北京地區(qū)三級醫(yī)療機構(gòu)涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查現(xiàn)況研究*

孟麗君，李義庭

(1 中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，北京 100068，menglydia@126.com；2 首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京 100068；3 首都醫(yī)科大學(xué)，北京 100069)

隨著生物醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，涉及人的臨床科研項目越來越多，其中的倫理、法律和社會問題也日益凸顯?？茖W(xué)技術(shù)的應(yīng)用是把雙刃劍，為了保證醫(yī)學(xué)科研真正地為人類健康服務(wù)，必須要有倫理審查來“保駕護航”[1]。醫(yī)學(xué)研究解決的是“能不能做”的問題，而倫理審查解決的是“應(yīng)不應(yīng)做”的問題。應(yīng)用倫理學(xué)原則審視科學(xué)研究的社會價值，監(jiān)督指導(dǎo)科研活動，是整個科學(xué)研究過程中不容忽視的重要環(huán)節(jié)[2]?，F(xiàn)代人體醫(yī)學(xué)研究直接影響人類個體的生命健康，更需要對研究者的科研活動進行倫理方面的監(jiān)管和審查[3]。

生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查的概念始于《紐倫堡法典》，后來，世界醫(yī)學(xué)大會多次修訂的《赫爾辛基宣言》[4]成為世界各國共同遵守的涉及人體生物醫(yī)學(xué)試驗的倫理準則。2000年，世界衛(wèi)生組織(WHO)頒布了《評審生物醫(yī)學(xué)研究的倫理委員會工作指南》，指導(dǎo)世界各國醫(yī)學(xué)倫理委員會的工作和醫(yī)學(xué)科研倫理審查。2002年，國際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會(CIOMS)與世界衛(wèi)生組織(WHO)合作完成《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的國際倫理準則》，明確了醫(yī)學(xué)科研倫理審查的規(guī)范和章程。我國的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查工作起步較晚，但發(fā)展迅速[5]。2007年原衛(wèi)生部頒布《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法(試行)》[6]，2010年原國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布《藥物臨床試驗倫理審查工作指導(dǎo)原則》[7]，2016年原國家衛(wèi)計委出臺《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》[8]，進一步與國際接軌。在2019年新修訂的《中華人民共和國藥品管理法》中首次將倫理審查寫入法律[9]。2020年，國家藥品監(jiān)督管理局與國家衛(wèi)生健康委員會共同發(fā)布新版《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》(GCP)[10]，將倫理委員會作為單獨章節(jié)，特別強調(diào)倫理委員會的職責，同時也對倫理審查提出更高的要求。以上一系列法律法規(guī)的出臺，體現(xiàn)了我國對涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查工作的日益重視。

北京作為首都，擁有全國最豐富的醫(yī)療衛(wèi)生資源，其中三級醫(yī)療機構(gòu)承擔了大量醫(yī)學(xué)研究項目，因此，北京地區(qū)三級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)學(xué)倫理審查工作能夠基本反映我國醫(yī)學(xué)研究倫理審查的現(xiàn)狀。本研究隨機抽樣選取了42家北京地區(qū)三級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)學(xué)倫理委員會進行問卷調(diào)查，分析現(xiàn)存問題并提出對策建議。

1 材料與方法

1.1 一般資料

隨機抽樣選取北京地區(qū)42家三級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)學(xué)倫理委員會工作人員進行問卷調(diào)查和訪談，其中包括23家綜合醫(yī)院，11家?？漆t(yī)院，4家部隊醫(yī)院，3家中醫(yī)醫(yī)院和1家急救中心。問卷和訪談的主要內(nèi)容包括：醫(yī)學(xué)倫理委員會組織管理情況、2019年12月—2020年12月期間各醫(yī)院科研項目倫理審查情況、倫理委員及研究者對倫理工作的認識和培訓(xùn)情況等。本調(diào)查只涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查科研項目，不包括以注冊為目的的臨床試驗、動物實驗等項目。

1.2 調(diào)查方法

收集有關(guān)涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查相關(guān)文獻資料，經(jīng)過專家討論，制定問卷，進行預(yù)調(diào)查，對調(diào)查表中描述不清、不易填寫的部分進行修改和完善。采用實地發(fā)放問卷、網(wǎng)絡(luò)問卷、電話訪談等途徑調(diào)查北京三級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)學(xué)倫理審查工作情況。

1.3 資料整理與統(tǒng)計分析

運用Excel表建立初始數(shù)據(jù)庫，對數(shù)據(jù)進行核對和處理后，導(dǎo)入統(tǒng)計分析軟件SPSS 20.0進行統(tǒng)計分析，以計數(shù)、百分比等形式進行描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)學(xué)倫理委員會的組織及人員情況

本次隨機調(diào)查的42家北京地區(qū)三級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)學(xué)倫理委員會中，最早的醫(yī)學(xué)倫理委員會于1982年成立，最晚的醫(yī)學(xué)倫理委員會于2018年成立。多數(shù)醫(yī)學(xué)倫理委員會的成立時間在2010年以后(24家，占57.1%)。這與2010年后國家藥監(jiān)部門和衛(wèi)生管理部門相繼出臺倫理審查法規(guī)指南進行自上而下的推動有較大關(guān)系，政策推動使各醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)學(xué)研究倫理審查更加重視。醫(yī)學(xué)倫理委員會辦公室在倫理委員會的管理和運行當中起著至關(guān)重要的作用。在所調(diào)查的42家醫(yī)學(xué)倫理委員會中，辦公室工作人員數(shù)量在2人及以上的有34家，占比78.8%。其中多數(shù)倫理委員會辦公室工作人員為2人，占31.2%。

2.2 醫(yī)學(xué)倫理委員會的信息化建設(shè)情況

42家被調(diào)查的醫(yī)學(xué)倫理委員會中，約五分之二(17家，占40.5%)的醫(yī)院倫理委員會在工作中應(yīng)用了專業(yè)的倫理管理信息系統(tǒng)。由此可見，醫(yī)學(xué)倫理委員會的信息化工作有很大的提升空間。

2.3 醫(yī)學(xué)倫理委員會的檔案管理情況

對醫(yī)學(xué)倫理委員會來說，檔案管理的重要性不言而喻。在國家藥品監(jiān)督管理局與國家衛(wèi)生健康委員會共同發(fā)布的新版《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》[10]中也強調(diào)倫理委員會應(yīng)當保留倫理審查的全部記錄，必備文件應(yīng)當至少保存至試驗終止后5年。所調(diào)查的42家醫(yī)學(xué)倫理委員會中，較多(28家，占66.7%)醫(yī)院的醫(yī)學(xué)倫理審查文件采用電子歸檔和紙質(zhì)歸檔兩者兼有的歸檔形式，約三分之一的(13家，占30.9%)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審查文件仍采用紙質(zhì)歸檔形式，只有1家醫(yī)院完全采用了電子歸檔的形式，實現(xiàn)了倫理檔案的無紙化歸檔。倫理檔案的電子歸檔是綠色節(jié)能的歸檔方式，節(jié)省了大量的儲存空間，節(jié)約了人力、物力成本，是未來的發(fā)展方向。但相關(guān)法規(guī)尚未對完全采用電子歸檔的法律效力進行明確規(guī)定，因此幾乎所有機構(gòu)都保留了紙質(zhì)歸檔的形式。另外，調(diào)查結(jié)果顯示，多數(shù)(24家，占57.1%)醫(yī)院的醫(yī)學(xué)倫理委員會有獨立的檔案儲存空間，僅有2家醫(yī)學(xué)倫理委員會辦公室無專用檔案柜，檔案資料和辦公室文件混放，占4.8%。

2.4 醫(yī)學(xué)倫理委員會的辦公場地情況

多數(shù)(32家，占76.2%)醫(yī)院的醫(yī)學(xué)倫理委員會辦公室有獨立的辦公場所，情況較好。2018年原北京市衛(wèi)計委下發(fā)《北京地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理管理規(guī)范》(京衛(wèi)科教[2018]24號)，明確提出醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)向倫理委員會辦公室配備獨立工作空間及設(shè)備設(shè)施，提供獨立存儲項目文件和管理文件的空間，提供電子文檔的管理設(shè)備和安保措施，確保倫理相關(guān)文件的安全性和保密性。

2.5 醫(yī)學(xué)倫理委員會在2019年12月—2020年12月期間進行的科研項目倫理審查情況

在調(diào)查的42家北京市三級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)學(xué)倫理委員會中，約半數(shù)(22家，占52.0%)的倫理委員會科研項目初始審查數(shù)量在100項以上，見表1。

表1 醫(yī)學(xué)倫理委員會醫(yī)學(xué)科研項目初始審查數(shù)量的分布情況

醫(yī)學(xué)倫理的審查不僅有初始審查，還需要進行跟蹤審查，跟蹤審查也是醫(yī)院倫理委員會保護受試者權(quán)益的重要手段[11]。本次調(diào)查的跟蹤審查工作情況見表2。

表2 醫(yī)學(xué)倫理委員會科研項目中倫理跟蹤審查比例的分布情況

研究者發(fā)起的臨床研究(IIT)是指研究者作為申辦方主導(dǎo)發(fā)起的臨床研究，IIT 就其性質(zhì)而言大多介于臨床試驗和科研課題之間[12]。本次調(diào)查的42家醫(yī)院，屬于研究者發(fā)起的臨床研究項目所占比例在一半以上的較多(27家，占64.3%),具體見表3?？梢姡趯嶋H工作中，北京地區(qū)三級醫(yī)療機構(gòu)的IIT占比還是比較高的。

表3 研究者發(fā)起的臨床研究項目所占比例的分布情況

2.6 對倫理委員和研究者的培訓(xùn)情況

在調(diào)查的42家醫(yī)院中，對倫理委員采用的培訓(xùn)方式常見的有：利用網(wǎng)絡(luò)資源進行學(xué)習培訓(xùn)(39家，占92.9%)，舉辦院內(nèi)講座培訓(xùn)(38家，占90.5%)，至少每兩年參加一次院外培訓(xùn)(含國家藥監(jiān)局高研院的網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn))(37家，占88.1%)，提供資料進行自學(xué)(26家，占61.9%)，說明倫理委員會對委員的培訓(xùn)形式多樣，基本上能滿足倫理審查的需要。

對研究者的培訓(xùn)中，有36家機構(gòu)(占85.7%)至少每年進行一次院內(nèi)培訓(xùn)，不培訓(xùn)和僅在研究者咨詢時培訓(xùn)的機構(gòu)有10家，見表4。

表4 對倫理委員和研究者的培訓(xùn)方式的情況[n(%)]

3 討論與建議

3.1 加強醫(yī)學(xué)研究倫理審查制度及規(guī)范的細則規(guī)定

制度建設(shè)是倫理審查規(guī)范化的基礎(chǔ)[13]。國家藥監(jiān)部門和衛(wèi)生主管部門已出臺關(guān)于醫(yī)學(xué)倫理方面的許多規(guī)章和指南，為倫理委員會的規(guī)范性建設(shè)和審查提供了明確的方向。但在調(diào)研訪談中，部分受訪者表示，有些制度規(guī)定仍然比較籠統(tǒng)，可操作性較差。例如，在涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的科研項目中，國家級、省部級等課題要求申請者在申請項目時提供倫理審查證明，但由于申報時間有限，倫理審查過于匆忙，審查過程容易流于形式。此外，對在期刊上發(fā)表文章和橫向合作課題的倫理審查也缺乏明確的操作細則。

這些問題導(dǎo)致各醫(yī)療機構(gòu)在倫理審查過程中，執(zhí)行力度不一，寬嚴程度不一，由此引發(fā)了一系列法律和社會倫理問題。因此，相關(guān)部門應(yīng)在國家相關(guān)規(guī)章制度的基礎(chǔ)上，進一步制定倫理審查指南細則，從而更好地指導(dǎo)和規(guī)范各醫(yī)療機構(gòu)倫理委員會的倫理審查工作。

3.2 加大醫(yī)學(xué)研究倫理審查中的跟蹤審查力度

跟蹤審查是指倫理委員會為使人體試驗受試者的權(quán)益得到充分保護，根據(jù)一定的規(guī)范、標準和方式對已經(jīng)通過初始審查的研究項目所進行的審查、監(jiān)督和評價[14]，包括對修正案、研究進展報告、嚴重不良事件、違背方案、暫停/終止報告、結(jié)題報告等進行的審查等。跟蹤審查是保障受試者權(quán)益的重要手段，原國家衛(wèi)計委在《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》(2016)中明確規(guī)定“應(yīng)持續(xù)審查”。2020年首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項課題也要求對所有項目均進行倫理初始審查及跟蹤審查[15]。

本次調(diào)查顯示，有半數(shù)的醫(yī)學(xué)科研項目沒有進行跟蹤審查，尤其是國家級、省部級、市級課題僅在申報立項之初進行一次倫理審查，但是項目立項后的執(zhí)行過程，特別是課題的方案是否有修改，知情同意書執(zhí)行情況如何、研究過程中有無不良事件以及項目完成后的結(jié)果如何等，大部分倫理委員會都未進行及時跟蹤審查。跟蹤審查不到位，倫理審查就會失去其道德本意，無法實現(xiàn)保護受試者安全和權(quán)益的職責[16]。如果說對研究方案的倫理審查是醫(yī)學(xué)倫理委員會保護受試者權(quán)益的第一道屏障，那么跟蹤審查就是醫(yī)學(xué)倫理委員會保護受試者權(quán)益的第二道屏障[17]。與此同時，跟蹤審查對研究者倫理素養(yǎng)的培養(yǎng)也具有重要意義。跟蹤審查能夠使研究者在研究活動的始終受到倫理約束，遵守倫理原則。如果跟蹤審查能夠嚴格執(zhí)行并長期堅持，那么外在的倫理規(guī)范就可以潛移默化為研究者日常工作中的行為習慣，以此也就提高了研究者自身的倫理素養(yǎng)[18]。

3.3 加強醫(yī)學(xué)倫理委員會的組織建設(shè)

醫(yī)學(xué)倫理委員會應(yīng)有合理的機構(gòu)設(shè)置和人員配置，但本研究發(fā)現(xiàn)，仍有21.2%的倫理委員會辦公室配備人數(shù)不足。2018年，原北京市衛(wèi)計委發(fā)布的《北京地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理管理規(guī)范》和《北京地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理管理規(guī)范》[19]文件中明確要求倫理委員會辦公室需設(shè)立辦公室主任、秘書及其他工作人員，除了具備獨立的辦公空間，還應(yīng)有會議室、檔案室等各種硬件設(shè)施，以此來滿足倫理委員會辦公室的日常工作、經(jīng)費管理和成員培訓(xùn)等倫理審查工作的需要。2020年9月，北京市衛(wèi)健委下發(fā)關(guān)于加強倫理委員會日常監(jiān)督管理工作的通知，在機構(gòu)自查的基礎(chǔ)上，按照《倫理委員會現(xiàn)場檢查內(nèi)容指引(試行)》并充分依據(jù)“國家醫(yī)學(xué)研究登記備案信息系統(tǒng)”中機構(gòu)倫理委員會備案信息，組織市級倫理專家開展現(xiàn)場檢查，其中倫理辦公室的配置及組織建設(shè)屬于重點檢查內(nèi)容。鑒于多數(shù)北京市三級醫(yī)療機構(gòu)科研項目較多，初始審查和跟蹤審查數(shù)量逐日增加，應(yīng)根據(jù)科研項目審查數(shù)量按比例配備醫(yī)學(xué)倫理委員會的專職工作人員，以保證倫理委員會的工作正常有效地運轉(zhuǎn)[20]。

3.4 加快推進醫(yī)學(xué)倫理審查工作信息化建設(shè)

信息技術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于各行各業(yè)，提高了工作效率和工作質(zhì)量。本研究顯示，僅有40%的醫(yī)學(xué)倫理委員會應(yīng)用了專業(yè)的信息化管理系統(tǒng)。隨著倫理審查工作要求的提高和信息技術(shù)的高速發(fā)展，傳統(tǒng)的工作模式已難以滿足當前倫理審查工作的需要，必須加快推進信息化系統(tǒng)在倫理審查工作中的應(yīng)用，建立醫(yī)學(xué)科研倫理審查和檔案信息化管理系統(tǒng)。比如，信息系統(tǒng)的自動跟蹤提醒功能可以對上傳倫理審查材料不全的項目及時進行提醒，暫停進入后續(xù)審查并提出整改意見，全過程跟蹤提醒后續(xù)審查的各個環(huán)節(jié)等。應(yīng)用倫理信息系統(tǒng)能夠極大地提高倫理審查的規(guī)范性和檔案材料收集的準確性、連續(xù)性和完整性，有利于促進倫理委員會自身建設(shè)和健康發(fā)展，切實保障受試者的安全和權(quán)益，也有利于倫理審查數(shù)據(jù)的統(tǒng)計評估分析[21]。

3.5 發(fā)揮醫(yī)學(xué)倫理委員會的教育培訓(xùn)職能

除倫理審查，教育培訓(xùn)也是倫理委員會的職能之一，倫理委員會需對倫理委員、研究者、臨床醫(yī)生、患者以及社會公眾進行倫理教育和培訓(xùn)[22]。

對倫理委員進行培訓(xùn)的目的是提高倫理委員的理論素質(zhì)、倫理修養(yǎng)、分析解決問題能力、倫理審查技能，對倫理審查的科學(xué)性、規(guī)范性和高效性有著重要意義[23]。對研究者進行培訓(xùn)的目的是提高研究者的倫理認知水平和倫理素養(yǎng)，提高研究者對相關(guān)法律知識的理解及保護受試者權(quán)益的意識。研究者作為涉及人的醫(yī)學(xué)研究的主體，其倫理審查意識和受試者保護意識對整個倫理審查體系的影響是非常巨大的，其倫理意識的增強可以保證倫理審查工作收效明顯。因此，幫助研究者樹立良好的倫理審查意識和受試者保護意識是倫理委員會的一項重要任務(wù)[24]。

本研究發(fā)現(xiàn)，各機構(gòu)對倫理委員的培訓(xùn)情況普遍較好，但研究者較為缺乏倫理審查的概念和意識，特別是主動申請倫理審查和跟蹤審查的意識不強。部分研究者在發(fā)表論文或者申報課題時，才知道自身項目需要進行倫理審查。同時，倫理審查缺失或不足也成為某些高水平雜志拒稿或質(zhì)疑國內(nèi)一些重要研究成果的首要因素[25]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分研究者認為醫(yī)學(xué)科研的目的是為了醫(yī)學(xué)的發(fā)展和患者的利益[26]，利用臨床常規(guī)檢查、治療后剩余的血樣、病理標本或者患者的資料做研究，不會對患者造成傷害，因此不需告知患者，也不需要進行倫理審查。也有部分研究者對臨床治療和臨床研究混淆不清，常常誤認為臨床常規(guī)治療與臨床研究一樣。還有研究者只關(guān)注研究的創(chuàng)新性，在研究方案的設(shè)計中缺乏倫理考量，如缺乏對受試者的隱私保護或者在知情同意時缺乏風險告知等，這些問題均說明對研究者的培訓(xùn)需要加強和完善。

4 小結(jié)

本研究通過對隨機抽樣的北京地區(qū)42家三級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理委員會及其倫理審查工作進行問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)北京地區(qū)三級醫(yī)療機構(gòu)在倫理委員會的組織建設(shè)、倫理審查的制度建設(shè)、人員和資源配備、倫理培訓(xùn)等方面，雖然存在一些不足，但總體情況較好，能夠有效地開展倫理審查工作，對研究者的科研行為進行了約束和規(guī)范，增強了研究者的理性自律，保護了受試者的安全和權(quán)益，發(fā)揮了為醫(yī)學(xué)科研活動保駕護航的作用。隨著醫(yī)學(xué)倫理審查制度和組織的不斷完善，醫(yī)學(xué)倫理委員會一定能夠在涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究活動中發(fā)揮更大的作用。

本文的調(diào)查結(jié)果基本反映了北京地區(qū)三級醫(yī)療機構(gòu)涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究科研項目倫理審查現(xiàn)況，對于北京地區(qū)二級、一級醫(yī)療機構(gòu)及其他城市醫(yī)療機構(gòu)涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查現(xiàn)狀如何，還有待進一步研究。