中醫(yī)藥臨床研究倫理審查的實(shí)踐與思考*

王 晶

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì),北京 100010，princrystal@163.com)

中醫(yī)藥的學(xué)術(shù)發(fā)展源于大量的臨床實(shí)踐。在中醫(yī)診療實(shí)踐中，真正實(shí)現(xiàn)“未病先防、既病早治、已病防變、瘥后防復(fù)”[1]的目標(biāo)，達(dá)到防病治病、健康長(zhǎng)壽的目的。在中醫(yī)藥的臨床研究中，通常以中草藥、復(fù)方制劑等藥物干預(yù)或針灸、推拿、功法等非藥物干預(yù)方式進(jìn)行研究設(shè)計(jì)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的化學(xué)藥物干預(yù)或手術(shù)操作干預(yù)的操作特點(diǎn)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)均不同。因此，中醫(yī)藥臨床研究的倫理審查，需要關(guān)注并解決中醫(yī)藥研究的特殊性，從中醫(yī)藥的理論依據(jù)、干預(yù)方式以及評(píng)價(jià)指標(biāo)等角度考慮涉及中醫(yī)藥臨床研究倫理審查的關(guān)注點(diǎn)，在中醫(yī)藥臨床研究倫理審查的實(shí)踐過(guò)程中，制定具有指導(dǎo)意義的、適合中醫(yī)藥臨床研究特點(diǎn)的倫理審查制度和評(píng)價(jià)指標(biāo)，明確倫理審查范圍和要點(diǎn)，切實(shí)保障受試者安全，維護(hù)受試者權(quán)益，提高中醫(yī)藥臨床研究質(zhì)量，并弘揚(yáng)中醫(yī)藥對(duì)臨床診治的重要價(jià)值。

1 中醫(yī)藥臨床研究倫理審查具體要點(diǎn)

倫理委員會(huì)審查涉及中醫(yī)藥的臨床研究項(xiàng)目，應(yīng)結(jié)合中醫(yī)藥臨床研究特點(diǎn)[2]，進(jìn)行及時(shí)、獨(dú)立、規(guī)范、高效的倫理審查。

1.1 研究設(shè)計(jì)依托中醫(yī)理論

中醫(yī)藥在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐過(guò)程中，出現(xiàn)了眾多中醫(yī)名家和中醫(yī)藥經(jīng)典著作，積累了豐富的診療經(jīng)驗(yàn)，形成各家學(xué)派。在中醫(yī)藥經(jīng)典理論指導(dǎo)下的中醫(yī)各家學(xué)說(shuō)及其代表方劑，選穴、配穴等，作為中醫(yī)藥臨床研究方案設(shè)計(jì)的主要干預(yù)方式，觀察經(jīng)中醫(yī)藥治療后產(chǎn)生的相應(yīng)臨床療效。在倫理審查過(guò)程中，需要嚴(yán)格按照中醫(yī)藥理論評(píng)價(jià)臨床研究設(shè)計(jì)中的遣方用藥及穴位組合。

1.2 干預(yù)方式注重辨證論治

辨證論治是中醫(yī)診斷和治療疾病的基本理論、原則、方法，是中醫(yī)學(xué)區(qū)別于西醫(yī)學(xué)的基本特征，是中醫(yī)藥研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。中醫(yī)治療常強(qiáng)調(diào)一人一方、隨證取穴，因此，準(zhǔn)確的辨證論治是有效治療的前提和保證。證型是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病、治療疾病的基礎(chǔ)。中醫(yī)藥臨床研究主要采用西醫(yī)的病名診斷結(jié)合中醫(yī)的證候診斷。研究設(shè)計(jì)中的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)基于中醫(yī)特有的“望聞問(wèn)切”四診合參診法，確定受試者的中醫(yī)證型。倫理委員會(huì)在審查涉及中醫(yī)藥的臨床研究項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)堅(jiān)持中醫(yī)藥認(rèn)識(shí)疾病的基本理念，明確中醫(yī)證型，堅(jiān)持辨證論治，或有經(jīng)典支持的適應(yīng)人群應(yīng)用。依據(jù)中醫(yī)辨證論治組方、組穴等，篩選受試者。

第一，中草藥干預(yù)。

關(guān)于開(kāi)展驗(yàn)證中藥有效性與安全性的中醫(yī)藥臨床研究，如研究設(shè)計(jì)中使用中醫(yī)方劑配伍進(jìn)行干預(yù)，倫理委員會(huì)需要審查方劑配伍(如，君、臣、佐、使關(guān)系)的依據(jù)，及其與研究項(xiàng)目涉及治療方法與其中醫(yī)證候的對(duì)應(yīng)關(guān)系。無(wú)論臨床研究選擇的干預(yù)方式是經(jīng)方、驗(yàn)方，還是特定的藥物組方，都必須遵循以法組方、以法遣方、以法類方、以法釋方原則，符合“理-法-方-藥”的有機(jī)統(tǒng)一。在中醫(yī)藥的干預(yù)方式中，如中藥湯劑中含有毒性中藥或中藥的使用劑量超出《中國(guó)藥典》[3]，或含有“十八反”“十九畏”等中藥配伍規(guī)律的中藥配伍，需提供可證實(shí)安全性的體外或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)或相關(guān)的前期臨床研究結(jié)果。

源于歷代醫(yī)家的經(jīng)典名方及已在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的院內(nèi)制劑/協(xié)定處方(如煎煮湯劑、代茶飲、顆粒劑、丸散劑、膏劑、丹劑、口服液等)，建議提供臨床治療經(jīng)驗(yàn)等相關(guān)文獻(xiàn)資料。在確保用藥安全的情況下，無(wú)須提供動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等前期研究結(jié)果[4]。經(jīng)典名方中成藥，特別是使用方便的顆粒劑、丸劑、口服液等，對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步擴(kuò)大適應(yīng)證等開(kāi)拓性研究顯得更加重要。但涉及對(duì)中藥給藥途徑、劑型(如注射劑)等的新藥研發(fā)，則需提供動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等前期研究結(jié)果。

第二，非藥物干預(yù)。

針灸、拔罐、刮痧、推拿等中醫(yī)藥常用的非藥物療法，在臨床使用過(guò)程中療效顯著，越來(lái)越受到世界各國(guó)醫(yī)療界的認(rèn)同。藥物熏蒸、食療、氣功等都可納入廣義的中醫(yī)非藥物療法范疇。

涉及針刺、灸治等干預(yù)方式的臨床研究，倫理委員會(huì)應(yīng)審查穴位的選擇依據(jù)、穴位的標(biāo)準(zhǔn)化、針灸的操作手法，以及對(duì)照組干預(yù)方式和操作方法的選擇等。如研究方案中對(duì)照組的針刺干預(yù)方式是在非穴位上進(jìn)行針刺，在穴位的淺表進(jìn)行無(wú)刺激性的針刺，或是選擇非治療相關(guān)疾病的穴位，研究者應(yīng)提供明確的文獻(xiàn)證據(jù)及具體操作方式以供倫理委員會(huì)審查。

臨床研究中涉及的干預(yù)方式，例如太極拳、八段錦、太極六氣功法、呼吸吐納功法、冥想等通過(guò)習(xí)練功法的干預(yù)方式，觀察對(duì)受試者病情相關(guān)癥狀緩解及康復(fù)等情況,倫理委員會(huì)應(yīng)審查受試者的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估本項(xiàng)研究中納入受試者人群使用該鍛煉方式可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。倫理委員會(huì)應(yīng)對(duì)研究方案、研究者手冊(cè)中關(guān)于功法的練習(xí)場(chǎng)地、受試者練習(xí)功法過(guò)程中可能發(fā)生跌倒等情況的應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行審查，及嚴(yán)格的退出標(biāo)準(zhǔn)以保護(hù)受試者安全。研究者手冊(cè)中需明確研究者進(jìn)行中醫(yī)功法培訓(xùn)的相關(guān)步驟以統(tǒng)一干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)，并制定相應(yīng)的管理辦法保證干預(yù)措施的實(shí)施到位。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)適應(yīng)證候用藥

藥物均有毒副作用，中藥也不例外。古代醫(yī)家在臨床用藥中還提出某些具體藥物的配伍禁忌。因此，在臨床研究方案的療效指標(biāo)評(píng)價(jià)設(shè)計(jì)中，需要將定量的客觀指標(biāo)和定性的證候療效評(píng)價(jià)指標(biāo)相結(jié)合。倫理委員會(huì)在項(xiàng)目審查中，需要注重審查安全性指標(biāo)設(shè)定的合理性和可行性。

1.4 研究者中醫(yī)藥資格審查

研究者，指實(shí)施臨床試驗(yàn)并對(duì)臨床試驗(yàn)質(zhì)量及受試者權(quán)益和安全負(fù)責(zé)的試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)的負(fù)責(zé)人。研究者在臨床試驗(yàn)過(guò)程中應(yīng)當(dāng)遵守試驗(yàn)方案，凡涉及醫(yī)學(xué)判斷或臨床決策應(yīng)當(dāng)由臨床醫(yī)生作出[5]。因此，倫理委員會(huì)在審查項(xiàng)目時(shí)，尤其需要審查研究者中醫(yī)藥的相關(guān)資格和經(jīng)驗(yàn)，以確保臨床研究開(kāi)展過(guò)程中，四診合參、辨證論治、理法方藥等中醫(yī)藥特色理論與干預(yù)的可行性和均一性。

在開(kāi)展中醫(yī)藥臨床研究前，倫理委員會(huì)在審查倫理申請(qǐng)材料，尤其是臨床研究方案和研究者手冊(cè)時(shí)，需要特別關(guān)注研究者及其團(tuán)隊(duì)人員的中醫(yī)藥診療資質(zhì)及中醫(yī)藥臨床研究經(jīng)驗(yàn)。負(fù)責(zé)診斷受試者中醫(yī)證型的研究者不僅需要具有中醫(yī)藥診療的資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)，還需要在臨床研究開(kāi)始前，接受針對(duì)研究方案的統(tǒng)一培訓(xùn)，以達(dá)到研究團(tuán)隊(duì)或多中心臨床研究中的每位負(fù)責(zé)診斷或評(píng)價(jià)的成員，進(jìn)行中醫(yī)舌診、脈診、色診、觸診、指診等中醫(yī)特色診斷時(shí)，掌握的標(biāo)準(zhǔn)一致，以確保臨床研究收集數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、可靠性，保證得出結(jié)論的可信性。

同時(shí)，作為臨床研究的研究者，需要時(shí)刻謹(jǐn)記自己所開(kāi)展的中醫(yī)藥臨床研究，雖然可能其中的許多研究項(xiàng)目有堅(jiān)實(shí)的臨床基礎(chǔ)，但隨著同一證型受試者數(shù)量的增加，與受試者個(gè)體差異相關(guān)的安全風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增大。因此，在研究者對(duì)受試者進(jìn)行知情同意獲取的過(guò)程中，需要按照知情同意書(shū)內(nèi)容向受試者逐項(xiàng)說(shuō)明，使用受試者易于理解的語(yǔ)言和文字進(jìn)行說(shuō)明、解釋，盡量避免使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)。

中醫(yī)藥臨床研究的干預(yù)方式可能是某知名中醫(yī)專家或經(jīng)典方劑，但是在開(kāi)展對(duì)該方劑的研究時(shí)，需要避免借用名人效應(yīng)渲染試驗(yàn)藥物的療效。同時(shí)，作為臨床研究的方案設(shè)計(jì)者和具體實(shí)施者，研究者需要避免認(rèn)為自己設(shè)計(jì)的臨床研究中藥毒副作用小、受試者安全，或受試者參加研究是受益的，受到損害后能獲得醫(yī)療和其他相應(yīng)賠償，可抵消風(fēng)險(xiǎn)等片面性認(rèn)識(shí)。

2 中醫(yī)藥倫理委員會(huì)建設(shè)與審查質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

2.1 倫理電子化系統(tǒng)應(yīng)用

倫理委員會(huì)的自身建設(shè)和高效運(yùn)轉(zhuǎn)是保證倫理審查質(zhì)量、加快倫理審查效率的關(guān)鍵。倫理電子化審查系統(tǒng)的上線使用，可以規(guī)范倫理委員會(huì)辦公室的流程化管理，保證倫理審查申請(qǐng)材料受理的完整性、安全性和保密性，減少辦公室人工管理的重復(fù)性勞動(dòng)和手工錄入、篩選、統(tǒng)計(jì)、管理中可能產(chǎn)生的人為錯(cuò)誤。通過(guò)倫理審查電子系統(tǒng)的建設(shè)，倫理委員會(huì)項(xiàng)目審查全過(guò)程實(shí)現(xiàn)了電子化在線操作，以及倫理審查工作狀況的實(shí)時(shí)匯總統(tǒng)計(jì)，提高倫理審查的效率，在線實(shí)時(shí)填寫(xiě)倫理審查申請(qǐng)材料，線上溝通，為研究者申請(qǐng)倫理審查提供了便捷途徑。

2.2 中醫(yī)院區(qū)域倫理建設(shè)

北京市屬中醫(yī)院區(qū)域倫理委員會(huì)，依托于中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體模式[6]，包括總院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，以及托管的順義醫(yī)院、延慶醫(yī)院、平谷醫(yī)院、懷柔醫(yī)院[7]。針對(duì)中醫(yī)藥臨床研究倫理審查的特殊性，北京市屬中醫(yī)院區(qū)域倫理委員會(huì)共享區(qū)域內(nèi)倫理審查的制度指南和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)，推進(jìn)中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的臨床科研能力和倫理審查水平[8-9]，完善協(xié)作倫理審查的機(jī)制，提高中醫(yī)藥臨床研究倫理審查的效率，全面保護(hù)參加臨床研究受試者的權(quán)益。

2.3 倫理第三方評(píng)估認(rèn)證

在中醫(yī)藥臨床研究的倫理審查過(guò)程中，需要充分考慮中醫(yī)藥的特色、中醫(yī)基礎(chǔ)理論特點(diǎn)及其臨床應(yīng)用情況，并從倫理審查的組織架構(gòu)、制度和程序、審查流程的優(yōu)化，加強(qiáng)對(duì)非中醫(yī)藥專業(yè)背景的倫理委員會(huì)委員的中醫(yī)藥理論、方法的培訓(xùn)，提高倫理委員會(huì)委員對(duì)辨證論治審查的整體水平，不斷提升中醫(yī)藥臨床研究倫理審查的水平，更好應(yīng)對(duì)中醫(yī)藥臨床研究中多元化的倫理挑戰(zhàn)。

倫理委員會(huì)主動(dòng)尋求第三方質(zhì)量評(píng)估和認(rèn)證是對(duì)自身的組織架構(gòu)、運(yùn)行管理、審查質(zhì)量等各方面的持續(xù)改進(jìn)和提升的有效途徑。通過(guò)第三方評(píng)估和認(rèn)證等方式，可以對(duì)倫理委員會(huì)的內(nèi)部質(zhì)量和外部質(zhì)量進(jìn)行全面評(píng)估和持續(xù)監(jiān)督，使中醫(yī)藥臨床研究倫理審查走向?qū)I(yè)化與職業(yè)化。中醫(yī)藥研究倫理審查體系(CAP)認(rèn)證[10]是經(jīng)國(guó)家認(rèn)證認(rèn)可監(jiān)督管理委員會(huì)批準(zhǔn)的，通過(guò)世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)開(kāi)展的認(rèn)證項(xiàng)目。CAP認(rèn)證是對(duì)包括組織機(jī)構(gòu)、倫理委員會(huì)及其辦公室、研究人員等在內(nèi)的整個(gè)倫理審查體系的全面系統(tǒng)評(píng)估認(rèn)證，以達(dá)到持續(xù)促進(jìn)倫理審查質(zhì)量和提高受試者保護(hù)水平的目的。

3 結(jié)語(yǔ)

在進(jìn)行中醫(yī)藥臨床研究的倫理審查時(shí)，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持中醫(yī)藥的基本理論，從中醫(yī)藥認(rèn)識(shí)疾病的基本理念出發(fā)，明確疾病的中醫(yī)證型，堅(jiān)持辨證論治。在中醫(yī)藥臨床研究項(xiàng)目的倫理審查過(guò)程中，需要依據(jù)中醫(yī)辨證論治組方、組穴的理論，對(duì)受試者的選擇、風(fēng)險(xiǎn)受益比等各方面進(jìn)行充分的評(píng)價(jià),審查開(kāi)展臨床研究項(xiàng)目研究者及其團(tuán)隊(duì)的中醫(yī)藥理論基礎(chǔ)和臨床診療經(jīng)驗(yàn)。主要負(fù)責(zé)中醫(yī)藥臨床研究項(xiàng)目審查的倫理委員會(huì)，需要在日常倫理審查的過(guò)程中，不斷總結(jié)中醫(yī)藥臨床研究項(xiàng)目倫理審查的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，不斷凝練倫理審查的中醫(yī)藥關(guān)注要素，準(zhǔn)確把握倫理審查過(guò)程中針對(duì)中醫(yī)藥臨床研究方案設(shè)計(jì)和知情同意過(guò)程中的重點(diǎn)和要點(diǎn)，提高中醫(yī)藥臨床研究倫理審查的質(zhì)量，及時(shí)高效地保護(hù)受試者的權(quán)益。