我國公眾對新發(fā)傳染病大流行中稀缺醫(yī)療資源公正分配的態(tài)度分析*

李閃閃，張新慶,溫春峰**

(1 西安醫(yī)學(xué)院馬克思主義學(xué)院，陜西 西安 710021，lxsslove@163.com；2 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院人文和社會科學(xué)學(xué)院，北京 100005)

1 問題的提出

突發(fā)公共衛(wèi)生事件，如新發(fā)重大傳染病大流行給各國衛(wèi)生系統(tǒng)帶來了巨大的負擔，也導(dǎo)致了呼吸機、危重病床和其他可能挽救生命的醫(yī)療資源的短缺。各國將不得不作出誰將優(yōu)先獲得救治的艱難決定，由此就需要制定稀缺資源分配指南以求擺脫困境[1]。

毫無疑問，明確分配標準是必要的，有助于醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)護人員進行合乎道德的臨床抉擇。不過，這些稀缺醫(yī)療資源應(yīng)該優(yōu)先分配給誰，依據(jù)什么標準，誰來制定標準，不同國家的分配指南給出的解答有差異。這反映了在不同的社會經(jīng)濟文化背景下，不同國家的醫(yī)療衛(wèi)生體系的多元化，也意味著不同國家的人們對長遠利益和短期利益、利己和利他、強與弱、群體利益與個體利益的不同價值取向。

新冠肺炎全球大流行也引發(fā)了各國人民對稀缺醫(yī)療資源分配問題的關(guān)注與深思。國外大多數(shù)分配標準都源于新冠疫情發(fā)生前專家們的系統(tǒng)研究，公眾的觀點是系統(tǒng)研究中至關(guān)重要的組成部分[2]。新發(fā)傳染病大流行中稀缺醫(yī)療資源的分配影響到每一位公眾的切身利益，因此，了解公眾對稀缺醫(yī)療資源分配標準的態(tài)度至關(guān)重要，可為制定大流行中稀缺醫(yī)療資源的分配標準提供參考，為未來制定分配標準與評估我國公眾態(tài)度差異提供參考[3-4]。

基于此，本研究通過針對我國公眾的全國性抽樣調(diào)查，分析公眾在新發(fā)傳染病大流行中稀缺醫(yī)療資源分配問題上的態(tài)度，為制定我國新發(fā)傳染病大流行時稀缺醫(yī)療資源的分配標準提出針對性建議。

2 方法

2.1 數(shù)據(jù)來源

2020年5月，中國科協(xié)創(chuàng)新戰(zhàn)略研究院開展了一項關(guān)于公眾傳染病防治的認知和態(tài)度的問卷調(diào)查。問卷調(diào)查開始于2020年5月6日，結(jié)束于2020年5月15日。調(diào)查對象是全國公眾。在不同省份通過滾雪球式網(wǎng)絡(luò)抽樣調(diào)查方式，共回收問卷23482份，其中有效問卷16517份，有效回收率為70.3%。

2.2 調(diào)查內(nèi)容與分析方法

調(diào)查問卷中，涉及公眾對新發(fā)傳染病中稀缺醫(yī)療資源分配問題的態(tài)度共兩題：①“您認為，在重大傳染病疫情暴發(fā)期間，抗疫一線醫(yī)護人員該不該優(yōu)先獲得傳染病防護設(shè)施？”，對應(yīng)選項為“應(yīng)該”“不應(yīng)該”“說不好”；②“在重大傳染病疫情暴發(fā)期間，防疫醫(yī)療資源匱乏，您認為，應(yīng)該根據(jù)什么標準來判斷哪一位重癥傳染病患者獲得優(yōu)先救治？”，對應(yīng)選項為“年齡大小”“救活概率高低”“救治后的預(yù)期壽命”“先到先得”“抽簽決定誰獲得治療”“其他”。數(shù)據(jù)采用SPSS22.0統(tǒng)計分析軟件進行描述性統(tǒng)計分析。

3 結(jié)果與討論

3.1 調(diào)查對象的人口統(tǒng)計學(xué)資料

性別方面：男性占50.2%，女性占49.8%；年齡方面：30歲以下的占43.5%，30～39歲的占33.2%，40歲及以上的占23.3%；學(xué)歷方面：初中及以下的占11.4%，高中/中專/技校的占29.2%，大學(xué)專科學(xué)歷的占18.4%，本科及以上學(xué)歷的占41.0%；職業(yè)分類方面：政府及事業(yè)單位人員占13.7%，國有/私營企業(yè)人員占41.5%，學(xué)生占22.1%，自由職業(yè)者占11.7%，農(nóng)民占3.9%，退休人員占1.4%，無業(yè)人員占2.0%，其他職業(yè)者占3.7%。

3.2 公眾普遍認為抗疫醫(yī)護人員應(yīng)優(yōu)先獲得傳染病防護設(shè)施

調(diào)查顯示：94.3%的被調(diào)查者認為在重大傳染病疫情暴發(fā)期間，抗疫一線醫(yī)護人員應(yīng)該優(yōu)先獲得傳染病防護設(shè)施。僅2.7%的被調(diào)查者認為抗疫一線醫(yī)護人員不應(yīng)該優(yōu)先獲得傳染病防護設(shè)施，另有3.0%的被調(diào)查者表示說不好。這表明對我國絕大多數(shù)公眾而言，他們支持抗疫醫(yī)護人員優(yōu)先獲得傳染病防護設(shè)施。

支持醫(yī)護人員優(yōu)先獲得傳染病防護設(shè)施的理由是，醫(yī)護人員所具有的救死扶傷的專業(yè)知識和技能在短時間內(nèi)難以被培訓(xùn)，在救治患者過程中，醫(yī)護人員是不可替代的。同時，醫(yī)護人員處于高職業(yè)暴露風險之中，使他們優(yōu)先獲取資源可以防止他們曠工。因此，對于口罩、防護服或疫苗等，這些防護設(shè)施可以優(yōu)先提供給醫(yī)護人員。

值得注意的是，在重癥監(jiān)護資源的分配中，是否也應(yīng)給予醫(yī)護人員優(yōu)先地位，仍值得深入探討。若醫(yī)護人員可以重返工作崗位，那么他們可以繼續(xù)發(fā)揮作用。但對于需要使用重癥監(jiān)護設(shè)備的醫(yī)務(wù)人員而言，尚不確定其是否能夠重返工作崗位，這是賦予醫(yī)護人員優(yōu)先使用重癥監(jiān)護資源的權(quán)利所面臨的最大挑戰(zhàn)。也有研究[5]指出，應(yīng)賦予醫(yī)護人員優(yōu)先使用呼吸機等搶救設(shè)施的權(quán)利，這是對醫(yī)護人員工作的高風險性的承認。舉例來說，一地區(qū)發(fā)生地震，余震導(dǎo)致一名醫(yī)生和一名參與救援的普通群眾同時受傷，他們受傷程度及預(yù)后評估均相同，且都需要重癥監(jiān)護設(shè)備，但已有設(shè)備僅能搶救一人，這時醫(yī)生可以因他的職業(yè)而享有優(yōu)先權(quán)嗎？大多數(shù)人的回答可能是否定的，因為在地震中，醫(yī)生并沒有承擔高于其他人的風險。但在重大疫情中，醫(yī)護人員是逆行者，對醫(yī)護人員高風險工作的承認或許要求我們給予醫(yī)護人員優(yōu)先使用呼吸機的權(quán)利。

需要指出的是，在抗疫醫(yī)護人員該不該優(yōu)先獲得傳染病防護設(shè)施問題上，調(diào)查顯示：在無業(yè)人員中，9.6%的被調(diào)查者表示說不好，農(nóng)民群體中，6.8%的被調(diào)查者表示說不好，政府及事業(yè)單位人員群體中，1.4%的被調(diào)查者表示說不好，國有企業(yè)人員群體中，0.9%的被調(diào)查者表示說不好。而無業(yè)人員與農(nóng)民，這兩類群體整體學(xué)歷較低，政府及事業(yè)單位人員或國有企業(yè)人員，這兩類群體整體學(xué)歷則相對較高。類似地，在表示沒聽說過《中華人民共和國傳染病防治法》的被調(diào)查者中，在該問題上表示說不清的占比高達24.2%。而表示非常了解《傳染病防治法》的被調(diào)查者，在該問題上表示說不清的占比僅為1.2%。這提示，低學(xué)歷者、知識匱乏者，對相關(guān)問題的看法更為模糊。

3.3 公眾對分配標準的選擇與國外推薦不完全一致

在重大傳染病疫情暴發(fā)期間，防疫醫(yī)療資源匱乏，應(yīng)根據(jù)什么標準來判斷哪一位重癥傳染病患者獲得優(yōu)先救治方面，調(diào)查顯示：73.0%的被調(diào)查者認為應(yīng)根據(jù)“救活概率高低”來判斷，該項選擇比例最高。這表明，對于我國絕大多數(shù)公眾而言，他們首先傾向于采用最優(yōu)原則的思想進行資源分配。這與絕大多數(shù)國家應(yīng)對新冠肺炎困境而制定的分配標準中的首要考慮因素相同。在此種類型的重大公共衛(wèi)生事件中，生命至上，為最大多數(shù)的公眾謀求最大利益的原則往往壓倒其他一切。在此新冠肺炎疫情防控過程中，我國采取“應(yīng)收盡收，應(yīng)治盡治”的策略，充分體現(xiàn)了中國共產(chǎn)黨以人民為中心的價值追求。

調(diào)查顯示：排在第二位的為“年齡大小”，選擇比例為54.4%；排在第三位的為“救治后的預(yù)期壽命”，選擇比例為40.9%。從被調(diào)查者的角度來看，“年齡大小”這一分配標準應(yīng)優(yōu)先于“救治后的預(yù)期壽命”。不可否認，當醫(yī)療資源尤為稀缺，決策時考慮年齡可能是合適的。國外有研究[6-7]顯示支持年齡成為分配標準的理由是生命周期原則，即每個人都應(yīng)有平等的機會去度過生命的每個階段。而不是因為年輕人未來對社會可能有更高的效用或價值，一位60歲的頂級科學(xué)家與一位30歲的普通職員在未來創(chuàng)造的價值大小可能無法比較。需要注意的是，我國有尊老敬老傳統(tǒng)，從該角度出發(fā)，被調(diào)查對象選擇“年齡大小”這一標準，可能認為年齡大的患者比年齡小的患者更應(yīng)得到衛(wèi)生資源，而非基于生命周期原則的考慮。這提示我們在未來研究中應(yīng)更加明確分配標準的含義。

但從效用原則出發(fā)，公共衛(wèi)生中利益最大化還應(yīng)包括盡可能地延長個體救治后的壽命?！熬戎魏蟮念A(yù)期壽命”這一標準應(yīng)優(yōu)先于“年齡大小”得到考慮。從預(yù)期壽命角度來說，年齡小的人應(yīng)該有更長的預(yù)期壽命，但“救治后的預(yù)期壽命”這一標準并不等同于“年齡小者優(yōu)先得到資源”。例如，在呼吸機設(shè)備僅一臺可用的情況下，現(xiàn)有兩位患者甲(60歲無基礎(chǔ)性疾病)和乙(45歲有多重基礎(chǔ)性疾病)，均是符合使用呼吸機指征的重癥患者，甲、乙具有相同的住院死亡風險，但甲出院后預(yù)期生存時間遠長于乙，許多人的道德直覺將優(yōu)先考慮原本將失去10年生命的甲，而不是出院后僅有1個月生存期的乙，即使從年齡上看乙應(yīng)優(yōu)先于甲。在國外的一些研究中，“救治后的預(yù)期壽命”是優(yōu)先于“年齡大小”這一標準的[8-9]。

調(diào)查顯示：排在第四位的為“先到先得”，占32.6%；排在最后的為“抽簽決定誰獲得治療”，占4.6%。這說明“先到先得”這一標準更容易受到被調(diào)查者的認可。在同樣面臨稀缺資源分配問題的器官移植中，移植等待時間是重要的衡量標準。但在新發(fā)傳染病暴發(fā)期間，研究[5]則推薦采用隨機分配方式，如抽簽來公平分配而非先到先得。理由是不同于器官移植需長期等待的特性，新發(fā)傳染病更多為緊急需求，采用先到先得的分配方式將對居住地距醫(yī)療機構(gòu)較遠以及嚴格遵守自行隔離建議的公眾造成不公平，同時“先到先得”極有可能造成大量無癥狀或輕癥患者等提前涌入醫(yī)院，造成不必要的混亂。結(jié)合我國實際，區(qū)域之間、城鄉(xiāng)之間醫(yī)療資源分布本不均衡，“抽簽決定誰獲得治療”作為分配標準更能實現(xiàn)公平。

分析被調(diào)查者對不同分配標準的選擇情況，發(fā)現(xiàn)公眾對分配標準的選擇與國外推薦并不完全相同。由于新發(fā)傳染病暴發(fā)期間，稀缺醫(yī)療資源的分配標準會直接影響到相當多的公眾，調(diào)查結(jié)果表明，公眾對分配標準的偏好也可能與我國未來的分配標準存有分歧，有必要提前制定面向公眾的政策干預(yù)措施，讓公眾了解分配標準背后的倫理理由，以避免不公平感的產(chǎn)生。需要指出的是，本研究為滾雪球式網(wǎng)絡(luò)調(diào)研，由于不同年齡層的網(wǎng)民群體占比不同[10]，將有效數(shù)據(jù)全部納入分析導(dǎo)致被調(diào)查者的年齡構(gòu)成與我國人口年齡結(jié)構(gòu)不完全一致，總體數(shù)據(jù)可能更主要反映40歲以下公眾的觀點。但需要指出的是，單獨分析年齡40歲及以上被調(diào)查者數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，該群體數(shù)據(jù)與總體數(shù)據(jù)的差異僅體現(xiàn)在“救治后的預(yù)期壽命”與“先到先得”兩個標準的優(yōu)先性上，尚不能確定增加40歲以上人群的樣本后是否會導(dǎo)致總體數(shù)據(jù)發(fā)生較大變動。而問卷調(diào)查僅為被調(diào)查者簡單思考的結(jié)果，有必要提供公眾公開討論的平臺，深入調(diào)查了解公眾的觀點和態(tài)度，為政策干預(yù)提供更全面的參考意見。

3.4 不同特征群體對分配標準的選擇各有側(cè)重

在重大傳染病疫情暴發(fā)期間，防疫醫(yī)療資源匱乏，應(yīng)根據(jù)什么標準來判斷哪一位重癥傳染病患者獲得優(yōu)先救治方面，不同職業(yè)類型、年齡的被調(diào)查者的作答情況見表1。對不同分配標準的選擇情況進行排序：在不同職業(yè)分類下，政府及事業(yè)單位人員、私企人員、農(nóng)民、自由職業(yè)、學(xué)生的選擇情況排序結(jié)果與總體排序一致；在不同年齡分類下，30歲以下、30～39歲人群的選擇情況排序結(jié)果也與總體排序一致。

表1 不同特征群體對疫情期間稀缺醫(yī)療資源分配標準的選擇情況

需要指出的是，“救活概率高低”的選擇比例穩(wěn)居第一位，說明不論哪一特征的群體均首先傾向于生命至上的原則。在農(nóng)民群體中，對“年齡大小”標準的選擇比例高于其他群體，幾乎與其對“救活概率高低”標準的選擇比例相同。這可能與農(nóng)民掌握信息少、資源少，在分配標準中較為確信的是年齡有關(guān)，而年齡無法造假，從自身利益出發(fā)，農(nóng)民可能認為以年齡為標準最能保護到自身。

值得注意的是，在退休人員對分配標準的選擇情況中，“先到先得”的選擇比例為50.2%，遠超對“救治后的預(yù)期壽命”28.7%的選擇比例。與之相對應(yīng)，40～49歲及50歲及以上兩年齡段的人群對“先到先得”標準的選擇比例也高于“救治后的預(yù)期壽命”，尤其50歲及以上年齡段的人群，兩種標準的選擇比例相差更多。這說明相比“救治后的預(yù)期壽命”，年齡大者更偏好“先到先得”標準。相比年齡小者，特殊情況除外，年齡大者被救治后的預(yù)期壽命極有可能是低于年齡小者的，采用“先到先得”的分配方式更有利于在分配中維護他們的自身利益，但這卻與公共衛(wèi)生中的效用原則不符。這里體現(xiàn)出公共衛(wèi)生中維護最大多數(shù)人的利益與保護部分群體利益間的沖突。未來在制定具體分配標準時，或許無法真正滿足年齡大者的利益訴求，但應(yīng)注意采取措施降低年齡大者的不公平感。

4 建議

第一，“生命至上”理念應(yīng)貫穿于整個分配標準制定和具體的分配方案實施過程中。在新冠肺炎疫情暴發(fā)之初，習(xí)近平同志強調(diào)要“始終把人民群眾生命安全和身體健康放在第一位”。短短兩三個月，絕大多數(shù)省份實現(xiàn)確診病例和新增病例“雙清零”。正是堅守著不放棄任何一個生命，有一線希望就付出百分之百的信念并付諸行動，才創(chuàng)造了高治愈率和低病亡率的中國奇跡。生命至上就是偉大抗疫精神的真實寫照。被調(diào)查者對“救活概率高低”的選擇比例最高，體現(xiàn)了人們對生命至上的認可。當然，在實際優(yōu)先救治過程中，生命至上的理念乃至救治成功率、預(yù)后存活時間等看似具體的指標均需要進一步的客觀量化。例如，美國醫(yī)院通過采用打分評級系統(tǒng)[11]，根據(jù)對患者的順序器官衰竭評估評分來決定誰獲得使用呼吸機的資格，由于順序器官衰竭評估評分的四分位數(shù)可基于文獻中的住院死亡率獲得，具有可操作性。

第二，抗疫醫(yī)護人員應(yīng)享有優(yōu)先獲得防護設(shè)施的權(quán)利。守望相助、命運與共，在疫情暴發(fā)期間，做好重點人群的醫(yī)療保健和安全防護尤為重要。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，94.3%的公眾支持抗疫醫(yī)護人員優(yōu)先獲得傳染病防護設(shè)施，表明公眾普遍認可抗疫醫(yī)護人員的工作價值或抗疫工作的高風險性。在抗擊新冠肺炎中，醫(yī)護人員群體表現(xiàn)出舍生忘死的抗疫精神。基于醫(yī)護人員在抗疫工作中的不可替代性及其承擔工作的高風險性，醫(yī)護人員應(yīng)優(yōu)先獲得傳染病防護設(shè)施。但在醫(yī)護人員是否應(yīng)優(yōu)先獲得重癥監(jiān)護資源方面，此次調(diào)查未能涉及，國外的研究也沒有一致意見，該方面仍值得在加入公眾觀點后進行深入探討。

第三，重視社會公眾對分配標準的選擇偏好，為舉國同心抗疫夯實群眾基礎(chǔ)。疫情期間，成功的分配工作需要公眾的信任與合作，如果制定分配標準的過程是公開、透明且包容的，則未來更易得到公眾的信任和合作。在工作中當秉承人民至上的理念，通過公開、透明的討論使公眾理解決策背后的倫理依據(jù)，尤其需要注意教育和引導(dǎo)知識匱乏群體，幫助他們理解政策。

綜上，任何人都不希望再有新發(fā)傳染病暴發(fā)，更不愿遭遇疫情期間稀缺醫(yī)療資源分配的困境，但當未來人們必須要面對此困境時，需要一個切實可行的分配標準。國家衛(wèi)生健康委員會法規(guī)司于2020年10月2日發(fā)布了《中華人民共和國傳染病防治法》(修訂草案征求意見稿)：根據(jù)患者疾病分型和病情進展情況進行分級、分層、分流的救治。而如何分流關(guān)乎每一位公眾的利益，公眾的態(tài)度應(yīng)得到重視。筆者希望此研究能為未來決策者提供參考。