后疫情時代基層醫(yī)療機構跨學科合作的實踐探索
——以C機構集中隔離工作為例

王 丹，馬周理

(上海市長寧區(qū)程家橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 201103,ahu0716@163.com)

作為社區(qū)疫情防控的第一道防線，基層醫(yī)療機構在新冠疫情防控進程中發(fā)揮著重要的網底作用，也是集中隔離工作的主要承擔者?；鶎俞t(yī)療機構處于醫(yī)學診療與社會防控的交叉點，不僅承擔著轄區(qū)內社區(qū)流行病學調查、發(fā)熱哨點診室、集中隔離的輪轉工作，還要協(xié)助推進全民疫苗接種的大規(guī)模工作，對機構承載力較小的社區(qū)醫(yī)院帶來多重現(xiàn)實挑戰(zhàn)。

面對疫情帶來的挑戰(zhàn)，三級公立醫(yī)院轉換發(fā)展思路，通過塑造“險前預防—險種應急—險后恢復”的韌性風險防控流程和重構“擴大融資—成本管理—均衡資源”的韌性經營模式，積極尋求可持續(xù)發(fā)展途徑[1]。然而，在疫情防控常態(tài)化背景下，基層醫(yī)療機構如何多方利用資源，剔除失效措施以優(yōu)化現(xiàn)有防疫制度，亦是亟待處理的問題。本文以C醫(yī)療機構的集中隔離工作為例，探索后疫情時代基層醫(yī)療機構如何推動醫(yī)學、人文、康復的跨學科合作，在制度和行動上完善現(xiàn)有防疫體系，旨在探索有效應對疫情常態(tài)化所衍生的醫(yī)學與社會問題，統(tǒng)籌工作效率及風險抵御能力。

1 后疫情時代防疫進程的現(xiàn)實挑戰(zhàn)

1.1 單一學科與多重社會問題的矛盾

新冠疫情的發(fā)生促使社會資源的儲備狀況和供給能力、社會資本的厚度、社會保障的托底機制等均需進一步完善[2]。社會大眾需要擺脫應激焦慮情緒，重新恢復信心，樹立對當前疫情形勢的正確認知，建立健康的生活習慣。上述任務單靠醫(yī)學力量遠遠無法完成，尤其跟社區(qū)緊密相關的基層醫(yī)療機構，更需要積極調動資源，融合多學科力量，構筑嚴密的防疫體系。

基層醫(yī)療機構的主體力量是全科醫(yī)學，它是一門面向個體、家庭與社區(qū)，整合了臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學以及醫(yī)學心理學、人文社會學科相關內容于一體的綜合性的醫(yī)學專業(yè)學科。作為一門臨床二級學科，其專業(yè)領域涉及不同年齡、性別、各個器官系統(tǒng)以及各類疾病[3]。除全科醫(yī)學外，基層醫(yī)療機構還設有家庭醫(yī)生、中醫(yī)、康復與口腔科，非醫(yī)學技術性專業(yè)包括社工、財務、行政、后勤等。彌合不同學科之間的區(qū)隔，促進學科多元化的對話與融合，亦是后疫情時代下醫(yī)學發(fā)展的新要求。

1.2 資源有限性與需求多樣性的沖突

疫情引發(fā)的風險不確定性同時也強化了各行各業(yè)的共同體意識。社區(qū)為本的醫(yī)療工作在應對突發(fā)事件時具有天然優(yōu)勢，基層醫(yī)療機構除了承擔轄區(qū)內居民醫(yī)療保健、預防、健康教育等基本社區(qū)衛(wèi)生服務外，還具備掌握社區(qū)一手資料，聯(lián)合街道、社會組織等快速發(fā)揮網格化防控的作用[4]。后疫情時代基層醫(yī)療機構也面臨著多重現(xiàn)實矛盾，如機構資源承載力與疫苗接種大批量任務、日常醫(yī)療工作與集中隔離輪轉所需人力的矛盾；溝通疏導的時間成本與隔離措施緊迫性之間的張力等。對于防疫工作者而言，快速完成流行病學調查與核酸檢測等定額任務，客觀上對溝通的時間成本與溝通的技術性提出了較高要求。因此，基層醫(yī)療機構常常面臨資源有限性與需求多樣化的矛盾、時間緊迫性與溝通必要性的兩難選擇。

在資源有限的情況下，除了政府、企業(yè)、非政府組織、社會大眾等不同主體通力合作，醫(yī)療機構內部在防疫過程中，同樣需要跨學科、跨專業(yè)的通力合作。充分利用現(xiàn)有資源，聯(lián)合不同領域專業(yè)工作者，將不同學科的優(yōu)勢進行融合，從而提升問題解決覆蓋范圍，才可能全面抵御疫情防控的意外風險[5]。

2 跨學科合作的前期實踐

2.1 以“管理”為主的初期實踐

2020年3月底，C機構接到通知，立即派駐9名醫(yī)務人員奔赴集中隔離點，用時4小時完成了從集結到辦理第一批旅客入住的緊急任務。第一批醫(yī)療隊中男性3名，女性6名，其中醫(yī)生2名，護士4名,公衛(wèi)人員3名。由于籌備時間被極度壓縮，應急預案與團隊分工均是隔離工作開展前夕迅速擬定，工作重點以管理隔離旅客完成14天醫(yī)學隔離觀察，確保零感染為硬性目標。

在為期28天的全封閉集中隔離工作中，醫(yī)療隊高效率工作的同時也出現(xiàn)了一系列現(xiàn)實問題，硬件設施方面包括防疫物資供給不穩(wěn)定、簡易診療設備不足等；情緒方面，隔離對象由于行動自由受限、陌生的居住環(huán)境、健康的不確定而陷入應激性的精神空虛，出現(xiàn)“疫情焦慮”等特定問題[6]；軀體方面表現(xiàn)為睡眠時間過長、頻繁撥打醫(yī)療專線、過度焦慮甚至提出非理性要求；團隊方面，以醫(yī)護為主的人員配置無法提供大量時間專職疏導旅客的焦慮情緒，也讓原本高負荷運轉的防疫人員在此種情況下承受著更重的精神壓力。

在條件和資源有限的情況下，第一批醫(yī)療隊主要采用邊優(yōu)化邊推進的方式開展工作，同時也說明了防疫體系預案及相關細則亟待優(yōu)化。醫(yī)療隊完成第一個周期的集中隔離工作后，及時進行反思總結與優(yōu)化改進。

2.2 初期經驗反思與制度優(yōu)化

面對此次前所未有的疫情突發(fā)情況，出現(xiàn)了一系列情緒、生活及社會性問題：①防疫人員與隔離對象接觸時間有限，難以保證10分鐘以上的溝通時間；②介于健康與非健康的“非確定狀態(tài)”，易引發(fā)過度恐懼與應激心理壓力；③封閉空間、陌生環(huán)境及疫情實時變化容易加劇情緒焦慮；④管理制度的彈性問題，如遇到孕婦的特殊需求如何靈活調整等。面對上述復雜多元的現(xiàn)實問題，“一刀切”的防疫管理極可能引發(fā)隔離對象心態(tài)崩盤，因此，鏈接多元化學科與專業(yè)協(xié)同解決多元困境，就顯得尤為必要。

醫(yī)務社工與康復師具備較高的學科融合可能性。目前除精神衛(wèi)生中心外，大多數(shù)醫(yī)療機構并未配置專業(yè)心理咨詢師，但設有醫(yī)務社工發(fā)揮同類人文關懷功能。社會工作本身屬于交叉性較強的學科，融合了心理學、哲學與社會學內容，強調資源鏈接、開放接納與人文關懷，有助于針對性解決疫情引發(fā)的心理問題。康復醫(yī)學(rehabilitation medicine)是具有獨立的理論基礎、功能評定方法、治療技能和規(guī)范的醫(yī)學應用學科，旨在加速人體傷病后的恢復進程，預防和減輕其后遺功能障礙程度[7]。在身體行動受限的隔離期間，康復可發(fā)揮其學科優(yōu)勢，從軀體層面豐富單調枯燥的隔離日常。在核心醫(yī)護學科的支撐下，融入重“心靈”的醫(yī)務社工與重“身體”的康復師兩種角色功能，可延伸解決醫(yī)療隊的心理問題。第二批醫(yī)療隊在汲取初次實踐的經驗，在專業(yè)分配與結構分工基礎上作出優(yōu)化。年齡上配比更均勻，學科專業(yè)上除了家庭醫(yī)生加入防疫隊伍，還增派康復師、社工等協(xié)助應對突發(fā)的非醫(yī)學問題。

2.3 以“身體+心理”并行的防疫預案

在派駐第二批醫(yī)療隊之前，C機構在人員構成、責任分工、防疫流程及風險預案上進行全面優(yōu)化改進。①人員構成上，除了保持醫(yī)護為團隊核心力量外，融入康復、社工、財務等技術人員；②責任分工上，除早晚班配備基本醫(yī)護外，財務負責所有報表統(tǒng)計，實時動態(tài)監(jiān)測流動數(shù)據，康復師負責旅客的體質健康水平；社工負責情緒疏導與物資供應；③防疫流程上細化到接收旅客、安排入住、測溫及核酸檢測、解除隔離等每個步驟的安排上，確保責任分配到人；④相關制度上，建立及時反饋與早晚輪轉交班機制，一旦發(fā)生突發(fā)情況醫(yī)療隊每個成員即可知曉并盡快解決；此外，要與上級醫(yī)院保持順暢溝通，建立多重風險預案、人性化管理與共享決策機制。

針對前期工作出現(xiàn)的問題盲區(qū)，此次入駐前C機構制定了多重風險預案，如溝通問題主要由醫(yī)務社工和持心理疏導師證書的老年科護士負責，以“護理+人文”方式共同開展隔離群體的人性化關懷，同時兼顧醫(yī)療隊成員的壓力疏導與團隊凝聚力建設；考慮到隔離旅客大多為留學生及海外工作者，由康復師結合時下流行健身動作，提前設計一套針對不同年齡段的健身放松操，在隔離工作期間根據旅客反饋適當增加拉伸動作、眼保健操及老年健身操等?？紤]到隔離期間的安全問題，醫(yī)療隊還將設計好的健身操錄制成視頻，隔離旅客可通過掃碼下載播放。

前期的問題推動了第二批隔離工作的跨學科實踐，C機構嘗試融合與發(fā)揮不同學科的多元化功能，從靜態(tài)的人員分工到動態(tài)的工作風險預案，進行了充分的優(yōu)化設計與體系完善，就可能突發(fā)情況進行模擬演練與問題討論，旨在克服前期分散、割裂的合作情況，最大程度優(yōu)化人力，在快速分工、提高效率與執(zhí)行力的同時，避免重復勞動，讓優(yōu)勢學科發(fā)揮所長、融合互補。

3 疫情防控中跨學科合作的優(yōu)化探索

初期實踐由于主客觀因素產生的待改進之處，恰恰引導C機構從跨學科視角重新評估問題和資源，生成反思性的創(chuàng)新實踐，進一步優(yōu)化現(xiàn)有防疫制度，在一定程度上化解了由學科區(qū)隔產生的阻礙,使第二批集中隔離工作在流暢性、滿意度和問題覆蓋面上效果顯著。據統(tǒng)計兩批集中隔離工作，累計收住隔離人員共計861人，累計解除隔離人員共計698人，核酸檢測采樣620人。現(xiàn)將兩批隔離工作及優(yōu)化過程進行歸納總結，嘗試提煉出跨學科防疫的實踐路徑。

3.1 彈性管理與資源意識

對于資源和人力有限的基層單位，C機構在應對疫情防控問題的經驗基礎上，重新調整防疫人員配比，在不影響機構本身醫(yī)療工作正常開展的同時，從單一的“醫(yī)護組合”調整為“醫(yī)護+身心社”的多元角色構成，從“技術醫(yī)學”為主轉向“醫(yī)學+人文”并重的多重關懷，不同學科專業(yè)分工獨立，功能互補，從而形成以醫(yī)護力量為核心，非醫(yī)學技術力量有效配合的跨學科合作機制。

入境旅客通過海關檢疫后須完成核酸檢測，之后經過分區(qū)轉運到上海各區(qū)集中隔離點。優(yōu)化后的溝通協(xié)調機制使醫(yī)療組在接收旅客的時間管理上更加精確，降低了時間成本。在整個接收流程上醫(yī)療隊強化資源意識，如在接收國外旅客入住時，同一批轉運大巴通常有個別中國同胞。醫(yī)療隊采用事先預案，在上車信息告知環(huán)節(jié)，隨即邀請中國同胞充當翻譯，在優(yōu)化資源的同時也強化了他們的效能感與責任感。另外，對于支援集中隔離點的社會醫(yī)療機構，醫(yī)療隊也秉持友好平等的合作意識，快速與其建立團隊關系，無論在情感還是管理上都形成有凝聚力的防疫共同體。同時，醫(yī)療隊采用彈性管理，對于特殊情況和需求的隔離旅客，從醫(yī)學、管理和人文等多重角度考量，保證決策最優(yōu)化。

3.2 跨學科思維融合，快速優(yōu)化決策

跨學科知識和思維的對話有助于減少因單一知識而產生的隱性問題。醫(yī)療團隊在前期的磨合階段中，首先明確各自的角色分工，將第一批隔離出現(xiàn)頻率較高的問題先行協(xié)商，對比不同學科的倫理知識，共同制定問題解決的通用優(yōu)先順序，從不同學科角度共享決策。對于隔離管理工作中的突發(fā)問題，根據上述優(yōu)先序可實現(xiàn)平衡“情”與“理”的有效決策。

醫(yī)療團隊的決策機制仍然秉持“以人為本”的理念，在遵守國家防疫規(guī)定的前提下，以“患者生命利益第一”為優(yōu)先原則，以下案例作詳細說明：第二批醫(yī)療隊接收到一名非洲回國且乘坐輪椅的旅客，經詢問得知該旅客常年在非洲打工，不慎從高處跌落致使盆骨骨折，但因當?shù)蒯t(yī)療條件限制只能回國治療，輾轉多次才得以回歸。醫(yī)療隊在安排其他旅客入住完畢后，立即聯(lián)系急救中心將旅客運至上級醫(yī)院緊急救治，期間全程做好防護措施。治療完畢返回酒店后，醫(yī)務社工及時跟進給予疏導，康復師則講授一些日?？祻蛣幼饕约爸委煶ＷR，幫助該旅客的身體機能盡快恢復運轉。

3.3 輪轉反饋機制，提升防疫效率

經過培訓分工完畢上崗后，醫(yī)療隊分為早晚兩個班組，每班組除了醫(yī)護基本配置外，還配有社工或康復師。當測溫時遇到情緒暴躁或溝通困難的情況，醫(yī)療隊通過對講機立即聯(lián)系并轉介至社工處，免去了穿脫防護服和協(xié)調延時的時間成本。當發(fā)現(xiàn)有不適癥狀的旅客，醫(yī)療組成員通過對講機反饋，主班醫(yī)生立即攜帶簡易醫(yī)療設備前去診療；當非測溫時間，旅客出現(xiàn)不適癥狀可直接撥打24小時醫(yī)療專線，若癥狀嚴重可直接由醫(yī)療隊聯(lián)系急救中心往上級醫(yī)院。

除了記錄緊急協(xié)調事件的交班手冊，醫(yī)療隊還建立無縫銜接的及時反饋和滾動上崗機制，并保證一名機動人員備崗。非備班人員負責補充防疫物資，裝有溫度計、酒精棉球、醫(yī)療廢棄物垃圾袋的入住禮包。通過在實踐中不斷磨合與改進，從初期的硬性分工機制到形成了一套科學的自動化運轉機制，團隊的默契程度和凝聚力也隨之提升。

3.4 “醫(yī)學+人文”的多元管理

初期集中隔離工作因為疫情的突發(fā)性以完成醫(yī)學隔離、確保零感染為核心目標。經過優(yōu)化后的跨學科防疫體系融入了人文與康復的元素，從隔離人員的角度進行了人性化調整，醫(yī)務社工在信心信任培育、堅持保護取向、三大屬性融合方面可以發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢[8]，有效預防了潛藏的隱性矛盾，提升了隔離期間被尊重的體驗。

針對隔離人員較常出現(xiàn)的焦慮情緒，社工以“線上冥想教學+線下溝通疏導”相結合的專業(yè)干預，并與康復師合作共同錄制放松冥想、身心健康操、疫情小科普等系列短視頻，在每日測溫時關注旅客情緒，并耐心解釋掃碼觀看說明。針對焦慮情緒較嚴重的旅客，社工在做好防護的前提下及時進行危機干預，穩(wěn)定隔離旅客的情緒狀態(tài)。

“醫(yī)學+人文”的多元兼顧也增強了突發(fā)風險的應對能力。隔離期間醫(yī)療隊接收了一批來自加拿大的航班，入住當晚一名情緒激動且未作任何防護的外國旅客沖進大廳，引發(fā)了酒店工作人員的恐慌情緒，醫(yī)療組立即告知其必須速回房間，隨即醫(yī)生與社工著好防護服引導其回到房間。問其緣由后得知該旅客發(fā)現(xiàn)行李遺失，且因網絡問題與同事家人失去聯(lián)絡。社工積極傾聽并給予共情和理解，穩(wěn)定旅客情緒后引導其回到房間，立即請技術人員處理網絡問題，并通過旅客間接聯(lián)系到其同事，問題處理完畢后已是深夜。解除隔離時該旅客用簡單的中文表示對醫(yī)療組的感謝。不同情形的焦慮情緒得到緩解，也揭示了人文關懷在防疫工作中的重要性。

4 總結與反思

4.1 對傳統(tǒng)醫(yī)學“理性”內涵之豐富

在全球疫情尚未結束之時，疫情常態(tài)化正從各個方面改變著原有的社會運轉機制。當下大規(guī)模接種新冠疫苗工作，也對基層醫(yī)療機構的人員分配和承載力提出巨大挑戰(zhàn)。如何從前期防疫工作暴露的問題中，結合理論與實際生成反思性實踐，進而順利開展當前及未來的疫情常態(tài)化醫(yī)療工作，是不可忽視的一環(huán)。防疫工作的跨學科實踐，既推動醫(yī)療管理創(chuàng)新的有效方式，也是對醫(yī)學理性至上內涵的豐富和完善。

目前，基層醫(yī)療機構配備除醫(yī)生、護士、康復師、藥劑師外，社工、行政人員、財務等不同學科都可基于自身學科優(yōu)勢煥發(fā)活力，發(fā)揮自身所長，成為防疫工作中更有力的補充和輔助?！皩嵺`—反饋—優(yōu)化”的跨學科實踐循環(huán)有利于彌合醫(yī)學與人文之溝壑，醫(yī)學與非醫(yī)學專業(yè)學科之間的職業(yè)區(qū)隔，促進醫(yī)學更加人性化發(fā)展[9]。

4.2 對醫(yī)療團隊的反向影響

“多元”是跨學科合作的前提和開端，好的實踐導向專業(yè)深層有價值的研究，具有豐富的內向動因(“融生”“話語”“互補”“合力”)和外向動因(“同源”“開放”“流動”“增殖”)[10]?？鐚W科實踐因為防疫工作而增添了一層更重要的社會使命。無論是奔赴一線還是集中隔離、社區(qū)流調工作，這樣的客觀社會事件對參與其中的醫(yī)務工作者，也潛移默化地發(fā)揮著反向作用。正是在跨學科的防疫實踐下，醫(yī)務工作者從角色的“被動認知”到“主動認同”，他們堅信防疫工作不只是做好每一批旅客的流行病學調查和隔離篩查工作，更是守衛(wèi)一方土地的健康，以及更大群體同胞安全的生活環(huán)境，如此醫(yī)療防疫團隊才能形成有機高效、合作共贏的運行機制，在后疫情時代下構筑起更加全面、牢固的安全盾牌。