經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)對膽囊結(jié)石患者療效及其炎癥水平的影響

薛金晶 張德龍 于鑫

[摘要] 目的 經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)對膽囊結(jié)石患者療效及其炎癥水平的影響。 方法 2016年10月至2019年10月間于本院治療的膽囊結(jié)石患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各40例。對照組行LC治療，觀察組行TUSPLC治療。觀察兩組患者手術(shù)情況、術(shù)后疼痛、胃腸道恢復(fù)、血清炎癥因子水平、免疫功能及血管內(nèi)皮功能指標(biāo)情況。 結(jié)果 觀察組手術(shù)時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組患者術(shù)中出血量及住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患者肛門排氣時間、腸鳴音時間、進(jìn)食時間、排便時間均明顯短于對照組（P<0.05），觀察組術(shù)后6 h VAS評分及術(shù)后止痛藥使用率均低于對照組（P<0.05），術(shù)后24 h兩組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后兩組患者血清淀粉酶、ICAM-1、MPO及IL-1水平較術(shù)前升高（P<0.05），觀察組升高幅度低于對照組（P<0.05）;兩組患者術(shù)后血清ET、NO、CD3+及IgM水平均低于術(shù)前（P<0.05）;術(shù)前及術(shù)后兩組患者血管內(nèi)皮功能及免疫指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 TUSPLC對膽囊結(jié)石患者療效理想，可有效降低患者術(shù)后炎癥因子水平，且患者術(shù)后疼痛程度小、胃腸功能恢復(fù)快。

[關(guān)鍵詞] 膽囊結(jié)石;經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù);免疫功能;血管內(nèi)皮功能

[Abstract] Objective The effect of transumbilical single port laparoscopic cholecystectomy on the curative effect and inflammation level of patients with gallstone. Methods A total of 80 patients with gallstone treated in our hospital from October 2016 to October 2019 were divided into the control group for LC treatment and the observation group for TUSPLC treatment using random number table. The surgery condition，postoperative pain，gastrointestinal recovery，serum inflammatory factor content， immune function and changes in vascular endothelial function indicators were observed in both groups. Results The surgery time in the observation group was longer than that in the control group， with significant difference（P<0.05）. There was no significant difference in the group amount of intraoperative blood loss and hospitalization stay between the two groups（P>0.05）. The time of anal exhaust， time resuming bowel sounds， eating time， defecation time in the observation group were all shorter than those in the control group（P<0.05）， 6 h postoperative VAS score and the utilization rate of analgesic postoperatively in the observation group were all lower than those in the control group（P<0.05）. There was no significant difference in VAS score between the two groups at 24 h postoperatively（P>0.05）. The levels of serum amylase， ET， ICAM-1， MPO and IL-1 between the two groups after surgery were increased more obviously than those before the surgery， and the increase in the observation group were lower than those in the control group（P<0.05）. The levels of serum ET， NO， CD3+ and IgM between the two groups after surgery were lower than those before surgery（P<0.05）. There was no significant difference in vascular endothelial function and immune indexes between the two groups before and after surgery （P>0.05）. Conclusion TUSPLC has an ideal curative effect on patients with gallstone. It can effectively reduce the content of postoperative inflammatory factors， with less postoperative pain and fast gastrointestinal recovery.

[Key words] Gallstone; Transumbilical single port laparoscopic cholecystectomy; Immunologic function; Vascular endothelial function

膽結(jié)石是臨床常見外科疾病，為膽道系統(tǒng)出現(xiàn)結(jié)石，其病因包括基因遺傳、體質(zhì)肥胖、餐后零食、不吃早餐及運動較少等，尤其是目前人們生活水平不斷提高，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了較大變化，導(dǎo)致膽結(jié)石的發(fā)病率逐年升高[1-2]。肝內(nèi)膽管、肝外膽管及膽囊等位置均可存在膽結(jié)石，同時有報道稱，臨床15%～18%膽囊結(jié)石者合并膽總管結(jié)石[3-4]。臨床對于膽囊結(jié)石療法較多，而膽囊結(jié)石治療金標(biāo)準(zhǔn)為腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic cholecystectomy，LC），但單一LC手術(shù)對膽囊結(jié)石患者病情緩解不夠徹底，經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy，TUSPLC）為傳統(tǒng)LC手術(shù)基礎(chǔ)上采用最先進(jìn)微創(chuàng)技術(shù)，患者在手術(shù)時治療設(shè)備可經(jīng)臍單孔進(jìn)入到腹腔內(nèi)，使用臍帶的皺襞遮擋手術(shù)切口，具有美容效果好、患者創(chuàng)傷小等優(yōu)勢。目前，臨床關(guān)于TUSPLC患者術(shù)后血清炎癥水平與血管內(nèi)皮功能研究較少，因此，本研究旨在探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)對膽囊結(jié)石患者療效與炎癥水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2016年10月至2019年10月于本院治療的膽囊結(jié)石患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①結(jié)合臨床表征、CT及B超等確診為膽囊結(jié)石者;②無黃疸病史，良性膽囊病變者;③耐受手術(shù)，有手術(shù)指征，近期無急性發(fā)作者;④患者或家屬知情并簽署同意書;⑤本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①合并膽囊惡性病變指征者;②合并全身感染性疾病者;③處于哺乳或妊娠期者;④合并免疫系統(tǒng)、凝血功能障礙者;⑤有上腹部手術(shù)史者;⑥膽囊結(jié)石頸部嵌頓者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各40例，兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前8 h禁水禁食，手術(shù)前30 min予100 mg苯巴比妥（重慶藥友制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H50021536，生產(chǎn)批號：20160908，規(guī)格：1 mL∶0.1 g）、0.5 mg阿托品（上海禾豐制藥公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H31021057，生產(chǎn)批號：20160604，規(guī)格：10 mg×10支×2 mL）肌內(nèi)注射。

1.2.1 對照組行LC治療? 患者仰臥位置，全麻，患者右鎖骨中線肋緣下1 cm、劍突下2 cm及臍下緣2 cm分別行切口穿刺，建立氣腹;入腹部十二指腸韌帶游離，解剖膽囊前后三角，膽囊動脈和膽囊管顯露、夾閉，剝離膽囊，切口縫合。

1.2.2 觀察組行TSHLC治療? 依據(jù)患者臍部形狀做3 cm左右的弧形切口，直視下逐層切開腹壁，建立氣腹，腹內(nèi)壓10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），CO2流量40 L/min;而后行10 mm通道作為觀察孔，置入腹腔鏡;右側(cè)5 mm作為副操作孔，左側(cè)5 mm作為主操作孔，使3個孔為“品”形。腹腔探查，患者可進(jìn)行手術(shù)后采取頭高腳低30°體位，同時朝左側(cè)15°～30°傾斜，牽引鉗置入右側(cè)通道內(nèi)，彎曲電鉤置入左側(cè)通道內(nèi)，先將后三角和膽總管外側(cè)解剖，再解剖前三角和膽總管前外側(cè)壁，膽囊動脈和膽囊管游離，分別遠(yuǎn)近端夾閉并切斷，膽囊剝離，對患者創(chuàng)面止血。取出膽囊后氣腹解除，切口縫合，皮膚采用創(chuàng)可貼對攏。兩組患者術(shù)抗感染治療。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）觀察患者手術(shù)情況：包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間及住院時間。（2）術(shù)后6 h、24 h采用視覺模擬評分法（Visual analog scale，VAS）[7]評估患者疼痛情況，0分為無痛，10分為最痛，得分越高則疼痛越嚴(yán)重。（3）術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況：包括肛門排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間、進(jìn)食時間和排便時間。（4）手術(shù)前后采集患者空腹靜脈血，觀察指標(biāo)如下：①血清炎癥指標(biāo)。采用酶聯(lián)免疫吸附法（Enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）法[8]檢測血清炎癥指標(biāo)，包括淀粉酶、白細(xì)胞介素-1（Interleukin-1，IL-1）、髓過氧化物酶（Myeloperoxidase，MPO）、細(xì)胞間黏附分子-1（Intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1）;②血管內(nèi)皮功能指標(biāo)。硝酸還原酶法[9]檢測一氧化氮（Nitric oxide，NO）含量，放射免疫法[10]檢測內(nèi)皮素（Endothelin，ET）含量;③免疫指標(biāo)。采用免疫比濁法[11]檢測免疫球蛋白M（Immunoglobulin M，IgM）含量，流式細(xì)胞儀檢測CD3+水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

觀察組手術(shù)時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組患者術(shù)中出血量及住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2兩組患者切口疼痛和胃腸道功能情況比較

觀察組患者肛門排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間、進(jìn)食時間、排便時間均明顯短于對照組，觀察組術(shù)后6 hVAS評分及術(shù)后止痛藥使用率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后24 h兩組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.3兩組患者手術(shù)前后血清炎癥指標(biāo)比較

術(shù)后兩組患者血清淀粉酶、ICAM-1、MPO及IL-1水平較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組升高幅度低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組患者手術(shù)前后血管內(nèi)皮功能及免疫指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)后血清ET、NO、CD3+及IgM水平均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)前及術(shù)后兩組患者血管內(nèi)皮功能及免疫指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

2.5兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為5.00%，對照組并發(fā)癥總發(fā)生率為10.00%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表6。

3 討論

現(xiàn)代外科醫(yī)師在關(guān)注患者療效的同時，對患者創(chuàng)傷和術(shù)后瘢痕的美觀也比較重視，TUSPLC由二孔法及三孔法腹腔鏡手術(shù)進(jìn)展而來，對患者切口小、受損程度輕，且切口在臍部隱匿性和美觀性更好。傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)為臨床膽囊疾病治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，臨床應(yīng)用需建立3～4個小直徑的操作孔于患者腹部，手術(shù)器械置入后能夠完成手術(shù)，具有并發(fā)癥低、術(shù)后恢復(fù)快和創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，但對于周圍組織嚴(yán)重粘連、膽囊三角水腫者行腹腔鏡手術(shù)的難度較高，易導(dǎo)致膽道受損。TUSPLC經(jīng)膽囊后三角入路，相對膽囊前三角，其后三角面積更寬且沒有血管組織，操作空間上優(yōu)勢較大，同時膽囊后三角被覆漿膜下無膽囊動脈主干，能夠有效避免解剖時出血而對手術(shù)視野造成的影響[12]。既往報道稱，后三角入路相對腹腔鏡切除的前三角入路在中轉(zhuǎn)開腹率、并發(fā)癥和術(shù)中出血方面更具優(yōu)勢，但臨床操作中難以形成三角且顯露難度較大，患者體內(nèi)外的器械互相制約增大了手術(shù)風(fēng)險與手術(shù)難度[13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間長于對照組（P<0.05），兩組患者術(shù)中出血量及住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），最可能是由于TUSPLC手術(shù)對醫(yī)師技術(shù)要求更高，臨床經(jīng)驗不足會造成手術(shù)時間延長。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者肛門排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間、進(jìn)食時間、排便時間均明顯短于對照組，觀察組術(shù)后6 h VAS評分及術(shù)后止痛藥使用率均明顯低于對照組（P<0.05），提示TUSPLC手術(shù)可促進(jìn)患者恢復(fù)胃腸功能，減輕疼痛程度。這是由于TUSPLC手術(shù)僅有一個位于腹部的操作孔，患者疼痛感較輕，同時臍部切口相對較大，在取出膽囊時不需要對穿刺孔機(jī)械性擴(kuò)張，對腹壁創(chuàng)傷降低，術(shù)后疼痛感輕。腹部手術(shù)患者受手術(shù)創(chuàng)傷、原發(fā)病及麻醉等因素影響，術(shù)后容易發(fā)生腸道紊亂，表現(xiàn)為恢復(fù)排便、排氣慢及腹脹等，病情嚴(yán)重者還會發(fā)生腸梗阻、腸粘連及切口感染等并發(fā)癥，延長了患者的恢復(fù)時間。有研究顯示，患者手術(shù)切口越大則其腸胃紊亂可能性也越大[14]。觀察組行TUSPLC手術(shù)時臍部切口大，在取出膽囊時不必延長切口，膽汁不會流入至腹腔，同時患者腹壁受損程度輕，對恢復(fù)胃腸道功能有利。

手術(shù)、創(chuàng)傷等刺激會導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能的因子釋放引起血管內(nèi)皮功能受損[15-16]。NO、ET是血管舒張與收縮功能調(diào)節(jié)的主要物質(zhì)，為反映血管內(nèi)皮功能的靈敏指標(biāo)。有研究顯示，ICAM-1和IL-1等炎癥因子能反映組織受損程度的同時可介導(dǎo)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致組織缺血缺氧性損傷，進(jìn)而使血清MPO表達(dá)上升[17-21]。淀粉酶主要由胰腺合成后分泌之消化道內(nèi)，若出現(xiàn)胰腺炎或膽囊炎等病變導(dǎo)致組織損傷或膽道梗阻可大量釋放入血。IgM為特異性免疫球蛋白，一般由體液免疫應(yīng)答所分泌，可清除病原體保護(hù)機(jī)體;手術(shù)會使機(jī)體內(nèi)IgM消耗過度，同時對合成IgM抑制，造成其含量降低。T淋巴細(xì)胞及其亞群含量一般相對穩(wěn)定，手術(shù)應(yīng)激會使血清內(nèi)T淋巴細(xì)胞含量降低，亞群細(xì)胞比例失衡[22-25]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組患者血清淀粉酶、ICAM-1、MPO及IL-1水平較術(shù)前升高（P<0.05），觀察組升高幅度低于對照組（P<0.05），提示TUSPLC手術(shù)所致患者炎癥與應(yīng)激水平較低，利于解除膽道梗阻，降低手術(shù)創(chuàng)傷。另外，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），這是由于患者臍部的切口相對較大，但直視下縫合，不會增加切口感染、切口血腫等并發(fā)癥。臍帶是母體與胎兒間自然通路，而TUSPLC手術(shù)則對該通路充分利用，在臍下緣行長約2.0 cm的弧形切口，同時縫合時關(guān)注臍部整形，手術(shù)瘢痕隱匿，使患者在取得一定療效的同時其美容效果也較理想。

綜上所述，TUSPLC對膽囊結(jié)石患者療效理想，可有效降低患者術(shù)后炎癥因子水平，且患者術(shù)后疼痛程度小、胃腸功能恢復(fù)較快，但患者術(shù)后免疫功能指標(biāo)及血管內(nèi)皮功能指標(biāo)與LC手術(shù)患者比較無顯著差異，可能與臨床應(yīng)用不廣泛、術(shù)中難度大等有關(guān)，今后還需更大樣本量研究佐證。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李海東，徐安安，黃安華，等. 1250例經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床分析[J]. 中華普通外科雜志，2017，32（5）：445-446.

[2] Hiwatashi K，Okumura H，Setoyama T，et al. Evaluation of laparoscopic cholecystectomy using indocyanine green cholangiography including cholecystitis：A retrospective study[J]. Medicine，2018，97（30）：e11654.

[3] 陳光彬，劉丹峰，章新橋，等. Rouviere溝引導(dǎo)的膽囊后三角入路在預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷的作用[J]. 中華普通外科雜志，2018，33（2）：101-104.

[4] Lee R，Ha H，Han YS，et al. Percutaneous transhepatic gallbladder drainage followed by elective laparoscopic cholecystectomy for patients with moderate to severe acute cholecystitis[J]. Medicine，2017，96（44）：e8533.

[5] 王青，楊平，王成果，等. 膽囊結(jié)石分級分期治療策略——附441例保膽手術(shù)經(jīng)驗總結(jié)與體會[J]. 中國內(nèi)鏡雜志，2014，20（3）：225-229.

[6] 劉萬濤，吳振華，李常恩，等. 兩種不同微創(chuàng)術(shù)式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石效果比較的系統(tǒng)評價[J]. 中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2011，11（11）：1313-1320.

[7] 沈劍濤，汪東樹，宋康頡.經(jīng)膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎的臨床療效[J].醫(yī)學(xué)綜述，2019，25（18）：3741-3745.

[8] 韓素桂，黃彩云，鄭璇，等. 比較用凝集素微量離心柱法和酶聯(lián)免疫吸附法檢測甲胎蛋白異質(zhì)體對原發(fā)性肝癌的診斷價值[J]. 中國臨床藥理學(xué)雜志，2018，34（13）：1517-1519.

[9] 吳淼，鐘江華，彭振宇，等. 原發(fā)性高血壓患者血清Fractalkine水平與血管內(nèi)皮功能損傷的相關(guān)性研究[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2018，28（1）：103-107.

[10] 盛曉光，常紅葉， 齊力，等. 電化學(xué)發(fā)光免疫法和放射免疫法檢測血清甲狀腺激素的對比分析[J]. 中國實驗診斷學(xué)，2016，16（8）：1349-1350.

[11] 朱海波，尹伶，王新，等.免疫比濁法測定尿液游離血紅蛋白的方法學(xué)研究[J].現(xiàn)代檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2018，33（1）：67-71，76.

[12] Simon A，Monnet E. Laparoscopic cholecystectomy with single port access system in 15 dogs[J]. Veterinary Surgery，2019，5（3）：116-120.

[13] 康利民，鄭永，施紅寧，等. 急性膽囊炎單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的對比研究[J]. 腹腔鏡外科雜志，2017，22（11）：62-66.

[14] Balasuriya HD，Dunn DJ，Joseph MG. How to gain safe entry for laparoscopic cholecystectomy in the multi-scarred abdomen：How to do it[J]. ANZ Journal of Surgery，2018，88（4）：97-102.

[15] Kang SH，Park MH. Comparison of early postoperative recovery between laryngeal mask airway and endotracheal tube in laparoscopic cholecystectomy：A randomized trial[J]. Medicine， 2019，98（25）：e16022.

[16] 李堅，袁偉，張志勇，等.單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床應(yīng)用研究[J].腹腔鏡外科雜志，2017，22（11）：832-834.

[17] Slim K.Is single port laparoscopic cholecystectomy a new gold standard：Letters to the Editor[J]. ANZ Journal of Surgery，2018，88（3）：248-249.

[18] 沈剛，李功俊，白毅，等.單孔腹腔鏡保膽取石治療兒童膽囊結(jié)石的臨床體會[J].中華小兒外科雜志，2018，39（10）：748.

[19] 韓肅，陳西蘭.腹腔鏡膽囊切除術(shù)對慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石患者細(xì)胞因子及氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].安徽醫(yī)學(xué)，2018，39（2）：174-178.

[20] Utsumi M，Aoki H，Kunitomo T，et al.Preoperative risk factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy to open cholecystectomy and the usefulness of the 2013 Tokyo Guidelines[J].Acta medica Okayama，2017，71（5）：419-423.

[21] 蔡婷婷，周益峰，徐新.生長抑素對急性結(jié)石性膽囊炎手術(shù)患者能量消耗及炎癥因子水平的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2018，5（4）：375-378.

[22] Koizumi N，Kobayashi H，Takagi T，et al.Is single-incision laparoscopic cholecystectomy feasible for acute cholecystitis？ A consecutive study of 60 cases[J].Surgical Laparoscopy，Endoscopy Percutaneous Techniques，2017， 27（5）：1-5.

[23] 王劍，王浩，陳春燕.疏肝利膽湯聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎的療效及對血清IL-6和TNF-α水平的影響[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2019，6（5）：201-205.

[24] 張憲光，程遠(yuǎn)，蔣澤生，等.單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)1 126例經(jīng)驗[J].中華肝膽外科雜志，2017，23（8）：530-534.

[25] Sun N，Zhang J，Zhang C，et al.Single-site robotic cholecystectomy versus multi-port laparoscopic cholecystectomy：A systematic review and meta-analysis[J].The American Journal of Surgery，2018，216（6）：220-224.

（收稿日期：2020-09-25）