超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉用于乳腺癌根治術(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果

呂秀博 尚游

[摘要] 目的 觀察超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉用于乳腺癌根治術(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果。 方法 選擇2019年8月至2020年6月在我院擬行乳腺癌根治術(shù)的患者88例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，E組行氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉，T組在超聲引導(dǎo)下實(shí)施胸椎旁神經(jīng)阻滯后行喉罩靜吸復(fù)合全身麻醉，患者術(shù)后鎮(zhèn)痛方式均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛。分別記錄兩組患者不同時(shí)刻血流動力學(xué)指標(biāo)變化、術(shù)中舒芬太尼用量、丙泊酚用量及術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛視覺模擬評分、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。 結(jié)果 在麻醉后的各時(shí)間點(diǎn)E組的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）均顯著高于T組（P<0.05）。E組在麻醉后的各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP較入室時(shí)略有增加（P<0.05）。T組在麻醉后的各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP較入室時(shí)顯著降低（P<0.05）。切皮時(shí)、腋窩清掃時(shí)E組較T組腦電雙頻指數(shù)（BIS）波動較大（P<0.05）。E組術(shù)中舒芬太尼使用總量、丙泊酚用量及術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)多于T組（P<0.05）。T組患者在術(shù)后24 h內(nèi)疼痛視覺模擬評分顯著低于E組（P<0.05）。E組術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著高于T組（P<0.05）。 結(jié)論 超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯后行喉罩靜吸復(fù)合全身麻醉可安全有效地應(yīng)用于乳腺癌根治術(shù)，且能夠提供較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著降低。

[關(guān)鍵詞] 超聲引導(dǎo);胸椎旁神經(jīng)阻滯;乳腺癌根治術(shù);術(shù)后鎮(zhèn)痛

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of ultrasound-guided paraspinal nerve block combined with general anesthesia for radical mastectomy and postoperative analgesia. Methods A total of 88 patients who were to undergo radical mastectomy for breast cancer in our hospital from August 2019 to June 2020 were selected. The patients were divided into two groups by random number table method. Group E was received endotracheal intubation combined with general anesthesia. Group T was received laryngeal mask combined general anesthesia after thoracic paravertebral nerve block under ultrasound guidance. The postoperative analgesia of the patients were all controlled intravenous analgesia. The changes in hemodynamic indicators at different times， the amount of sufentanil and propofol during the operation， the number of postoperative analgesia pump compressions， the visual analog score of pain at different time points after the operation， and the occurrence of postoperative adverse reactions of two groups were recorded. Results The heart rate（HR） and mean arterial pressure（MAP） of group E were significantly higher than those of group T at each time point after anesthesia（P<0.05）. In group E， HR and MAP at each time point after anesthesia were slightly higher than when entering the room（P<0.05）. The HR and MAP of the group T at each time point after anesthesia were significantly lower than when entering the room（P<0.05）. The EEG bispectral index（BIS） of the group E fluctuated more significantly during skin incision and axillary dissection than in group T（P<0.05）. The total amount of sufentanil， the amount of propofol during the operation and the number of postoperative analgesia pump compressions were more in group E than in group T（P<0.05）. The visual analog score of pain in the group T was significantly lower than that in group E within 24 hours after surgery（P<0.05）. The total incidence of postoperative adverse reactions in group E was significantly higher than in group T（P<0.05）. Conclusion Ultrasound-guided thoracic paravertebral nerve block with laryngeal mask intravenous inhalation combined with general anesthesia can be safely and effectively applied to radical mastectomy for breast cancer and can provide better postoperative analgesia. The total incidence of adverse reactions is significantly reduced.

[Key words] Ultrasound guidance; Thoracic paravertebral nerve block; Radical mastectomy; Postoperative analgesia

據(jù)臨床資料統(tǒng)計(jì)，乳腺癌是威脅中國婦女健康最常見的惡性腫瘤之一，是中國腫瘤防治的重點(diǎn)，其嚴(yán)重危害患者的身心健康，乳腺癌的發(fā)病與遺傳、環(huán)境、飲食等多種因素有關(guān)[1]。每年約有46萬女性因乳腺癌去世，占癌癥死亡率的25%和癌癥相關(guān)死亡率的15%，部分大城市報(bào)告乳腺癌占女性惡性腫瘤之首位[2]?，F(xiàn)在主張采用以手術(shù)為主的綜合治療，乳腺癌根治術(shù)仍然是首選方法，但其對患者創(chuàng)傷大，且可能導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)慢性疼痛及頑固性疼痛，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)[3]。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，約40%以上接受傳統(tǒng)全身麻醉乳腺癌根治術(shù)的患者會出現(xiàn)明顯的急性術(shù)后疼痛[4]。目前乳腺癌根治術(shù)的麻醉多采用氣管插管全麻，術(shù)后疼痛發(fā)生率高，且惡心嘔吐等不良反應(yīng)增加了患者的平均住院時(shí)間，阻礙了舒適化醫(yī)療及加速康復(fù)外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）的發(fā)展進(jìn)程。近年來超聲技術(shù)在麻醉及疼痛治療方面應(yīng)用廣泛，被稱為麻醉醫(yī)生的第三只眼。超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯可減少穿刺過程中不必要的副損傷，且效果精確。利用超聲可實(shí)時(shí)可視化地觀察進(jìn)針路徑和局麻藥擴(kuò)散情況，進(jìn)而達(dá)到理想的藥物注射部位，減少不良事件發(fā)生率。本研究旨在比較超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩下全身麻醉與傳統(tǒng)單純氣管插管全身麻醉用于乳腺癌根治術(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，為乳腺癌手術(shù)患者提供更舒適安全有效的醫(yī)療服務(wù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年8月至2020年6在我院擬行乳腺癌根治術(shù)的88例患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各44例。T組年齡40～65歲，平均（50.32±7.14）歲;體重54～85 kg，平均（61.73±8.19）kg;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American standards association，ASA）分級：Ⅰ級4例，Ⅱ級28例，Ⅲ級12例。E組年齡45～65歲，平均（56.81±6.74）歲;體重53～84 kg，平均（61.58±8.07）kg;ASA分級：Ⅰ級6例，Ⅱ級26例，Ⅲ級12例。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：明確診斷為乳腺癌者;術(shù)前未接受過放化療者;手術(shù)方式為乳腺癌根治術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃者;年齡<75歲;ASA分級Ⅰ～Ⅲ級者;無手術(shù)禁忌證者;所有患者及家屬對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：術(shù)前有明顯心血管疾病者;嚴(yán)重肝腎功能損害者;有阿片類藥物成癮史或過敏史者;長期服用鎮(zhèn)靜藥、行為障礙或精神異常者;有心動過緩和病竇綜合征者;穿刺部位感染者;凝血功能異常者;胸椎旁阻滯禁忌證者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者均采用靜吸復(fù)合麻醉，入室后開放靜脈通路，監(jiān)測心率（Heart rate，HR）、平均動脈壓（Mean arterial pressure，MAP）、血氧、腦電雙頻指數(shù)（Bispectral index，BIS）。兩組患者均采用相同的術(shù)前準(zhǔn)備，E組患者全麻誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司;批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H19990027）0.05 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司;批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20054171）0.4 μg/kg、苯磺酸順式阿曲庫銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司;批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H2000869）0.15 mg/kg、依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司;批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20020511）0.2 mg/kg，待患者自主呼吸消失后，氣管插管后給予麻醉機(jī)控制呼吸，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12次/min，I∶E為1∶2，維持呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2）為35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸末正壓通氣（Positive end expiratory pressure，PEEP）為2～3 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。每間隔40 min給予順式阿曲庫銨0.1 mg/kg維持肌松。T組患者首先在超聲引導(dǎo)下實(shí)施胸椎旁神經(jīng)阻滯，患者取健側(cè)臥位，穿刺點(diǎn)選擇患側(cè)第2～5胸椎棘突上緣旁開2.5 cm，打開無菌神經(jīng)阻滯穿刺包，進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒鋪無菌洞巾，然后用1%的利多卡因（中國大冢制藥有限公司;批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20065387）對穿刺點(diǎn)做一個(gè)皮丘，在便攜式超聲儀（GE公司）下進(jìn)行局部浸潤麻醉，然后將探頭放置在橫突平面，掃描深度設(shè)定大約為3 cm，可以看到橫突和肋骨為強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu)并有聲影在其下方。椎旁間隙在圖像上顯示為楔形低回聲，可通過下方的胸膜與上方內(nèi)側(cè)肋間膜的強(qiáng)回聲反射來標(biāo)定。操作目標(biāo)是將穿刺針穿進(jìn)椎旁間隙并注射局麻藥。在超聲探頭外緣處進(jìn)針，超聲引導(dǎo)下實(shí)時(shí)調(diào)整穿刺針，回抽無血后，注入0.375%羅哌卡因（齊魯制藥有限公司;批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20052716）（0.75%羅哌卡因10 mL+2%利多卡因10 mL）5 mL，在第2～5胸椎旁各注入5 mL，15 min后測量阻滯效果，達(dá)到預(yù)期效果后，麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg，插入喉罩并確定喉罩位置，術(shù)中保持患者自主呼吸，如出現(xiàn)通氣不足時(shí)給予臨時(shí)手控或機(jī)控輔助呼吸。兩組患者麻醉維持均以微量泵持續(xù)輸注丙泊酚（西安力邦制藥有限公司;批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20010368）4～6 mg/（kg·h），持續(xù)吸入1%～2%MAC濃度七氟醚維持麻醉，若手術(shù)過程中心率、平均動脈壓明顯升高，則每次追加舒芬太尼0.15 μg/kg，術(shù)中根據(jù)BIS值（40～60）調(diào)節(jié)麻醉深度。當(dāng)患者血壓下降至其基礎(chǔ)血壓的30%以下時(shí)，可予麻黃堿（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司;批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H21022412）5～10 mg救治;當(dāng)患者心率<45 次/min時(shí)，根據(jù)情況給予阿托品（華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司;批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H11020766）0.5 mg。手術(shù)結(jié)束前30 min停止肌松藥和七氟醚?？p皮時(shí)停止泵注丙泊酚，自主呼吸恢復(fù)后，給予拮抗肌松藥殘留作用。術(shù)畢待患者清醒后，拔出氣管導(dǎo)管或喉罩，送入麻醉術(shù)后恢復(fù)室觀察30 min。

兩組患者均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛（Patient controlled intravenous analgesia，PCIA）。舒芬太尼2 μg/kg+地佐辛0.3 mg/kg+鹽酸阿扎司瓊注射液20 mg，背景劑量2 mL/h，PCA 2 mL，鎖定時(shí)間為15 min。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

分別記錄不同時(shí)間點(diǎn)（入室時(shí)、麻醉時(shí)、插管時(shí)、切皮時(shí)、腋窩清掃時(shí)、拔管時(shí)、出室時(shí)）患者的HR、MAP、BIS，術(shù)中舒芬太尼使用總量、丙泊酚用量及術(shù)后PCIA按壓次數(shù)，術(shù)后2、4、8、12、24 h的視覺模擬評分（Visual analogue scale，VAS）及術(shù)后惡心嘔吐、嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生情況。VAS評分：0分：無痛;>0分，≤3分：輕微疼痛，尚能忍受;4～6分：疼痛影響睡眠，但能忍受;7～10分：疼痛劇烈，影響食欲和睡眠[6]。BIS值為100代表清醒狀態(tài)，0代表完全無腦電活動狀態(tài)（大腦皮層抑制），一般認(rèn)為BIS值為85～100為正常狀態(tài)，65～84為鎮(zhèn)靜狀態(tài)，40～64為麻醉狀態(tài)，<40可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者HR、MAP、BIS比較

在麻醉后的各時(shí)間點(diǎn)E組的HR、MAP均顯著高于T組（P<0.05）。E組在麻醉后的各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP較入室時(shí)略有增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。T組在麻醉后的各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP較入室時(shí)顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。切皮時(shí)、腋窩清掃時(shí)E組較T組BIS波動較大（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評分比較

T組患者在術(shù)后2、4、8、12、24 h的VAS評分顯著低于E組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)中舒芬太尼使用總量、丙泊酚用量及術(shù)后PCIA按壓次數(shù)比較

E組術(shù)中舒芬太尼使用總量、丙泊酚用量及術(shù)后PCIA按壓次數(shù)多于T組（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

E組術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著高于T組（P<0.05）。見表4。

3 討論

乳腺癌是中老年婦女常見腫瘤疾病之一，乳腺癌根治術(shù)是最常用的手術(shù)方式。麻醉方式主要是插管全身麻醉，但在誘導(dǎo)插管與麻醉蘇醒期拔管過程中，雖手法輕柔，也易發(fā)生一些氣道不良事件和引起較強(qiáng)的心血管應(yīng)激反應(yīng)[8]，且常規(guī)全身麻醉行乳腺癌根治術(shù)患者的術(shù)后疼痛明顯，術(shù)后惡心嘔吐咽痛等不良反應(yīng)發(fā)生率高。有研究顯示，單純的全身麻醉只是對投射系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用，而不能完全有效地阻斷傷害性刺激向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)，所以患者在全身麻醉蘇醒期會有較強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)[9]。近年來隨著醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展，區(qū)域阻滯麻醉在外科手術(shù)中嶄露頭角。椎旁神經(jīng)阻滯被用于膽囊切除術(shù)、心胸外科、乳腺等手術(shù)中[10]。椎旁神經(jīng)阻滯應(yīng)用于乳腺癌根治術(shù)被證實(shí)是一種有效地治療手段[11-13]，但由于胸椎的解剖結(jié)構(gòu)增加了穿刺的失敗率，造成高位硬膜外麻醉，使內(nèi)臟大小神經(jīng)麻痹，而出現(xiàn)麻醉后血壓及心律不同程度的下降，且肋間肌和膈肌也有不同程度的麻痹，部分患者出現(xiàn)呼吸抑制，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難甚至呼吸停止。超聲定位可直接觀察神經(jīng)所在的位置、周圍臟器組織、穿刺針的進(jìn)針路徑及局麻藥的擴(kuò)散范圍，較之傳統(tǒng)的體表投影盲探和神經(jīng)刺激儀定位更準(zhǔn)確，效果更好，用藥量及并發(fā)癥更少。超聲定位下在患側(cè)第2～5胸椎旁實(shí)施神經(jīng)阻滯，可使乳腺癌根治術(shù)后大部分的疼痛刺激得到有效控制[9]。另外喉罩本身對患者刺激小，插管反應(yīng)輕，對心血管反應(yīng)和眼壓的改變較小，而且麻醉恢復(fù)期更易耐受，沒有術(shù)后喉痛和咳嗽，導(dǎo)致喉部損傷的可能性很小，用喉罩代替?zhèn)鹘y(tǒng)的氣管內(nèi)插管能避免術(shù)后喉部水腫的發(fā)生，使患者更加舒適的從麻醉過程中清醒[14]。在BIS監(jiān)測下的麻醉患者，術(shù)中用藥情況更加合理，能更好且及時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)對機(jī)體造成的應(yīng)激反應(yīng)程度，使所有患者在適度的麻醉深度下手術(shù)，以免由于麻醉深度不同對結(jié)果造成干擾[15]，同時(shí)可避免蘇醒延遲及術(shù)中知曉的發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下TPVB復(fù)合全身麻醉較傳統(tǒng)氣管插管全身麻醉術(shù)中血壓、心率波動較小，且在切皮時(shí)、腋窩淋巴結(jié)清掃時(shí)等強(qiáng)烈刺激時(shí)血流動力學(xué)穩(wěn)定，BIS波動小，避免了血流動力學(xué)波動較大，從而降低了心腦血管意外的發(fā)生。T組術(shù)后24 h以內(nèi)VAS評分顯著低于E組，T組術(shù)中舒芬太尼使用總量、鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)均顯著少于E組，原因是椎旁神經(jīng)阻滯能有效阻滯乳腺、胸壁及胸肌的大部分感覺傳入神經(jīng)，可有效控制大部分疼痛刺激，產(chǎn)生較為完善且持久的鎮(zhèn)痛效果，確保患者圍術(shù)期無痛甚至舒適。且有大量研究顯示，椎旁神經(jīng)阻滯對乳腺癌患者術(shù)中及術(shù)后疼痛均有較好鎮(zhèn)痛效果[16-18]。本研究結(jié)果顯示，E組術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著高于T組，原因是患者置入喉罩無需使用喉鏡窺喉，從而減少氣管導(dǎo)管對聲門的刺激，減輕了術(shù)后咽喉部不適的發(fā)生率，喉罩咽喉部疼痛的發(fā)生率為9.09%，明顯低于氣管內(nèi)插管的34.09%。有研究顯示，術(shù)中大量應(yīng)用阿片類或非甾體類鎮(zhèn)痛藥物均可有效緩解嚴(yán)重術(shù)后急性疼痛，但相關(guān)并發(fā)癥（如惡心嘔吐和出血等）的發(fā)生率也會增加[19]。Finn等[20]研究證實(shí)了椎旁神經(jīng)阻滯可有效改善乳腺癌根治術(shù)患者術(shù)后惡性嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生，使患者舒適平穩(wěn)的度過圍術(shù)期。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯后行喉罩靜吸復(fù)合全身麻醉可安全有效地應(yīng)用于乳腺癌根治術(shù)，且能夠提供較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著降低。

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（收稿日期：2020-09-29）