減張技術(shù)聯(lián)合自體富血小板血漿在前交叉韌帶重建術(shù)的應(yīng)用及對膝屈曲角度的影響＊

侯曉偉，宿顯良

近年來，膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷或斷裂的發(fā)生率呈逐漸上升趨勢，是骨科常見的運動損傷［1］。ACL 是膝關(guān)節(jié)保持穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，其斷裂后致使膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性大幅度下降、功能受限，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，同時也會累及關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)［2］。目前，臨床上公認(rèn)采用手術(shù)方法治療ACL 斷裂，傳統(tǒng)開放性ACL 重建術(shù)對患者膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷較大，術(shù)后易發(fā)生關(guān)節(jié)腔內(nèi)粘連，且術(shù)后需制動的時間較長，不利于患者運動功能的恢復(fù)［3］。隨著腹腔鏡技術(shù)發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下ACL 重建術(shù)逐漸成為主要的治療方法，但術(shù)后仍存在部分患者發(fā)生韌帶松弛、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性丟失等現(xiàn)象［4］。通過手術(shù)技巧改善ACL 重建完成前減輕外力干擾、提升韌帶愈合效果，是臨床研究關(guān)注的重點。既往研究指出，在ACL 重建術(shù)運用內(nèi)減張技術(shù)可減少術(shù)后并發(fā)癥，促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［5］，同時有研究表明，自體富血小板血漿（platelet rich plasma，PRP）富含生長因子與炎癥調(diào)節(jié)因子，可顯著促進組織愈合修復(fù)再生［6］。該研究探討減張技術(shù)韌帶重建術(shù)聯(lián)合自體富血小板血漿治療前交叉韌帶斷裂的效果及對膝屈曲角度的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017 年1 月—2018 年12 月于筆者醫(yī)院接受關(guān)節(jié)鏡下減張技術(shù)重建前交叉韌帶治療（對照組，64例）及接受關(guān)節(jié)鏡下減張技術(shù)聯(lián)合PRP 重建前交叉韌帶治療 （研究組，58例）的ACL 斷裂患者的臨床資料，2組患者的基線資料均衡可比（P>0.05），見表1。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：MRI 檢查提示ACL 斷裂；前抽屜試驗陽性；年齡20～60 歲；首次ACL 斷裂者；術(shù)后配合康復(fù)訓(xùn)練者；術(shù)后隨訪達(dá)1 年及以上者；患者知情愿意參與此次研究，經(jīng)倫理委員會通過。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：存在膝關(guān)節(jié)術(shù)史者；合并膝關(guān)節(jié)其他韌帶損傷、骨折等情況者；合并嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)炎者；伴嚴(yán)重半月板或軟骨損傷者；無手術(shù)耐受性者；精神障礙者；合并惡性腫瘤者；臨床資料不全者。

表1 2組患者基線資料比較

1.2 方 法

1.2.1 制備PRP 應(yīng)用PRP 制備裝置（購于河南興龍生物技術(shù)有限公司），按照說明書進行制備。無菌操作下采集患者靜脈血，經(jīng)離心機（2000 r/min）離心10 min，離心后分為3 層，除去下層紅細(xì)胞；余下的懸液再次離心，除去淡黃色上清液，余下的靜置震蕩后得到PRP。

1.2.2 手術(shù)方法 所有患者行全身麻醉，取仰臥外，患側(cè)大腿根部放置止血帶加壓，常規(guī)消毒鋪巾，關(guān)節(jié)鏡下探查ACL 斷裂情況。研究組患者行關(guān)節(jié)鏡下減張技術(shù)聯(lián)合PRP 重建ACL 治療： 在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1 cm 處縱向做一切口，顯露半腱肌及股薄肌腱并分離，取出完整的腱性組織，去除附著于肌腱上的肌肉組織，將其編織成4 股移植肌腱束，并測量移植肌腱長度，浸泡于以制備好5 ml PRP 中。將脛骨定位器定位于髁間棘脛骨殘端，鉆入導(dǎo)針，擴大骨髓道，清除殘端肌腱組織。再將定位器卡于髁間窩外側(cè)緣，鉆入導(dǎo)針，擴大骨髓道，并測量骨髓道，選取長度合適的帶袢鈦板，一條5 號愛惜幫線伴隨肌腱束穿過袢環(huán)，將肌腱束及減張線自脛骨隧道引入股骨隧道，確認(rèn)帶袢鈦板位置，回拉肌腱束與減張線，后抽屜實驗下從脛骨骨髓道擰入螺釘，固定肌腱束。在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)打入門型釘，減張線捆綁在門型釘上以做減張。沖洗關(guān)節(jié)腔并抽吸干凈，縫合切口，將5 ml PRP 經(jīng)皮注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，覆蓋無菌敷料并加壓包扎，支具伸直位外固定。于術(shù)后15 d 與30 d，患者屈膝下，經(jīng)消毒后選取合適進針點，經(jīng)皮注射5 ml PRP 入關(guān)節(jié)腔，注射后覆蓋無菌輔料并加壓包扎，囑咐患者注射后患側(cè)制動24 h，3 d 內(nèi)注射部位避免沾水。對照組行關(guān)節(jié)鏡下減張技術(shù)重建ACL 治療：方法同研究組。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后24 h 常規(guī)鎮(zhèn)痛治療，切口定期換藥，術(shù)后2 周可拆線，并進行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練；術(shù)后第2 天于床上股四頭肌長收縮訓(xùn)練，術(shù)后1 周在支具保護下開始膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，部分負(fù)重訓(xùn)練，視恢復(fù)情況術(shù)后1 個月則可除去支具，行完全負(fù)重訓(xùn)練。術(shù)后6 個月及12 個月回院行膝關(guān)節(jié)MRI 檢查。

1.3 觀察指標(biāo)術(shù)前、術(shù)后6 個月與12 個月，對患者進行如下指標(biāo)評估。（1）膝關(guān)節(jié)功能：使用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分［7］評估患者膝關(guān)節(jié)功能。Lysholm 量表包含跛行、支撐、交鎖、疼痛、腫脹、爬樓梯、下蹲、不穩(wěn)定方面內(nèi)容，總分100 分，得分越高表明患者的膝關(guān)節(jié)功能越好。（2）膝屈曲角度：記錄患者膝屈曲角度。（3）步長及步頻：患者最大步長、最小步長及步頻。（4）MRI 系統(tǒng)評分： 行膝關(guān)節(jié)MRI 檢查，根據(jù)MRI 評分系統(tǒng)［8］對移植韌帶重塑及腱骨愈合情況進行評估，韌帶整合：腱、骨隧道界面無滲出計2 分，有積液滲出計1 分；韌帶重塑：低信號計3 分，中等信號計2 分，高信號計1 分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析使用SPSS 19.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，其中符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間對比采用獨立t 檢驗，組內(nèi)兩時間對比采用配對t 檢驗，組內(nèi)多時間對比使用單因素重復(fù)測量的方差分析F 檢驗，計數(shù)資料以例（n）及百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者膝關(guān)節(jié)功能比較術(shù)前、術(shù)后6 個月及12 個月，2組組內(nèi)Lysholm 評分差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后6 個月研究組Lysholm評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）；而術(shù)前及術(shù)后12 個月2組Lysholm 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 2組患者患膝屈曲角度比較術(shù)前、術(shù)后6 個月及12 個月，2組組內(nèi)患膝屈曲角度差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后6 個月研究組患膝屈曲角度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）；而術(shù)前及術(shù)后12 個月2組患膝屈曲角度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 2組患者步長與步頻比較術(shù)前、術(shù)后6 個月及12 個月，2組組內(nèi)步長及步頻比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），且2組間各時間點比較差異也無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

2.4 2組患者MRI 系統(tǒng)評分比較術(shù)前、術(shù)后6個月及12 個月，2組組內(nèi)MRI 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6 個月，研究組MRI 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而術(shù)前及術(shù)后12 個月2組MRI 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

3 討論

ACL 具有限制脛骨前移、內(nèi)旋、內(nèi)外翻以及過伸等多重作用，其損傷后導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)丟失穩(wěn)定性，膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)方面發(fā)生一定改變，影響膝關(guān)節(jié)功能［9］。常規(guī)韌帶重建術(shù)雖能讓患者的膝關(guān)節(jié)恢復(fù)穩(wěn)定性，但術(shù)后可能出現(xiàn)肌腱松弛，使膝關(guān)節(jié)再次丟失穩(wěn)定性［10］。術(shù)后患者腱骨愈合是影響手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一，腱骨愈合需移植肌腱，使其與骨髓道空間上處于相對穩(wěn)定狀態(tài)。另外，術(shù)后僅僅為了腱骨愈合而使患肢處于長時間的制動狀態(tài)，則會造成肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，此明顯與術(shù)后快速康復(fù)理念相違背；但若術(shù)后積極進行康復(fù)訓(xùn)練，移植肌腱會因患者膝關(guān)節(jié)活動而受到牽拉而發(fā)生微動，不利于腱骨愈合［11］。近年來，就如何提高韌帶重建術(shù)后患者腱骨愈合的相關(guān)研究較多，多以生物材料如PRP、生長因子等為主［12］。既往研究表明，PRP 通過血小板α-顆粒脫顆粒，釋放多種生長因子及細(xì)胞因子，可促進受損組織的修復(fù)，進而促進腱骨愈合及組織再生［13］，且PRP 是經(jīng)患者自身血液離心后得到，用于ACL 重建中安全性較高，不會增加患者術(shù)后并發(fā)癥。也有學(xué)者提出采用內(nèi)減張技術(shù)輔助韌帶重建術(shù)治療ACL 斷裂可有效緩解移植肌腱受到牽張，可在一定程度上減少或預(yù)防術(shù)后韌帶松弛，有助于患者腱骨愈合［10］。為了進一步探究提高ACL 斷裂患者術(shù)后腱骨愈合的方法，該研究探討了減張技術(shù)聯(lián)合PRP 應(yīng)用于ACL 斷裂患者重建韌帶的效果。

表2 2組患者Lysholm 評分對比（，分）

表2 2組患者Lysholm 評分對比（，分）

表3 2組患者患膝屈曲角度對比（，°）

表3 2組患者患膝屈曲角度對比（，°）

表4 2組患者步長與步頻對比（，分）

表4 2組患者步長與步頻對比（，分）

表5 2組患者MRI 系統(tǒng)評分對比（，分）

表5 2組患者MRI 系統(tǒng)評分對比（，分）

該研究結(jié)果顯示，術(shù)后6 個月研究組Lysholm評分及患膝屈曲角度顯著大于對照組，而術(shù)后12個月2組Lysholm 評分及患膝屈曲角度無差異，說明研究組治療方案可提高患者術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能，而對提高術(shù)后晚期患者膝關(guān)節(jié)功能的作用有限。分析原因：減張技術(shù)應(yīng)用韌帶重建術(shù)中，可提升移植肌腱與骨髓道空間上的穩(wěn)定性，減張線可在患者康復(fù)訓(xùn)練中分擔(dān)部分機械應(yīng)力，保護移植肌腱以減輕其受到牽拉，減少微動，有利于患者術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練［14］；同時，PRP 中富含膠原蛋白，被激活后成為膠凍狀，術(shù)后早期可附著在移植肌腱與骨髓道的表面，作為血小板的載體，減少血小板的流失，進而有助于血小板釋放生長因子與細(xì)胞因子，促進受損組織修復(fù)；且膠凍狀物質(zhì)附著于腱骨界面可起到封閉創(chuàng)面及止血的作用，減輕術(shù)后患者骨髓道滲血及關(guān)節(jié)腔積液［15，16］，減張技術(shù)與PRP 共同作用提升了患者膝關(guān)節(jié)功能。而術(shù)后晚期研究組治療方案對提升膝關(guān)節(jié)功能有限可能是由于隨著術(shù)后膝關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)降低，腱骨逐漸愈合有關(guān)。

步行為人們?nèi)粘Ｉ钪凶罨?、最重要的活動方式，記錄患者術(shù)后步長及步頻的變化可在一定層面評估膝關(guān)節(jié)在運動過程中人眼難以準(zhǔn)確辨認(rèn)的細(xì)微變化［17］。該研究中，術(shù)后6 個月及12 個月2組患者的最大步長、最小步長及步頻對比無差異，說明兩種治療方式不會對患者步行及步頻造成影響，可能與術(shù)后腱骨逐漸愈合有關(guān)。在影像學(xué)方面，該研究中結(jié)果顯示，術(shù)后6 個月研究組MRI 評分優(yōu)于對照組，而術(shù)后12 個月2組MRI 評分無差異，說明研究組治療方案可在一定程度上促進術(shù)后患者腱骨愈合以及早期移植肌腱韌帶的重塑，但遠(yuǎn)期對患者韌帶的重塑影響較少，此與王維超等［15］研究結(jié)果相似。這同樣是因為減張技術(shù)的應(yīng)用可減輕術(shù)后患者康復(fù)訓(xùn)練韌帶受到的牽拉以減少制動，同時PRP具有組織再生潛能，可促進損傷組織的修復(fù)；而隨著術(shù)后膝關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)的降低以及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的進行，2組患者腱骨愈合及韌帶重塑差異不大。

綜上所述，應(yīng)用減張技術(shù)聯(lián)合自體富血小板血漿應(yīng)用于重建前交叉韌帶術(shù)中可提高術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能及膝屈曲角度，促進韌帶重塑及腱骨愈合，而對提高術(shù)后晚期膝關(guān)節(jié)功能作用不大。但由于該研究納入樣本量較小，觀察時間較短，PRP 在膝關(guān)節(jié)內(nèi)作用時間較多并可能存在流失，且未采用二次關(guān)節(jié)鏡探查與組織分析以評估患者韌帶重塑程度，可能造成結(jié)果說服力不足，尚需擴大樣本量、延長隨訪時間及客觀指標(biāo)進行深入研究。