肺泡灌洗液Gene X-pert MTB/RIF在肺結(jié)核診斷中的應(yīng)用價值

余亞麗 李曉波 魏登軍

[摘要] 目的 探討支氣管肺泡灌洗液Gene X-pert MTB/RIF（簡稱X-pert）檢查對成年人肺結(jié)核的診斷價值。 方法 收集2019年10月至2020年7月湖北省十堰市太和醫(yī)院165例高度疑似肺結(jié)核患者的肺泡灌洗液，完善X-pert檢查及BALF涂片檢測，分別以病原學(xué)診斷和臨床診斷為診斷金標準，分析X-pert診斷結(jié)核的陽性率，評估X-pert對BALF涂片陰性肺結(jié)核的診斷價值，并分析X-pert在成人肺結(jié)核中的診斷準確性。 結(jié)果 最終診斷結(jié)核81例，X-pert診斷結(jié)核陽性率為39.39%（65/165），BALF涂片的陽性率22.42%（37/165），X-pert診斷結(jié)核的陽性率明顯高于BALF涂片，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;在81例結(jié)核病例中，X-pert真陽性率為77.78%（63/81），分別以病原學(xué)診斷和臨床診斷為診斷金標準，X-pert在病原學(xué)診斷結(jié)核中陽性率為82.00%（41/50），敏感度為82.00%，特異度為79.13%。在臨床診斷結(jié)核中陽性率為70.97%（22/31），敏感度為70.97%，特異度為67.91%。在非結(jié)核組出現(xiàn)X-pert陽性2例，假陽性率為2.38%（2/84）;以BALF涂片為金標準，在44例BALF涂片陰性的疑似病例中，X-pert檢測出結(jié)核分枝桿菌陽性27例，檢出率為61.36%（27/44）。 結(jié)論 支氣管肺泡灌洗液Gene X-pert MTB/RIF在結(jié)核診斷中敏感性高，且在BALF涂片陰性時可快速檢測出結(jié)核分枝桿菌，具有較高的臨床實用價值。

[關(guān)鍵詞] Gene X-pert MTB/RIF;肺泡灌洗液;涂片陰性;肺結(jié)核;診斷

[Abstract] Objective To explore the diagnostic value of bronchoalveolar lavage fluid Gene X-pert MTB/RIF（"X-pert"） for adult pulmonary tuberculosis. Methods The alveolar lavage fluid of 165 patients with highly suspected pulmonary tuberculosis from October 2019 to July 2020 in Taihe Hospital of Shiyan City in Hubei Province were collected. The X-pert examination and BALF smear test were done. Using pathogenic diagnosis and clinical diagnosis as the gold standard for diagnosis， the positive rate of X-pert in the diagnosis of tuberculosis was analyzed，? the diagnostic value of X-pert for BALF smear-negative tuberculosis was evaluated， and analyze the diagnostic accuracy of X-pert in adult pulmonary tuberculosis. Results 81 cases of tuberculosis were finally diagnosed. The positive rate of X-pert in the diagnosis of tuberculosis was 39.39%（65/165）， and the positive rate of BALF smear was 22.42%（37/165）. The positive rate of X-pert was significantly higher than that of BALF smear， with a statistical significance（P<0.05）. In 81 cases of tuberculosis， the true positive rate of X-pert was 77.78%（63/81）. Taking pathogenic diagnosis and clinical diagnosis as the gold standards for diagnosis， the positive rate of X-pert was 82.00%（41/50） in the etiological diagnosis of tuberculosis， the sensitivity was 82.00%， and the specificity was 79.13%. In the clinical diagnosis of tuberculosis， the positive rate was 70.97%（22/31）， the sensitivity was 70.97%， and the specificity was 67.91%. In non tuberculosis group， X-pert was positive in 2 cases， and the false positive rate was 2.38%（2/84）. Taking BALF smear as the gold standard， among 44 suspected cases with negative BALF smear， X-pert detected 27 cases of Mycobacterium tuberculosis positive， with a detection rate of 61.36%（27/44）. Conclusion Bronchoalveolar lavage fluid Gene X-pert MTB/RIF has high sensitivity in the diagnosis of tuberculosis， and can quickly detect mycobacterium tuberculosis when the BALF smear is negative， which has high clinical practical value.

[Key words] Gene X-pert MTB/RIF; Alveolar lavage fluid; Smear negative; Tuberculosis; Diagnosis

結(jié)核?。═uberculosis，TB）是由結(jié)核分枝桿菌（Mycobacterium tuberculosis，MTB）感染所引起的具有傳染性的疾病，主要發(fā)生在肺部，是國內(nèi)外公共衛(wèi)生面臨的巨大挑戰(zhàn)[1]。全球MTB感染人數(shù)高達960萬人，最終因結(jié)核死亡的有150萬人[2]，我國新發(fā)結(jié)核病例數(shù)居全球第3位，活動性肺結(jié)核患病率為459/10萬，其中85.62%為涂陰肺結(jié)核。相關(guān)研究表明，醫(yī)務(wù)人員醫(yī)源性感染結(jié)核病的機率很高[3]，這可能與結(jié)核病早期未能得到明確診斷有關(guān)。結(jié)核病很可能因為診治不及時而成為危害國民身心健康的“殺手”，早發(fā)現(xiàn)、早診治是有效控制結(jié)核病的關(guān)鍵。肺結(jié)核確診主要依賴細菌學(xué)及病原學(xué)檢測結(jié)果，但傳統(tǒng)方法檢出率低、敏感性差，無法滿足早期診斷結(jié)核的需要，甚至可能漏診而導(dǎo)致結(jié)核的播散。Gene X-pert MTB/RIF是一種新型分子檢測方法，它以半巢式實時定量熒光PCR為基礎(chǔ)，通過自動提取DNA并擴增rpoB基因中的192 bp片段，進而檢測MTB及對利福平是否耐藥[4]。本研究主要以支氣管肺泡灌洗液為檢測標本，評估X-pert對結(jié)核的檢出率以及在灌洗液涂片陰性時X-pert對結(jié)核的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照“肺結(jié)核診斷和治療指南”收集2019年10月至2020年7月湖北省十堰市太和醫(yī)院收治住院的高度疑似肺結(jié)核患者165例，其中男89例，女76例，年齡18～65歲，平均（39.53±9.74）歲。納入標準[5]：①符合“肺結(jié)核診斷和治療指南”診斷標準者;②有活動性肺結(jié)核疑似臨床癥狀和體征者。排除標準[6]：①既往有結(jié)核病史、血清HIV陽性、近期使用免疫抑制劑，麻疹、水痘、癌癥及患有其他嚴重肺部疾病等;②年齡小于18歲和大于65歲可疑病例;③不能配合支氣管鏡檢查者。病原學(xué)診斷結(jié)核標準[7]：有活動性肺結(jié)核的疑似臨床癥狀和體征，涂片抗酸桿菌檢測陽性和（或）結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性和（或）病理檢測結(jié)果陽性。臨床診斷結(jié)核標準：有疑似活動性結(jié)核病的臨床癥狀和體征，同時伴胸部影像學(xué)改變，免疫學(xué)檢查（PPD實驗、γ-干擾素釋放試驗或結(jié)核分枝桿菌抗體）陽性，臨床給與經(jīng)驗性抗結(jié)核治療，隨訪發(fā)現(xiàn)患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查影像學(xué)檢查提示病灶吸收。

1.2 方法

結(jié)合患者胸部影像學(xué)檢查，進行支氣管鏡操作。在支氣管及肺段注入生理鹽水行支氣管肺泡灌洗，通過負壓吸引器回收肺泡灌洗液（Bronchoalveolar lavage fluid，BALF）約30 mL，送檢驗科行灌洗液涂片及X-pert檢測。

1.2.1 BALF涂片檢查? 整個檢驗操作過程嚴格要求，需完全按照《痰涂片鏡檢標準化操作及質(zhì)量保證手冊》進行，最終檢驗科根據(jù)抗酸染色鏡檢結(jié)果發(fā)送報告。

1.2.2 X-pert核酸擴增檢測? 將抽取的BALF以1500 r/min離心后棄去上清液，取1 mL備用。將NaOH與異丙醇按1∶2配成處理液，與留取的1 mL備用液混合，放在震蕩器上震蕩30 s，室溫下靜置15 min，取2 mL混合均勻的混合液，轉(zhuǎn)移至反應(yīng)盒中，然后將反應(yīng)盒置于Gene X-pert全自動儀器中進行檢測，2 h左右讀取結(jié)果。

1.2.3 質(zhì)量控制? 所有參與技術(shù)操作的人員均參加并通過中國疾控中心組織的結(jié)核病藥敏實驗測試及結(jié)核病分子診斷技術(shù)的培訓(xùn)及考試。

1.3 觀察指標

分別以病原學(xué)診斷和臨床診斷為診斷金標準，分析X-pert診斷結(jié)核的陽性率，評估X-pert對BALF涂片陰性肺結(jié)核的診斷價值，并分析X-pert在成人肺結(jié)核中的診斷準確性。敏感性=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)），特異性=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理和分析，不同方法之間的一致性比較采用Kappa檢驗;陽性率比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 165例疑似病例最終診斷結(jié)果

對165例高度疑似結(jié)核患者根據(jù)臨床癥狀、實驗室檢查、影像學(xué)檢查及追蹤隨訪，最終診斷為肺結(jié)核81例，包括病原學(xué)診斷病例50例（61.73%）、臨床診斷結(jié)核病例31例（38.27%）;非結(jié)核呼吸道感染性疾病84例，其中肺炎支原體肺炎29例（34.52%）、肺炎48例（57.14%）、肺部真菌感染7例（8.34%）。

2.2 病原學(xué)檢測診斷結(jié)果分析

50例病原學(xué)診斷結(jié)核中，37例（74.00%）為灌洗液涂片陽性，8例（16.00%）為病理檢測陽性，12例（24.00%）為痰涂片抗酸染色陽性。其中BALF涂片與痰涂片同時陽性6例，與病理學(xué)檢查同時陽性1例。見表1。

2.3 X-pert和BALF涂片對165例疑似病例MTB檢測結(jié)果

在165例支氣管肺泡灌洗液檢測中，X-pert陽性65例，BALF涂片陽性37例，X-pert與BALF涂片同時陽性36例;以BALF涂片為金標準，X-pert檢測結(jié)核真陽性率為97.30%（36/37）。兩種方法對結(jié)核的診斷基本一致（Kappa=0.588），X-pert檢出率優(yōu)于BALF涂片檢出率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=66.979，P<0.05）。見表2。

2.4 X-pert對BALF涂片陰性結(jié)核的診斷結(jié)果

在81例結(jié)核病例中，BALF涂片陰性肺結(jié)核44例，多于BALF涂片陽性肺結(jié)核37例。在44例BALF涂片陰性中，X-pert仍檢測出陽性患者27例，檢出率為61.36%（27/44）。見表3。

2.5 X-pert在成人肺結(jié)核中的診斷準確性

在81例結(jié)核病例中，X-pert真陽性率為77.78%（63/81），分別以病原學(xué)診斷和臨床診斷為診斷金標準，X-pert在病原學(xué)診斷結(jié)核中陽性率為82.00%（41/50），敏感度為82.0%，特異度為79.13%。在臨床診斷結(jié)核中陽性率為70.97%（22/31），敏感度為70.97%，特異度為67.91%。在非結(jié)核組出現(xiàn)X-pert陽性2例，假陽性率為2.38%（2/84）。見表4。

3 討論

結(jié)核病的診治現(xiàn)狀普遍存在以下問題：①普通檢測方法檢出率低，易漏診;②肺結(jié)核胸部CT或X線缺乏特異性表現(xiàn)，易與腫瘤、肺結(jié)節(jié)及各類型肺炎相混淆，導(dǎo)致誤診;③在AIDs、器官移植等免疫功能低下人群中，非結(jié)核分枝桿菌感染機率增加，而傳統(tǒng)檢測方法難以將結(jié)核分枝桿菌與非結(jié)核分枝桿菌鑒別檢測;④利福平是一線抗結(jié)核藥物，利福平耐藥結(jié)核患者很大可能為多耐藥[8]，這對結(jié)核的治療造成了困擾。目前，診斷結(jié)核常用的方法包括痰/灌洗液涂片抗酸染色，但鏡檢法對痰標本中的細菌量要求很高，痰液中細菌量達到5000～10000個/mL時，才呈現(xiàn)陽性結(jié)果，導(dǎo)致痰涂片的檢出率低;液體MGIT培養(yǎng)檢出率較涂片抗酸染色較高，但培養(yǎng)時間長，影響診斷及治療，且標本易出現(xiàn)污染;病檢法特異性較高，但為有創(chuàng)檢查，且與操作者技術(shù)緊密相關(guān)，檢測過程耗時長;常用的結(jié)核篩查方法為PPD，但依然存在敏感性低、耗時長等問題。Gene X-pert MTB/RIF是一種可同時完成PCR擴增和熒光檢測的方法，也是WHO唯一推薦的新型分子檢測技術(shù)，該技術(shù)同時采用6種分子信標及6種分子探針，同時可檢測MTB和對RIF是否耐藥;另外其特異性的球芽孢桿菌探針，可判斷DNA擴增效率[9-11]，且X-pert對MTB的敏感性及特異性檢測結(jié)果在結(jié)核病合并艾滋病病毒感染者中完全不受影響[12-13]。X-pert檢測優(yōu)勢在于①被檢測靶標可擴增百萬倍，可實現(xiàn)MTB量較少的情況下結(jié)核的早期診斷;②在2 h內(nèi)可迅速完成檢測;③可同時檢測利福平耐藥相關(guān)基因;④檢測過程中不產(chǎn)生氣溶膠，有效的防止了MTB的擴散;⑤檢測試劑盒獨立包裝，減少了標本DNA污染的可能及檢測誤差的發(fā)生。以上特點使全球MDR-TB檢出率提高3～8倍[14]，綜上所述，X-pert的檢測效率明顯超越了傳統(tǒng)的檢測方法，具有廣泛的臨床應(yīng)用價值。

本研究結(jié)果顯示，165例支氣管肺泡灌洗液標本中，X-pert對肺結(jié)核的檢出率高于BALF涂片檢出率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;分別以病原學(xué)診斷結(jié)核及臨床診斷結(jié)核為診斷金標準，X-pert對病原學(xué)診斷結(jié)核及臨床診斷結(jié)核陽性率分別為82.00%和70.97%，X-pert檢測結(jié)核假陽性2例（2.38%），假陽性率較低，總特異度較高，與Anne等[15]和Joshi等[16]研究結(jié)論相符;在無法得到病原學(xué)證據(jù)（痰涂片陰性、BALF涂片陰性等）的44例臨床診斷結(jié)核患者中，X-pert仍然在其中27例患者中能檢出MTB，檢出率達61.36%，說明X-pert能顯著提高BALF涂片陰性患者的結(jié)核檢出率，這與Lu等[17]和Pierre等[18]研究結(jié)果一致;X-pert檢測技術(shù)敏感度明顯高于涂片抗酸染色法，且特異度較高，尤其對于BALF涂片陰性患者，極大地提高了結(jié)核病檢出率，對肺結(jié)核早期診斷與治療提供了有力證據(jù)，近幾年該技術(shù)已被運用于腸結(jié)核等肺外結(jié)核患者的MTB檢測。

隨著操作技術(shù)日趨成熟，支氣管鏡被廣泛應(yīng)用于臨床，研究證實BALF相關(guān)檢測大大提高了結(jié)核病診斷率[19]。與傳統(tǒng)方法相比，灌洗液X-pert敏感度和特異度較高，操作方法簡單便捷，明顯縮短了檢測時間，且能檢測對利福平是否耐藥，臨床具有廣闊的應(yīng)用前景;X-pert與BALF涂片診斷結(jié)核符合度較高，且BALF涂片陰性時，X-pert有較高的檢出率，因此，對于BALF涂片陰性的疑似病例，應(yīng)盡早完善肺泡灌洗液X-pert檢測，同時結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點及其他相關(guān)檢查進行綜合判斷。

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（收稿日期：2020-10-19）