目標(biāo)管理在提高病原微生物標(biāo)本送檢率中的應(yīng)用＊

喬繼紅，秦 穎，陳 浮，姚 惠，曾 濤

抗生素治療前微生物標(biāo)本送檢作為三級綜合醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)之一，是指導(dǎo)臨床診斷和治療，合理選用抗生素，延緩細(xì)菌耐藥，減少抗生素濫用的首要環(huán)節(jié)［1］，同時也是一項系統(tǒng)性極強的目標(biāo)管理項目［2］?！?013 年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》中提出，特殊級抗生素治療前病原學(xué)送檢率80%、限制類抗生素治療前病原學(xué)送檢率50%、非限制類抗生素治療前病原學(xué)送檢率30%。而國內(nèi)臨床微生物標(biāo)本送檢情況不容樂觀［3］，筆者醫(yī)院2018 年7 月—12 月臨床抗生素治療前微生物標(biāo)本送檢率分別為64.6%、45.68%、27.32%，均低于國家衛(wèi)生健康委目標(biāo)值。為切實提高抗生素治療前微生物標(biāo)本送檢效果，筆者醫(yī)院于2019 年將目標(biāo)管理運用到抗生素微生物標(biāo)本送檢管理過程中，效果良好，為實現(xiàn)精細(xì)化醫(yī)院感染管理提供了新思路和方法，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用便利抽樣法，選擇2018 年7月—2019 年12 月江蘇省某三級甲等綜合性醫(yī)院所有治療性使用抗生素住院患者為研究對象，以開展目標(biāo)管理前后分為對照組和觀察組，其中2018 年7月—12 月治療性使用抗生素住院患者為對照組，2019 年1 月—12 月治療性使用抗生素住院患者為觀察組。根據(jù)《醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2015 年版）》，無菌體液細(xì)菌涂片染色細(xì)菌檢查、合格標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)、真菌涂片和培養(yǎng)，血液真菌 G 實驗、抗肺炎支原體抗體、降鈣素原確認(rèn)為微生物檢驗標(biāo)本送檢范圍［4］。

1.2 方 法

1.2.1 成立目標(biāo)管理領(lǐng)導(dǎo)小組組建由醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)部、護理部、藥學(xué)部、檢驗科、信息處、總務(wù)科構(gòu)成的目標(biāo)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，分管院長擔(dān)任組長，感染管理科主任任副組長，相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為小組成員。

1.2.2 明確目標(biāo)管理目標(biāo)值 領(lǐng)導(dǎo)小組充分調(diào)研醫(yī)院臨床各科室抗生素治療前微生物標(biāo)本送檢現(xiàn)況，結(jié)合三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)要求及國內(nèi)外文獻(xiàn)有關(guān)研究成果，最終確定各科室抗生素治療前病原學(xué)送檢目標(biāo)值為特殊級抗生素治療前病原學(xué)送檢率80%、限制類抗生素治療前病原學(xué)送檢率50%、非限制類抗生素治療前病原學(xué)送檢率30%。

1.2.3 統(tǒng)一質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 感染管理科聯(lián)合其他部門共同制訂抗生素臨床應(yīng)用管理規(guī)定，包括《抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄》《治療性抗菌藥物使用管理規(guī)定》《治療性抗菌藥物使用前病原學(xué)采集與送檢管理規(guī)定》《病原學(xué)培養(yǎng)與藥敏試驗使用手冊》等，統(tǒng)一對用藥目錄、用藥方式、用藥目的、用藥時間段、標(biāo)本采集內(nèi)容、標(biāo)本采集方式、標(biāo)本采集時間、標(biāo)本送檢質(zhì)量等指標(biāo)定義進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)考核和管理規(guī)定，保證抗生素臨床應(yīng)用各個環(huán)節(jié)都有據(jù)可依。

1.2.4 組織全員培訓(xùn) （1）由感染管理科安排專家從不同層面對全院醫(yī)護人員（包括醫(yī)師、護士、護理員以及保潔員） 進(jìn)行抗生素臨床應(yīng)用管理政策、目標(biāo)管理活動方案、考核標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)定等同質(zhì)化培訓(xùn)；同時科內(nèi)組織二次培訓(xùn)，理論操作相結(jié)合，人人考核過關(guān)。（2）對重點科室存在問題，目標(biāo)管理小組以專題討論會、院感查房、聯(lián)合會診等形式進(jìn)行反復(fù)培訓(xùn)；此外，管理部門進(jìn)行辦公下移、深入臨床，結(jié)合?？撇“柑攸c，對用藥指針、用藥療程、標(biāo)本采集及配送等進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)，以進(jìn)一步強化臨床醫(yī)務(wù)人員微生物規(guī)范送檢行為。（3）同時借助醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)、APP、微信等途徑下發(fā)抗生素目標(biāo)管理宣傳材料、規(guī)范指南、制度流程等內(nèi)容，便于醫(yī)護人員反復(fù)學(xué)習(xí)和查閱。

1.2.5 開展目標(biāo)性監(jiān)管質(zhì)控 目標(biāo)監(jiān)控是任何一個抗生素感染預(yù)防與控制方案動態(tài)持續(xù)的基本要素［5］。（1）醫(yī)務(wù)部通過醫(yī)院電子病歷抗菌藥品醫(yī)囑開立路徑系統(tǒng)，對抗生素臨床應(yīng)用進(jìn)行動態(tài)督查，實現(xiàn)抗生素信息化監(jiān)管，同時進(jìn)行醫(yī)師處方權(quán)限分級管理，對檢查問題進(jìn)行追蹤評價；科主任、護士長每周對科室抗生素應(yīng)用及標(biāo)本送檢進(jìn)行質(zhì)控檢查，對存在問題進(jìn)行自我整改。（2）目標(biāo)管理小組組織臨床藥師對重點科室抗生素管理和臨床感染性疾病診療進(jìn)行?？撇榉抠|(zhì)控，落實床邊督查整改。（3）感染管理科通過杏林公司實時監(jiān)測系統(tǒng)對抗生素使用醫(yī)囑、抗生素使用目的、給藥方式、微生物送檢率、標(biāo)本培養(yǎng)等指標(biāo)進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測，每月通過內(nèi)網(wǎng)公示、郵箱微信群發(fā)送、季度例會現(xiàn)場反饋、感控專職人員現(xiàn)場對接等方式渠道將結(jié)果反饋給臨床醫(yī)務(wù)人員，對尚未達(dá)標(biāo)指標(biāo)進(jìn)一步加強溝通交流，制定專題整改措施，進(jìn)行常態(tài)化專項考核。

1.3 效果評價借助醫(yī)院感染信息化實時監(jiān)控系統(tǒng)，對干預(yù)前后所有治療性抗生素住院患者的抗生素治療前微生物送檢情況進(jìn)行整群抽樣調(diào)查，包括有：（1）全院特殊類、限制類抗生素治療前微生物標(biāo)本送檢率；（2）重點科室特殊類、限制類抗生素治療前微生物標(biāo)本送檢率；（3） 全院抗生素治療性使用率；（4）全院抗生素標(biāo)本送檢陽性率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比（%）表示，組比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后全院抗生素治療前微生物標(biāo)本送檢率比較開展目標(biāo)管理后，全院限制類抗生素治療前微生物送檢率、特殊類抗生素治療前微生物送檢率較干預(yù)前有明顯提高，達(dá)目標(biāo)管理設(shè)定要求（P＜0.01）。見表1。

2.2 干預(yù)前后各重點科室抗生素治療前微生物標(biāo)本送檢率比較開展目標(biāo)管理后，重點科室限制類抗生素治療前微生物標(biāo)本送檢率除普外科（29.43%）、消化內(nèi)科（45.51%）、燒傷整形科（30.09%）外，其他科室均達(dá)到目標(biāo)管理設(shè)定送檢率要求（≥50%），所有重點科室限制類抗生素治療前微生物標(biāo)本送檢率干預(yù)前后比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；特殊類抗生素治療前微生物標(biāo)本送檢率除普外科（75.47%）外，其他科室均已達(dá)到目標(biāo)管理設(shè)定送檢率要求（≥80%）。見表2。

2.3 干預(yù)前后全院抗生素治療性使用率及治療前微生物標(biāo)本送檢陽性率比較開展目標(biāo)管理后，全院抗生素治療性使用率有所下降，抗生素治療前微生物標(biāo)本送檢陽性率有所提高，其中特殊類抗生素治療性使用率較干預(yù)前有明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

表1 干預(yù)前后全院抗生素治療前微生物標(biāo)本送檢率比較

表2 干預(yù)前后各重點科室抗生素治療前微生物標(biāo)本送檢率比較（%）

表3 干預(yù)前后全院抗生素治療性使用率及治療前微生物標(biāo)本送檢陽性率

3 討論

3.1 實施目標(biāo)管理，有效提高微生物標(biāo)本送檢質(zhì)量目標(biāo)管理是一種以結(jié)果為導(dǎo)向，行為科學(xué)為理論依據(jù)，由管理人員、工作人員共同參與目標(biāo)制定、目標(biāo)實施、目標(biāo)質(zhì)控，對目標(biāo)成果進(jìn)行嚴(yán)格考核的管理方法，是現(xiàn)代化醫(yī)院管理的重要手段［6］。加強抗生素微生物標(biāo)本送檢管理是抗生素合理應(yīng)用和細(xì)菌耐藥性監(jiān)測的重要保障，對確保醫(yī)療質(zhì)量安全具有重要意義［7］，是一項涉及多部門、多學(xué)科的管理項目。醫(yī)院通過制定目標(biāo)值、統(tǒng)一質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、組織全員培訓(xùn)、開展信息化監(jiān)管考核等一系列措施，建立監(jiān)測-反饋-干預(yù)-評價于一體的全院、全員、全環(huán)節(jié)抗生素微生物標(biāo)本送檢質(zhì)控管理體系，醫(yī)務(wù)人員對抗生素微生物標(biāo)本送檢重視程度明顯提高，能夠積極主動關(guān)注相關(guān)信息，進(jìn)一步規(guī)范抗生素治療前送檢。

3.2 實施目標(biāo)管理，有效評價微生物標(biāo)本送檢質(zhì)量控制效果目標(biāo)監(jiān)管是目標(biāo)管理保證抗生素微生物標(biāo)本送檢質(zhì)量管理的核心內(nèi)容，要求總目標(biāo)與分目標(biāo)具有一致性和統(tǒng)一性，同時強調(diào)結(jié)果監(jiān)測與過程環(huán)節(jié)質(zhì)控相結(jié)合的重要性［8］。該研究將總體目標(biāo)細(xì)化到各流程環(huán)節(jié)，各級責(zé)任人按目標(biāo)要求開展過程質(zhì)量監(jiān)管，重點督查電子病歷抗菌藥品醫(yī)囑開立路徑、醫(yī)師處方權(quán)限、微生物標(biāo)本送檢等措施落實情況，關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點環(huán)節(jié)的質(zhì)量是否達(dá)到要求，實時了解與目標(biāo)值差距，預(yù)見性地進(jìn)行分析、整改。同時，目標(biāo)管理小組充分運用醫(yī)院數(shù)據(jù)庫信息對抗生素醫(yī)囑開立、微生物送檢率、標(biāo)本培養(yǎng)等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，通過多途徑與臨床科室加強溝通反饋，有效實現(xiàn)抗生素微生物標(biāo)本送檢管理質(zhì)量不斷提升。

3.3 實施目標(biāo)管理，有效降低抗生素臨床使用率通過對微生物標(biāo)本送檢項目實施目標(biāo)管理，臨床醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識到微生物送檢在臨床合理使用抗生素的作用，依據(jù)微生物藥敏試驗結(jié)果合理選用抗生素，增加抗感染目標(biāo)性，嚴(yán)格用藥指征，進(jìn)一步規(guī)范抗生素應(yīng)用，實現(xiàn)微生物標(biāo)本送檢目標(biāo)管理項目質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，推動抗生素精準(zhǔn)化管理策略，以不斷提升醫(yī)院感染管理水平。

此次活動開展過程中，有些科室未能達(dá)到目標(biāo)管理設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)，可能與這些科室收治急危重癥、急診手術(shù)多，患者不配合、標(biāo)本采集不容易、送檢不及時、信息系統(tǒng)監(jiān)測不到等因素有關(guān)；另一方面，基于這幾個科室微生物標(biāo)本送檢率基礎(chǔ)值較低，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)存在一定困難，需循序漸進(jìn)，也提示對重點科室應(yīng)進(jìn)一步加強?？苹O(jiān)管研究，結(jié)合現(xiàn)狀設(shè)定更加符合其科室特點的管理目標(biāo)值，進(jìn)一步提高微生物標(biāo)本送檢率。