醫(yī)生履行醫(yī)患溝通倫理責任的影響因素及對策思考

林肖肖，周 慶

(1 南通大學醫(yī)學院2020級研究生班，江蘇 南通 226001，1119453828@qq.com；2 南通大學附屬醫(yī)院教育培訓處，江蘇 南通 226001)

隨著醫(yī)學模式從生物醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變，以及醫(yī)患關(guān)系從主動-被動型向指導-合作型和共同參與型轉(zhuǎn)變，患者就醫(yī)的權(quán)利意識越來越強，對診療效果和就醫(yī)體驗滿意度要求越來越高。醫(yī)患溝通是保障患者診療效果和提高患者就醫(yī)滿意度的重要途徑，而醫(yī)生履行醫(yī)患溝通倫理責任的主觀能動性，是取得醫(yī)患雙方一致性滿意成效的重要影響因素，也是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要保障。

1 影響醫(yī)生履行醫(yī)患溝通倫理責任的主觀因素

1.1 對醫(yī)患溝通重要性認識不到位

隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，近年來醫(yī)學院校對醫(yī)患溝通教育均較為重視，普遍開設(shè)了醫(yī)患溝通相關(guān)課程，但重視程度不一。有的醫(yī)學院校較為重視，將醫(yī)患溝通課程作為必修課；有些則作為選修課，學生僅是為完成學分而進行學習與考試，缺少理論教學與實踐轉(zhuǎn)化的促進與考核評價機制。醫(yī)學人文類課程不只是傳授知識，更重要的是學生人文能力培養(yǎng)、情感喚起和價值觀啟迪[1]。如果只是醫(yī)患溝通課程的被動學習，無疑很難達到提升學生醫(yī)患溝通能力的課程開設(shè)目的與目標預(yù)期。醫(yī)學是一門高度專業(yè)性的科學，成長為一名合格的臨床醫(yī)生需要經(jīng)過較長時間的專業(yè)理論學習與臨床實踐訓練。進入臨床的醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倫理素養(yǎng)不高，不注重與患者的情感交流與溝通，不注重傾聽和語言表達，一切以疾病為中心，違背了以人為本的理念，始終把自己醫(yī)生的角色置于權(quán)威和主導地位，易發(fā)生角色缺如[2]。所以部分醫(yī)生認為自己提供的是專業(yè)服務(wù)，醫(yī)學高度的專業(yè)性不是通過短時間的溝通所能讓患者理解的，患者患病后身心處于較為脆弱的狀態(tài)，不能作出在充分理解基礎(chǔ)之上合乎理性的決定，因此，患者只要服從醫(yī)囑就可以了，其缺少了醫(yī)患溝通的耐心。另外，由于部分醫(yī)生在臨床診療過程中，忽視了患者利益第一和尊重患者的醫(yī)學倫理學原則，奉行技術(shù)至上主義，主觀上不注重溝通能力的自我提升，醫(yī)患溝通能力、溝通技能、共情意識欠缺，造成其履行醫(yī)患溝通倫理責任缺失。

1.2 醫(yī)生個體性格差異和社會閱歷影響溝通成效

醫(yī)院里患者的科學素養(yǎng)與人文素養(yǎng)參差不齊，接受教育的程度不盡相同，對事物的理解程度也不完全一樣。醫(yī)生作為醫(yī)患溝通中很重要的一方，有主觀上的溝通意識，但個體性格、成長經(jīng)歷等方面的差異，會影響與患者的溝通成效。有些醫(yī)生可能本身就不善于溝通，或者溝通方式過于生硬單調(diào)，缺少因人而異的靈活溝通技巧。比如針對理解能力較好、接受程度較高的患者與理解能力較差、接受能力較低的患者，醫(yī)生就要有不同的溝通方式與技巧，而善于溝通的醫(yī)生與不善于溝通的醫(yī)生在這些情況下與患者之間的溝通成效就會大有不同。有調(diào)研顯示[3-4]，門診醫(yī)生醫(yī)患溝通技能和溝通效果相對較差，除與門診患者過多而影響溝通時間有關(guān)外，也與醫(yī)生的溝通能力不足有關(guān)。年輕醫(yī)生因缺少豐富的社會閱歷，溝通方式過于生硬，容易使患者產(chǎn)生不滿與懷疑，加上因為疾病的因素，患者極易產(chǎn)生就醫(yī)體驗的不滿情緒[5]?；颊邔︶t(yī)方服務(wù)預(yù)期落差引起不滿性心理歸因偏差和倫理責任缺失[6]。另外，醫(yī)生個人習慣性的用語和說話方式也可能會影響醫(yī)患溝通效果。

2 影響醫(yī)生履行醫(yī)患溝通倫理責任的客觀因素

2.1 負向社會輿論及患者非理性就醫(yī)態(tài)度導致醫(yī)生自我保護意識增強

由于少數(shù)媒體對醫(yī)患糾紛以偏概全的負面夸大和誤導，無形之中拉大了醫(yī)患之間的心理距離，埋下醫(yī)患之間不信任的種子[6-7]，負性的消息比正性的消息更容易得到傳播，致使患者容易帶著防備和抵觸心理就醫(yī)，負性的就醫(yī)態(tài)度也對醫(yī)生進行積極醫(yī)患溝通的正向情感產(chǎn)生影響。一項調(diào)查顯示[8]，86.3%的醫(yī)護有遭遇過被患者拍攝錄音的行為，而這種行為令醫(yī)護深受困擾與反感。在患者對醫(yī)生缺乏起碼尊重和信任的情形下，容易滋生醫(yī)生自我保護模式下的醫(yī)患溝通負向情感。

由于醫(yī)學存在高度不確定性的特殊性以及患者認識上的非理性，容易出現(xiàn)對診療效果的預(yù)期超出醫(yī)學科學和疾病轉(zhuǎn)歸的合理預(yù)期，極易造成醫(yī)患糾紛，從而加劇醫(yī)生對患者產(chǎn)生防衛(wèi)心理和自我保護意識[9]。在患者知情同意權(quán)日益彰顯的情形下，部分醫(yī)生容易采用消極的醫(yī)患溝通心態(tài)，將診療的選擇權(quán)和決策權(quán)交給患者，讓患者自己承擔知情同意選擇的后果，以規(guī)避其應(yīng)與患者共同承擔診療風險的倫理責任。

2.2 醫(yī)生缺乏有效的溝通時間

由于患者對基層診療功能缺乏正確認知，不管大病小病、病情的輕重緩急，都盲目追求城市大型醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，因此出現(xiàn)大型醫(yī)院人滿為患和“排隊1小時看病3分鐘”的現(xiàn)象，而社區(qū)醫(yī)院等基層診療機構(gòu)無人問津。中醫(yī)的“望、聞、問、切”與西醫(yī)的“視、觸、叩、聽”都需要醫(yī)生花費足夠的時間去了解患者的病情，當患者數(shù)量過多時，在了解病情之余，醫(yī)生尤其是門診醫(yī)生便會缺少“積極傾聽”患者傾訴的時間，也缺少與患者充分溝通的時間，對診療方案或替代方案解釋不到位，難以做到給每個患者普及疾病相關(guān)知識、很好地照顧到患者的心理狀況等。而某些患者尤其是伴有不適癥狀的便可能會因等待時間久而情緒異常，患者科學素養(yǎng)對醫(yī)患溝通意識以及對醫(yī)生信任和診療工作的理解和接受程度，也影響了溝通成效。

2.3 醫(yī)生缺乏醫(yī)患溝通能力提升再培訓路徑

善于溝通的能力對于部分醫(yī)生來說是與生俱來的，但對于大部分醫(yī)生來說，卻是需要后天習來的。與為不斷提升醫(yī)生的診療能力與醫(yī)學知識更新經(jīng)常性的繼續(xù)教育培訓不同的是，在臨床診療過程中由于醫(yī)患溝通不暢而引起患者的不滿與投訴，有經(jīng)濟、生理、心理、社會等多種影響因素，每個溝通不暢的案例可能有著不同的起因。但一般情形下，醫(yī)院主管部門會在了解基本情況后對確實存在溝通問題的醫(yī)生進行批評教育和給予相應(yīng)的處置，卻忽視了對每起醫(yī)患溝通投訴事件的具體情況性質(zhì)進行分類，并仔細剖析和總結(jié)梳理的重要性。如若只是針對發(fā)生了醫(yī)患溝通投訴事件的醫(yī)生進行懲訓，是“治標不治本”的做法，不能起到提高全體醫(yī)生醫(yī)患溝通水平的作用。因此，對醫(yī)生醫(yī)患溝通能力提升再教育的欠缺亦影響到醫(yī)生醫(yī)患溝通能力、溝通技巧和對醫(yī)患溝通重視程度的提升。

3 促進醫(yī)生履行積極醫(yī)患溝通倫理責任的對策思考

3.1 激發(fā)醫(yī)生履行積極醫(yī)患溝通倫理責任的內(nèi)部心理動機

《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三條規(guī)定：“醫(yī)師應(yīng)當具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療執(zhí)業(yè)水平，發(fā)揚人道主義精神，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責?！逼渲械诙l第二款和第五款要求醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中應(yīng)履行樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責，盡職盡責為患者服務(wù)，以及宣傳衛(wèi)生保健知識，對患者進行健康教育的義務(wù)。隨著醫(yī)學模式由生物醫(yī)學模式向“生物-心理-社會”醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，患者對醫(yī)生和疾病診療的滿意度不再僅僅停留在治愈疾病層面，而是對人文關(guān)懷等就醫(yī)體驗提出更高的要求[3]。醫(yī)生看病，離不開溝通，但不是每一次溝通、每一種方法都會有效。醫(yī)生的正向情感與醫(yī)患溝通技巧呈正相關(guān)，醫(yī)生的正向情感越高，醫(yī)患溝通技巧就越好[10]。作為醫(yī)生，要本著以患者為中心的服務(wù)理念，在溝通不順暢時保持耐心，針對不同文化教育背景和個性的患者采用不同的溝通語言和溝通方式，充分運用口頭語言、肢體語言、繪畫講解等溝通技巧，如拉一些“家常話”，拉近醫(yī)患之間的心理距離，讓患者產(chǎn)生信任與好感。醫(yī)生應(yīng)該追求醫(yī)患溝通的積極效應(yīng)，而非順其自然的消極心態(tài)。尤其是患者因醫(yī)學知識信息高度不對稱情形下作出非理性醫(yī)療抉擇時，醫(yī)生應(yīng)通過積極反復溝通，幫助患者作出正確的治療選擇[6]，而不是僅僅簽署一份“冰冷”的知情同意書就算完成了醫(yī)患溝通工作。醫(yī)生要通過人文關(guān)懷和共情作用建立良好互信的醫(yī)患關(guān)系，因為醫(yī)生對患者信任度降低也會反作用于患者，進而影響患者的行為[11]。希波克拉底曾說：醫(yī)生有“三寶”——語言、藥物、手術(shù)刀。可見良好的溝通和共情本身對患者就是一種治療，有助于改善患者治療效果[12]，也為醫(yī)患互相信任奠定良好基礎(chǔ)。

3.2 為醫(yī)生履行積極醫(yī)患溝通倫理責任營造良好的外部支持環(huán)境

首先，要建立醫(yī)學生醫(yī)患溝通理論教育向能力提升的促進與考核機制。對于醫(yī)學生的人文教育而言，應(yīng)在各大醫(yī)學院校推廣重視醫(yī)患溝通教學課程的理念，在醫(yī)患溝通的理論課堂教學中結(jié)合一些醫(yī)院中醫(yī)患溝通成效正、反面的真實案例，讓學生通過自己的思考，去發(fā)現(xiàn)個案溝通過程中需要解決的問題，針對所梳理出的問題再進一步尋找解決問題的知識[13]。這種結(jié)合方式不僅可以提高醫(yī)學生的人文素養(yǎng)和獨自思考解決醫(yī)患溝通問題的能力，還可以達到喚起醫(yī)學生情感和啟迪醫(yī)學生價值觀的目的。若不能將醫(yī)學人文課程內(nèi)容貼近醫(yī)學職業(yè)素養(yǎng)，與社會實際有一定的脫節(jié)，導致部分學生片面地認為醫(yī)學人文課程學與不學都一樣[14]，那這門課程的開設(shè)并不能達到預(yù)期的效果。因此，還應(yīng)增加針對性的醫(yī)院見習安排，見習重點在于引領(lǐng)醫(yī)學生親身體驗在臨床工作中不同溝通能力的醫(yī)生所達到的不同醫(yī)患溝通成效，讓醫(yī)學生針對不同醫(yī)患溝通問題主動思考和運用在理論課程中學到的知識，培養(yǎng)溝通能力，并且將見習表現(xiàn)納入最終課程結(jié)業(yè)成績的參考范圍，促進理論學習向能力提升的轉(zhuǎn)變，強化醫(yī)學生的醫(yī)患溝通意識及主動掌握醫(yī)患溝通技巧的意識，為臨床工作中切實履行積極的醫(yī)患溝通倫理責任奠定良好基礎(chǔ)。

其次，要保障醫(yī)生溝通時間，落實醫(yī)患溝通能力再培訓機制。針對大醫(yī)院人流量過多的問題，第一，應(yīng)加強推行預(yù)防醫(yī)學和基層健康教育宣教，從根源上緩解患病人數(shù)并能使大眾了解一些常見病的癥狀特點和應(yīng)急措施。第二，應(yīng)切實推進分級診療制度，調(diào)動基層醫(yī)療系統(tǒng)及醫(yī)務(wù)人員的有效應(yīng)用，并且應(yīng)加強預(yù)約掛號和限號機制，改變大型醫(yī)院患者“排隊1小時、看病3分鐘”現(xiàn)象，將更多的診療與溝通時間還給醫(yī)生，緩解醫(yī)生缺乏與患者溝通時間的問題。人文素養(yǎng)的缺失是引起醫(yī)患矛盾的導火索，也反映了當代醫(yī)師隊伍整體教育的不足[15]。溝通不是就病論病式的溝通，溝通的目的不僅是使醫(yī)患雙方對疾病治療方案達成共識和取得較好診療結(jié)果，而且是需要通過共情和心理撫慰，使得溝通充滿人文關(guān)懷的溫度，提高患者心理體驗滿意度。因此，醫(yī)院應(yīng)選取好的醫(yī)患溝通案例及醫(yī)患溝通投訴事件，針對不同類型的醫(yī)患溝通存在問題進行分析，定期對全體醫(yī)生開設(shè)職業(yè)道德培養(yǎng)的繼續(xù)教育和醫(yī)患溝通能力提升的專題培訓，使全體醫(yī)生達到“見賢思齊焉，見不賢而內(nèi)自省也”的效果。并且醫(yī)院應(yīng)設(shè)置符合本院特色的合理考核機制，可引入360度考評法得出比較準確的評價結(jié)果，讓醫(yī)患溝通技巧和考核模式真正落實[16]。根據(jù)各醫(yī)院的實際情況制定獎懲機制，通過定期內(nèi)的評估結(jié)果對全體醫(yī)生進行階段性獎懲，達到有效激勵醫(yī)生履行醫(yī)患溝通倫理責任的效果。

再次，要引導患者正確應(yīng)用知情同意權(quán)和自主決策權(quán)。在患者就醫(yī)期間，醫(yī)生應(yīng)該把患者的利益放在第一位，對患者知情同意和自主決策權(quán)利的過度制約和教條化濫用都有違保護患者倫理權(quán)利的初衷，當患者的決定失去準則并與價值觀脫節(jié)時，強調(diào)患者的自主權(quán)就失去了道德意義[17]。醫(yī)患溝通和知情同意不能僅僅停留于義務(wù)形式，而是要注重義務(wù)成效。患者應(yīng)切實履行信任尊重醫(yī)生的就醫(yī)倫理責任，而醫(yī)生也應(yīng)該尊重患者的知情同意和自主決策權(quán)利。在知情同意中醫(yī)方應(yīng)嚴格履行告知的實施原則等，引導患者正確使用知情同意和自主決策權(quán)，避免過度制約和教條化濫用的情況，共同營造醫(yī)患互信和順暢的醫(yī)患溝通良好就醫(yī)氛圍。

最后，媒體應(yīng)引導正確的道德風向。媒體作為信息的傳播者，對大眾輿論有著不可忽視的影響。在尊重事實的基礎(chǔ)上，媒體應(yīng)堅持正確的輿論導向，分析清楚醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員和患者之間的過失[18]。媒體作為大眾輿論的風向標，應(yīng)該站在公正客觀的角度去看待醫(yī)學與人文的問題，用批判的眼光審視每一件醫(yī)患糾紛事件后作出準確的評論，而不是主觀的或帶著個人情感的去隨意地表達看法。媒體可以拍攝制作一些正能量醫(yī)院紀實片，通過網(wǎng)絡(luò)推廣至大眾，讓大眾對一些淺顯易懂且常見的疾病知識有所了解，能夠看到醫(yī)生這個職業(yè)背后真實的故事，進而在就醫(yī)時推己及人。同時媒體也要積極宣傳就醫(yī)道德良好的患者，深入一線報道醫(yī)患之間的感人故事[19]，從而起到履行促進構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的媒體社會責任。

4 結(jié)語

醫(yī)學涉及科學、哲學、社會學、心理學、語言學、環(huán)境學、倫理學、藝術(shù)學等，把醫(yī)學簡單地看作是關(guān)于醫(yī)療技術(shù)的科學是遠遠不夠的[20]。“技術(shù)至上”早已不適用于當今的醫(yī)療模式和大趨勢，醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)學人文的有機結(jié)合才是促進醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的顯著動力。目前，醫(yī)生對醫(yī)患溝通重要性認識不到位和醫(yī)生個體性格和社會閱歷的差異、自我保護意識增強以及缺乏有效的溝通時間和醫(yī)患溝通能力提升再培訓路徑，這些都會對醫(yī)生在履行醫(yī)患溝通倫理責任時產(chǎn)生影響。因此，針對這些問題，我們要采取激發(fā)醫(yī)生履行醫(yī)患溝通倫理責任的內(nèi)部心理動機和營造促進醫(yī)生履行醫(yī)患溝通倫理責任的外部支持環(huán)境的解決對策。通過媒體促進大眾輿論回歸正確導向及患者就醫(yī)倫理責任的落實，都可提高醫(yī)生的正性溝通態(tài)度，有利于增強醫(yī)生的溝通欲望和共情能力；通過加強醫(yī)學院校對醫(yī)學人文課程的重視，改變醫(yī)學人文課程結(jié)構(gòu)安排及考核方式、加強醫(yī)院對醫(yī)生的職業(yè)道德和溝通技巧的再教育及效果評估的重視，可對醫(yī)者進行“以人為本”理念的深化和督促；通過推進預(yù)防醫(yī)學、基層健康教育、分級診療制度、預(yù)約掛號和限號機制等方法，緩解醫(yī)生缺少有效溝通時間的問題。