“三化”方法提高醫(yī)院倫理審查效率的實(shí)踐*
——基于“一動(dòng)力三循環(huán)”管理模式

葉麗頻，林財(cái)興，陳 旻

(1 福建省婦幼保健院醫(yī)務(wù)科，福建 福州 350001，ylp121006@163.com；2 福建醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究中心，福建 福州 350122)

臨床研究以維護(hù)健康為導(dǎo)向，其社會(huì)使命是預(yù)防及減輕人類(lèi)因疾病和損傷造成的痛苦。為了保障受試者(或患者)的權(quán)利和福祉，需要倫理審查委員會(huì)對(duì)所有以人作為受試者的生物醫(yī)學(xué)和健康相關(guān)研究項(xiàng)目進(jìn)行審查，在研究的科學(xué)、倫理和規(guī)范方面發(fā)揮監(jiān)督作用[1]。在新時(shí)代背景下，生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域加速改革創(chuàng)新，對(duì)醫(yī)院倫理委員會(huì)提出新的挑戰(zhàn)。以福建省婦幼保健院(以下稱(chēng)“該院”)倫理委員會(huì)為例，對(duì)其如何提升倫理審查效率進(jìn)行實(shí)踐探索，引入“一動(dòng)力三循環(huán)”創(chuàng)新管理模式，通過(guò)“三化”舉措，優(yōu)化倫理委員會(huì)體系，引導(dǎo)臨床及科研行為規(guī)范，滿足受試者權(quán)益及研究者的工作需求。

1 新時(shí)代背景下醫(yī)院倫理委員會(huì)的挑戰(zhàn)

1.1 項(xiàng)目數(shù)量顯著增長(zhǎng)

隨著各方面對(duì)醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題關(guān)注度的攀升，不論是申請(qǐng)課題或是發(fā)表文章，均要求研究者提交倫理委員會(huì)的審查意見(jiàn)，這在一定程度上促進(jìn)了研究者對(duì)倫理審查工作的重視[2]。自2018年以來(lái)，在加速建設(shè)研究型醫(yī)院的進(jìn)程中，該院加大力度支持科研創(chuàng)新，鼓勵(lì)成果轉(zhuǎn)化。經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，2018—2020年該院倫理委員會(huì)受理的項(xiàng)目數(shù)量呈現(xiàn)顯著的增長(zhǎng)趨勢(shì)：2018年受理項(xiàng)目209項(xiàng)，2019年受理項(xiàng)目221項(xiàng)，而2020年1—5月受理項(xiàng)目已經(jīng)達(dá)到293項(xiàng)。由于課題申報(bào)具有周期性，項(xiàng)目受理數(shù)量并非分散增長(zhǎng)，而是集中在某些固定時(shí)間段內(nèi)集中受理。省級(jí)以上的課題要求申請(qǐng)者在提交課題申請(qǐng)的同時(shí)隨附倫理委員會(huì)的審查意見(jiàn)，這使得申請(qǐng)者常常在申報(bào)即將截止時(shí)集中提交倫理審查申請(qǐng)，導(dǎo)致倫理委員會(huì)面臨審查時(shí)間緊、任務(wù)重的情況。

1.2 受理項(xiàng)目類(lèi)型多樣化

進(jìn)一步分析該院倫理審查的項(xiàng)目發(fā)現(xiàn)，受理項(xiàng)目的性質(zhì)大致包括科研課題、醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新應(yīng)用、臨床事件。經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，2019—2020年該院倫理審查項(xiàng)目中醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新應(yīng)用的項(xiàng)目占比提升顯著。據(jù)統(tǒng)計(jì)，該院倫理委員會(huì)2019年受理的新技術(shù)、新項(xiàng)目?jī)H26項(xiàng)，占該年度受理項(xiàng)目整體的11.76%，而2020年上半年的新技術(shù)、新項(xiàng)目受理量為172項(xiàng)，占該時(shí)間段內(nèi)受理項(xiàng)目整體的58.7%。同時(shí)，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委于2018年頒布的《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》[3]：未經(jīng)本機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)審查通過(guò)的醫(yī)療技術(shù)，不得應(yīng)用于臨床。隨著相關(guān)文件的落實(shí)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)倫理審查的認(rèn)識(shí)加深，開(kāi)始逐步完善對(duì)于醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的管理。在推進(jìn)新技術(shù)、新項(xiàng)目管理程序化的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)有針對(duì)性的倫理審查成為管理規(guī)范的重要條件。

1.3 專(zhuān)業(yè)水平面臨挑戰(zhàn)

2017年10月8日，中共中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳(以下稱(chēng)“兩辦”)印發(fā)《關(guān)于深化審評(píng)審批制度改革鼓勵(lì)藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》)[4]?！兑庖?jiàn)》頒布以來(lái)，該院積極籌備臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)“從無(wú)到有”的突破。同時(shí)，《意見(jiàn)》中明確將提高倫理審查效率作為優(yōu)化管理的目標(biāo)之一，這就意味著倫理委員會(huì)需要具備較高水平的審查能力。然而，作為首次建設(shè)臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療單位，該院倫理委員會(huì)對(duì)于藥物/醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)的倫理審查經(jīng)驗(yàn)幾乎是空白的。

同時(shí)，根據(jù)《意見(jiàn)》指示，原國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局對(duì)于臨床試驗(yàn)方案的審批模式由明示許可變更為默示許可。在明示許可的模式中，醫(yī)院倫理委員會(huì)可以根據(jù)對(duì)于藥品/醫(yī)療器械的審批意見(jiàn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避，但默示許可也就意味著食藥監(jiān)管部門(mén)不再出具相應(yīng)的審批意見(jiàn)。這一舉措的實(shí)施顯然對(duì)倫理委員會(huì)的審查能力提出了更高的專(zhuān)業(yè)要求。

2 “一動(dòng)力三循環(huán)”管理模式的創(chuàng)新改革思路

隨著倫理委員會(huì)工作任務(wù)的加重、申請(qǐng)項(xiàng)目的性質(zhì)不斷拓展與延伸，倫理委員會(huì)需要通過(guò)改制創(chuàng)新，提高倫理審查效率，才能在保障受試者權(quán)益的同時(shí)推進(jìn)醫(yī)療發(fā)展。醫(yī)院的管理模式具有互通的性質(zhì)，該院倫理委員會(huì)的改革受“一動(dòng)力三循環(huán)”醫(yī)療質(zhì)量管理模式啟發(fā)，在保留模式框架的基礎(chǔ)上進(jìn)行適應(yīng)性實(shí)踐探索。

“一動(dòng)力三循環(huán)”管理模式由一個(gè)動(dòng)力源、三個(gè)循環(huán)(創(chuàng)新環(huán)、決策環(huán)、目標(biāo)環(huán))構(gòu)成，以人體血液循環(huán)理論為模型，創(chuàng)新性構(gòu)建互聯(lián)互通、不斷迸發(fā)活力的管理模式?！皠?dòng)力源”對(duì)應(yīng)人體的心臟，是所有力量的發(fā)源，即指管理工作中發(fā)揮主體作用的部分?！皠?chuàng)新環(huán)”對(duì)應(yīng)人體的肺循環(huán)，能夠發(fā)揮自我革新、內(nèi)外交流的作用。“決策環(huán)”對(duì)應(yīng)人體的腦循環(huán)，能夠起到引導(dǎo)和協(xié)調(diào)的作用?！澳繕?biāo)環(huán)”對(duì)應(yīng)人體的主要循環(huán)，為人體主要功能服務(wù)，即達(dá)成管理目標(biāo)[5]。

在“一動(dòng)力三循環(huán)”管理模式理念的指導(dǎo)下，該院倫理委員會(huì)著眼于以提高審查效率為導(dǎo)向的改制創(chuàng)新?！皠?dòng)力源”是倫理委員會(huì)辦公室與委員的協(xié)同作用；“決策環(huán)”是醫(yī)院倫理委員會(huì)建設(shè)指南以及各專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域提出的倫理審查指導(dǎo)原則。為了使這些指導(dǎo)規(guī)范落地，可以通過(guò)院內(nèi)的秘書(shū)群以及院際之間的密切溝通和聯(lián)系，達(dá)成對(duì)政策的正確理解與有效執(zhí)行；“目標(biāo)環(huán)”就是在推進(jìn)倫理委員會(huì)的審查在符合相關(guān)規(guī)范的條件下，既快捷又具有專(zhuān)業(yè)水平；“創(chuàng)新環(huán)”是改制舉措的主要體現(xiàn)，通過(guò)逐步實(shí)現(xiàn)程序化、類(lèi)別化、專(zhuān)業(yè)化，最終達(dá)到提高倫理審查效率的目標(biāo)。

3 “三化”方法有效提升倫理委員會(huì)審查效率

3.1 程序化梳理審查關(guān)鍵步驟

盡管有相關(guān)的規(guī)范指導(dǎo)醫(yī)院倫理委員會(huì)建設(shè)一套標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，但是受限于諸多因素，出現(xiàn)了規(guī)程不完善、執(zhí)行力不足等問(wèn)題。在實(shí)踐過(guò)程中，把握關(guān)鍵的審查環(huán)節(jié)、疏通溝通與協(xié)調(diào)陰阻礙，能夠有效減少申請(qǐng)者反復(fù)修改或上會(huì)的次數(shù)，從而加快倫理委員會(huì)工作。因此，規(guī)范申請(qǐng)及審查程序是縮短審查時(shí)間的有效途徑。

程序化的第一個(gè)要點(diǎn)是項(xiàng)目受理流程制。前期收集到該院62名申請(qǐng)者關(guān)于倫理審查耗時(shí)的評(píng)價(jià)反饋，其中有3人(4.84%)認(rèn)為在咨詢反饋的階段耗時(shí)最長(zhǎng)；37人(59.68%)認(rèn)為在準(zhǔn)備審查材料的階段耗時(shí)最長(zhǎng)；20人(32.26%)認(rèn)為在提交好材料等待上會(huì)的階段耗時(shí)最長(zhǎng)；2人(3.23%)認(rèn)為在會(huì)后等待審批件的階段耗時(shí)最長(zhǎng)。由調(diào)查結(jié)果可知，可以將程序化管理的重點(diǎn)集中在前期溝通申請(qǐng)以及材料準(zhǔn)備的階段。這一階段的溝通工作較大程度上依賴于倫理委員會(huì)秘書(shū)與委員的溝通。在引入專(zhuān)職秘書(shū)的條件下，可進(jìn)行程序化的受理、審查工作，如圖1所示：

圖1 程序化受理流程

申請(qǐng)者在首次提交審查申請(qǐng)時(shí)，僅需要提交研究方案、知情同意書(shū)等主要文件，由主任委員確定審查方式后，在秘書(shū)的協(xié)助下進(jìn)一步完善審查申請(qǐng)表格。秘書(shū)在內(nèi)容審查之前，對(duì)相應(yīng)材料進(jìn)行倫理預(yù)審，針對(duì)跨學(xué)科或存在較大風(fēng)險(xiǎn)的項(xiàng)目，可以提前提醒委員重點(diǎn)審議[6]。

程序化的第二個(gè)要點(diǎn)是會(huì)議審查主審制。程序化并非簡(jiǎn)單的“照章辦事”，而需要倫理委員發(fā)揮主體作用，增強(qiáng)參與感。在會(huì)前進(jìn)行有效的預(yù)審,指導(dǎo)申請(qǐng)者完善方案與知情同意書(shū)，能夠避免會(huì)議時(shí)間的浪費(fèi)，同時(shí)也能最大限度地減少修改后重審的概率，從而縮短項(xiàng)目的審查周期。

程序化的第三個(gè)要點(diǎn)多中心研究互認(rèn)制。多中心研究中各成員單位的倫理審查流程和要求提供的材料存在差異性，需要經(jīng)過(guò)反復(fù)的溝通和修改，多次審查后方可確定實(shí)施的研究方案，從而造成審查進(jìn)程緩慢。根據(jù)兩辦《意見(jiàn)》，倫理委員會(huì)需要進(jìn)一步完善工作機(jī)制，提高多中心臨床研究倫理審查效率。根據(jù)倫理學(xué)者對(duì)于文件的解讀，針對(duì)在境內(nèi)開(kāi)展的多中心臨床試驗(yàn)的，經(jīng)組長(zhǎng)單位倫理審查批準(zhǔn)后，其他成員單位可以認(rèn)可組長(zhǎng)單位的審查結(jié)論，不再重復(fù)審查[7]。因此，該院倫理委員會(huì)在認(rèn)可組長(zhǎng)單位倫理委員會(huì)或者區(qū)域倫理委員會(huì)的審批意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，盡量采用快審的形式，對(duì)該院的研究者資質(zhì)及研究條件作進(jìn)一步的評(píng)估。

3.2 類(lèi)別化促進(jìn)項(xiàng)目對(duì)口管理

類(lèi)別化的目的是使得同類(lèi)型的項(xiàng)目能夠得到順暢管理，避免漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)。目前，該院倫理委員會(huì)形成由一個(gè)辦公室管理、五大倫理分會(huì)協(xié)同并進(jìn)的組織架構(gòu)，包括科研倫理分會(huì)、藥品/器械臨床試驗(yàn)倫理分會(huì)、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用倫理分會(huì)、生殖倫理分會(huì)、產(chǎn)前診斷倫理分會(huì)。各倫理分會(huì)分別與現(xiàn)有行政職能科室對(duì)接，這種模式能夠?qū)崿F(xiàn)同類(lèi)歸并、資源整合、順暢銜接的效果。

科研倫理分會(huì)與科教科溝通對(duì)接，實(shí)現(xiàn)科研項(xiàng)目的過(guò)濾。開(kāi)展涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究項(xiàng)目,在提交倫理審查前,都應(yīng)獲得學(xué)術(shù)委員會(huì)科學(xué)性審查通過(guò)。以2020年福建省自然科學(xué)基金項(xiàng)目申報(bào)為例，該院共申請(qǐng)87項(xiàng)，經(jīng)過(guò)院內(nèi)學(xué)術(shù)委員評(píng)審，同意其中的49項(xiàng)進(jìn)一步申報(bào)，這也就意味著倫理委員會(huì)僅需要受理56.32%的項(xiàng)目，大大降低了倫理委員會(huì)的工作量，提高倫理委員會(huì)的審查效率。

藥品/器械臨床試驗(yàn)倫理分會(huì)與藥劑科、設(shè)備科、醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)對(duì)接，嚴(yán)格把關(guān)機(jī)構(gòu)初審。在臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)設(shè)立的初期，由于經(jīng)驗(yàn)的缺乏，更需要加緊關(guān)口，避免醫(yī)院成為“試驗(yàn)田”。由三個(gè)職能科室組成的臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)辦公室，分別把握相關(guān)的法規(guī)制度、科學(xué)性與可行性，能夠?yàn)楹罄m(xù)的倫理審查規(guī)避一定的風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用倫理委員會(huì)與醫(yī)務(wù)科無(wú)縫對(duì)接，保障審批的有效性。在先期的實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療新技術(shù)的準(zhǔn)入以通過(guò)新技術(shù)管理委員會(huì)評(píng)審為主要標(biāo)準(zhǔn)，臨床科室對(duì)于新技術(shù)倫理審查缺乏關(guān)注，導(dǎo)致漏審或補(bǔ)審。面對(duì)需要補(bǔ)審的情況，由于該技術(shù)已經(jīng)得到設(shè)備論證或管理評(píng)審的批準(zhǔn)，導(dǎo)致倫理委員會(huì)的審查淪為“橡皮圖章”。經(jīng)過(guò)改制，對(duì)于醫(yī)療新技術(shù)的準(zhǔn)入按照倫理先行的原則，進(jìn)入新技術(shù)管理評(píng)審前需提供倫理審批件，這使得倫理委員會(huì)對(duì)于醫(yī)療技術(shù)引入具備了話語(yǔ)權(quán)。

3.3 專(zhuān)業(yè)化提升委員審查水平

效率應(yīng)兼具“效”和“率”，提升倫理委員會(huì)的審查效率不僅需要保量完成審查，還需要保質(zhì)，即有效審查。倫理委員均由不同專(zhuān)業(yè)背景的人員兼職，提高專(zhuān)業(yè)性的最快捷、有效的方式就是系統(tǒng)、持續(xù)的培訓(xùn)。倫理培訓(xùn)不僅是確保倫理委員能力勝任、提升審查質(zhì)量的關(guān)鍵，更是倫理委員會(huì)的重要職責(zé)[8]。

2019年10月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)學(xué)倫理專(zhuān)家委員會(huì)辦公室、中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布《涉及人的臨床研究倫理審查委員會(huì)建設(shè)指南》指出：所有委員在開(kāi)始工作之前，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)科研倫理的基本專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)并獲得省級(jí)或以上級(jí)別的科研倫理培訓(xùn)證書(shū)。參與藥物臨床試驗(yàn)倫理審查的委員應(yīng)按照要求獲得國(guó)家藥監(jiān)局認(rèn)可的 GCP 培訓(xùn)證書(shū)[1]。

倫理委員會(huì)的培訓(xùn)方式可以多樣化，包括參加學(xué)術(shù)會(huì)議、外出交流學(xué)習(xí)、院內(nèi)專(zhuān)業(yè)講座等[9]，也可以通過(guò)倫理委員會(huì)辦公室，搭建與兄弟醫(yī)院、省級(jí)倫理委員會(huì)、省級(jí)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)術(shù)分會(huì)等平臺(tái)的溝通橋梁，通過(guò)日常的交流、經(jīng)典案例的分享、相關(guān)制度的學(xué)習(xí)等，進(jìn)一步提升實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，還可以利用審查會(huì)議前的契機(jī)，對(duì)倫理審查實(shí)踐中的問(wèn)題展開(kāi)解析，達(dá)成專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)。目前，該院通過(guò)線上、線下的平臺(tái)，積極組織委員參與培訓(xùn)，提升委員會(huì)的專(zhuān)業(yè)硬實(shí)力。通過(guò)數(shù)據(jù)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，2019年該院倫理委員會(huì)的倫理專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)率為16.28%，GCP培訓(xùn)率為6.98%；2020年經(jīng)過(guò)委員會(huì)改組與專(zhuān)項(xiàng)能力提升計(jì)劃，倫理專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)已覆蓋總?cè)藬?shù)的44.73%，GCP培訓(xùn)率達(dá)到52.63%，其中藥械臨床試驗(yàn)倫理分會(huì)的所有委員均已經(jīng)完成GCP培訓(xùn)。

4 總結(jié)

在實(shí)踐探索中發(fā)現(xiàn)，從倫理委員會(huì)體系著手，固然能夠有效提高倫理審查效率，但申請(qǐng)者作為倫理審查過(guò)程中的另一個(gè)關(guān)鍵主體，同樣可以起到至關(guān)重要的作用。一方面，申請(qǐng)者親身經(jīng)歷倫理審查的過(guò)程，能夠切實(shí)反饋問(wèn)題；另一方面，倫理委員會(huì)的監(jiān)督作用存在時(shí)間間隔，申請(qǐng)者(研究者)才是直接、連續(xù)接觸受試者的主體，在倫理委員會(huì)的“他律”作用下，需要逐步強(qiáng)化研究者的“自律”[10]，才能切實(shí)保障倫理審查落地。在2020年國(guó)家藥品監(jiān)督管理局、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布新版《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》中，也采用了大篇幅對(duì) “研究者”的職責(zé)進(jìn)行細(xì)化，強(qiáng)調(diào)申辦方或研究者具備相應(yīng)的臨床研究能力以及對(duì)于法規(guī)、倫理準(zhǔn)則的遵守。

因此，在進(jìn)一步探索構(gòu)建和優(yōu)化醫(yī)院倫理委員會(huì)體系的進(jìn)程中，需要加強(qiáng)“動(dòng)力源”的作用，將研究者的倫理培訓(xùn)作為重要措施之一，使研究者及其團(tuán)隊(duì)在研究項(xiàng)目設(shè)計(jì)和實(shí)施全過(guò)程中自覺(jué)遵守倫理原則,保護(hù)參加研究受試者的權(quán)益[11]。根據(jù)該院申請(qǐng)者的反饋，倫理審查指南、臨床研究倫理問(wèn)題指導(dǎo)、臨床實(shí)踐倫理咨詢等方面將是醫(yī)院倫理培訓(xùn)工作的重點(diǎn)方向。