quán)的角度出發(fā)對艾滋病患者的隱私權(quán)進(jìn)行適當(dāng)克減，以實現(xiàn)對公共衛(wèi)生尤其是對弱勢群體的保護(hù)，是符合比例原則要求的。在倫理道德層面，出于以下幾種目的，公民的基本權(quán)利應(yīng)被一定程度地限制：避免緊急危害的發(fā)生以及進(jìn)一步擴(kuò)大；防止侵犯他人的權(quán)利與自由；排除個體有危害社會的行為；增進(jìn)社會公共利益。而從公共衛(wèi)生倫理的角度來看，也應(yīng)該盡可能追求最多數(shù)人的利益，將傷害降到最低。因此，當(dāng)艾滋病患者的隱私權(quán)與配偶或性伴侶健康權(quán)發(fā)生沖突時，配偶及性伴侶的生命權(quán)健康權(quán)理應(yīng)放在更高的位置，不能為了保護(hù)艾滋病患者的隱私權(quán)而侵害配偶或性伴侶的生命健康權(quán)。

2.3 艾滋病患者故意傳播HIV的法律適用之困境

如果艾滋病患者故意對其配偶或性伴侶隱瞞其感染事實，甚至不采取必要防護(hù)措施而置他人于高風(fēng)險之下時，又該如何保障第三者的知情權(quán)甚至于生命健康安全？根據(jù)我國《艾滋病防治條例》規(guī)定，艾滋病病毒感染者或艾滋病病人故意傳播艾滋病的，依法承擔(dān)民事賠償責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。在司法實踐中多將故意傳播艾滋病導(dǎo)致他人感染的行為定性為傳播性病罪和故意傷害罪[8]。

然而傳播性病罪和故意傷害罪這兩項罪名并不能很好地囊括故意傳播艾滋病這一行為。一是取證難度較大。我國目前以故意傷害罪的罪名對故意傳播艾滋病的行為進(jìn)行定罪的案例數(shù)量較少。從疾病特征角度出發(fā)，相對其他傳染病，艾滋病的潛伏期較長，難以判斷感染具體發(fā)生在哪一次性行為，除性行為之外是否因其他途徑造成感染?因此在司法實踐中，被判決為故意傷害罪的很少，大多以傳播性病罪進(jìn)行處罰；二是刑罰適用范圍與故意傳播艾滋病的行為不完全吻合。判定傳播性病罪的前提條件，是發(fā)生嫖娼、賣淫一類的性交易行為。對于無利益交換的性行為，無法判定構(gòu)成傳播性病罪。所以傳播性病罪這一罪名不能很好有效覆蓋故意傳播艾滋病這一行為；三是刑罰力度不夠，不能起到威懾的作用。法律規(guī)定傳播性病罪的刑期至多為五年，故意傷害罪的刑期為十年以下，而故意傳播艾滋病這一行為嚴(yán)重妨礙了社會的公共安全與公共衛(wèi)生，判決未能達(dá)到應(yīng)有的處罰力度，與罪責(zé)刑相一致的原則不符。法律既要充分保護(hù)艾滋病患者的生命健康權(quán)、隱私權(quán)、就業(yè)權(quán)、醫(yī)療權(quán)等基本權(quán)利，又要保護(hù)公眾的生命權(quán)、健康權(quán)和知情權(quán)，其具有可行性和懲戒作用。有學(xué)者[9]認(rèn)為，應(yīng)該建立艾滋病強(qiáng)制告知制度，從法律角度將醫(yī)療機(jī)構(gòu)也囊括進(jìn)告知義務(wù)主體，在患者不配合的情況下，由醫(yī)護(hù)人員將感染情況直接告知其配偶或性伴侶。

強(qiáng)制告知制度與我國法律現(xiàn)行告知制度最大的區(qū)別在于告知主體的不同：由艾滋病患者的主動告知轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)務(wù)人員代為告知。當(dāng)艾滋病患者拒絕履行告知義務(wù)且可能危及他人生命健康或者社會公眾健康時，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在公眾利益與患者的隱私權(quán)間進(jìn)行權(quán)衡，決定是否代其告知有感染風(fēng)險的人，這種做法在一定意義上能夠得到倫理和法律的辯護(hù)。目前國內(nèi)部分省份已將強(qiáng)制告知納入地方法規(guī)體系。如《云南省艾滋病防治條例》作出明確規(guī)定：艾滋病病毒感染者和艾滋病病人應(yīng)當(dāng)將感染艾滋病病毒的事實及時告知其配偶或者性伴侶；本人不告知的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)告知。其他部分省份也發(fā)布了類似的規(guī)定。不可否認(rèn)，這樣的規(guī)定雖然其出發(fā)點是好的，但在實際的醫(yī)療活動中，醫(yī)生代為告知的可行性很低，例如如何判斷患者是真正履行了告知義務(wù)還是捏造事實；如何判斷患者不告知其配偶或性伴侶就一定會對后者造成健康損害；醫(yī)務(wù)人員如何才能得知正確的告知對象；告知后對患者的生活造成不良后果應(yīng)由誰來承擔(dān)等，這些復(fù)雜的情況大大增加了醫(yī)務(wù)人員決策是否代為告知的難度。同時，強(qiáng)制告知可能造成不良后果，如患者不愿去醫(yī)院接受檢查或治療等。并且如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行了強(qiáng)制告知，感染者對這一做法不滿并提起訴訟時，根據(jù)下位法需服從于上位法的原則，國務(wù)院發(fā)布的《艾滋病管理條例》具有比地方法規(guī)更強(qiáng)的法律效力，醫(yī)療機(jī)構(gòu)大概率會敗訴，所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)代為告知的可操作性仍然有待商榷。但是，若從國家層面，在法律法規(guī)中對相關(guān)事項加以規(guī)定，如，在患者明知自己有傳染艾滋病的危害或風(fēng)險卻明確拒絕告知其配偶或性伴侶的情況下， 如果其配偶或性伴侶向醫(yī)務(wù)人員咨詢，醫(yī)務(wù)人員作為知情人則阻卻危害或風(fēng)險發(fā)生的義務(wù)，應(yīng)當(dāng)履行告知的責(zé)任。這樣，醫(yī)務(wù)人員就有了代為告知的法理依據(jù)，而且這對于解決上述案例中的倫理法律困境，減少艾滋病病毒傳播的風(fēng)險具有積極的意義。當(dāng)然，作為醫(yī)生有責(zé)任提醒患者如果對配偶或性伴侶隱瞞自己患病的事實可能產(chǎn)生的后果，并且做好相應(yīng)的法律宣傳：故意傳播艾滋病要依法承擔(dān)民事賠償責(zé)任；構(gòu)成犯罪行為的，依法追究其刑事責(zé)任。同時，醫(yī)生還應(yīng)給予艾滋病患者正確的心理健康引導(dǎo)，讓患者正視感染疾病后的自然心理變化過程[10]，引導(dǎo)患者正確地對待艾滋病，學(xué)會與艾滋病病毒共同生存，使患者認(rèn)識到只要積極配合治療、保持樂觀的心態(tài)，在很大程度上可以自己把握生存期的。

總之，艾滋病患者的隱私有權(quán)得到較好的保護(hù)，但在保護(hù)艾滋病患者隱私的同時，也應(yīng)兼顧到利益相關(guān)者的權(quán)利，當(dāng)不同權(quán)利發(fā)生沖突時，需要進(jìn)行充分的權(quán)衡和合理的取舍。