CTA 對(duì)外傷性四肢動(dòng)脈損傷的診斷價(jià)值

劉東勝，劉慧云

動(dòng)脈損傷是一種較為嚴(yán)重的血管損傷，由于損傷部位與損傷嚴(yán)重程度的不同，導(dǎo)致病情較為復(fù)雜，臨床表現(xiàn)差異性較大，準(zhǔn)確判斷損傷部位、評(píng)估損傷嚴(yán)重程度對(duì)于后續(xù)治療有重要指導(dǎo)作用［1］。數(shù)字減影血管造影 （digital subtraction angiography，DSA）是血管損傷診斷最直接、可靠的方法，但由于該方法屬于有創(chuàng)性檢查，檢查成本也較高，可能會(huì)引發(fā)腎損傷等并發(fā)癥，對(duì)于治療的及時(shí)性與預(yù)后質(zhì)量有一定影響。多層螺旋CT 技術(shù)的發(fā)展，使計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA） 技術(shù)成為一種可靠的四肢動(dòng)脈損傷診斷方法［2］。筆者對(duì)CTA 在外傷性四肢動(dòng)脈損傷的診斷效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇筆者醫(yī)院2017 年7 月—2019年7 月收治的70例外傷性四肢動(dòng)脈損傷患者作為研究對(duì)象，患者入院時(shí)，均有不同程度大出血、皮下瘀斑、肢體遠(yuǎn)端血供障礙、動(dòng)脈損傷等臨床表現(xiàn)，均經(jīng)DSA、MRI 等超聲影像學(xué)檢查確診為外傷性四肢動(dòng)脈損傷。男47例，女23例；年齡16～71 歲，平均（49.52±12.43）歲；其中交通事故傷25例，切割傷14例，重物砸傷11例，爆炸傷9例，擠壓傷7例，火器傷4例；上肢傷22例，下肢傷48例，合并骨折或脫位者59例。

1.2 方法采用飛利浦Ingenuity CT 進(jìn)行檢查，患者取仰臥位，頭尾向。管電壓120 kV，智能管電流自動(dòng)控制，電流量100～500 mA，重建層距1 mm，層厚0.625 mm，矩陣512×512，螺距1∶1，掃描速度0.5 s；掃描時(shí)間根據(jù)對(duì)比劑推注跟蹤技術(shù)選擇，下肢動(dòng)脈掃描自腹主動(dòng)脈分叉處至足背動(dòng)脈范圍內(nèi)，上肢動(dòng)脈掃描自鎖骨下動(dòng)脈起始部至掌部動(dòng)脈范圍內(nèi)。向上肢動(dòng)脈注射濃度為370 mgI/ml 優(yōu)維顯80 ml，下肢動(dòng)脈注射100 ml，采用高壓注射器經(jīng)外周靜脈注射，注射速度3.5～4.0 ml/s，注射結(jié)束后立即以3.5～4.0 ml/s 的速度注射40 ml 生理鹽水沖洗血管。上肢動(dòng)脈ROI 選擇主動(dòng)脈弓處，下肢動(dòng)脈則選擇腹主動(dòng)脈分叉處，觸發(fā)閾值150 HU，到達(dá)閾值后，下肢延遲28～35 s 開始掃描，上肢延時(shí)25～30 s開始掃描。掃描結(jié)束后，所有圖像均送入ADW4.0工作站處理，采用多平面重建（multiplanar reformation，MPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、容積再現(xiàn)（volume renderin，VR）、去骨VR 技術(shù)，觀察四肢動(dòng)脈走行、動(dòng)脈血管管壁與管腔內(nèi)變化，分析動(dòng)脈損傷部位、損傷程度，分析其與骨折的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 70例患者動(dòng)脈損傷診斷結(jié)果70例患者包括動(dòng)脈斷裂42例，其中完全離斷25例，部分?jǐn)嗔?7例；動(dòng)脈閉塞10例；動(dòng)脈狹窄7例；假性動(dòng)脈瘤9例（切割傷損傷壁上動(dòng)脈形成）；動(dòng)靜脈瘺2例。見圖1、表1。

2.2 原始軸位像與后處理圖像的動(dòng)脈損傷與栓塞顯示情況70例患者中，原始軸位像確診全部70例（100%），后處理技術(shù)確診67例（95.71%），58例有血栓形成，CTA 顯示42例（72.41%），原始軸位像顯 示42例 （72.41%），后處理圖像顯 示41例（70.69%）。見表2。

圖1 動(dòng)脈損傷患者CTA 結(jié)果

2.3 CTA 表現(xiàn)與手術(shù)結(jié)果比較9例假性動(dòng)脈瘤患者均給予動(dòng)脈探查與破口修復(fù)術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)與CTA 對(duì)于破口位置、伴發(fā)血栓顯示完全一致。49例行動(dòng)脈探查與吻合術(shù)，CTA 對(duì)于血管損傷的診斷與術(shù)中所見完全吻合，但CTA 漏診14例血栓形成，均為動(dòng)脈斷裂伴發(fā)血栓。7例行截肢術(shù)、5例行下腔靜脈濾器植入術(shù)，未與CTA 結(jié)果比較。

表1 70例患者動(dòng)脈損傷部位（例）

表2 原始軸位像與后處理圖像的動(dòng)脈損傷顯示情況［例（%）］

2.4 CTA 與DSA、MRI 動(dòng)脈損傷診斷符合率比較以手術(shù)結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，DSA 與MRI 診斷符合率均為98.57%（69/70），CTA 為100%（70/70）。見表3。

表3 CTA 與DSA、MRI 動(dòng)脈損傷診斷符合率比較

3 討論

在外科損傷中，血管損傷約占3%，四肢血管損傷在血管損傷中約占70%，以年輕人群居多。損傷發(fā)生后，會(huì)造成不同程度急性肢體出血或缺血，伴有周邊器官與組織損傷，傷情復(fù)雜，部分嚴(yán)重患者可能會(huì)有休克、意識(shí)障礙等，對(duì)受傷肢體、損傷部位、損傷情況的及時(shí)診斷，是后續(xù)治療方案選擇的重要依據(jù)，對(duì)于患者病死率與截肢率的降低有重要作用［3］。

該研究顯示，70例患者確診動(dòng)脈斷裂42例，動(dòng)脈閉塞10例，動(dòng)脈狹窄7例，假性動(dòng)脈瘤9例，動(dòng)靜脈瘺2例，其中58例患者的術(shù)中所見與CTA 結(jié)果比較顯示，CTA 對(duì)于動(dòng)脈損傷部位、損傷程度與術(shù)中所見完全吻合，對(duì)于動(dòng)脈血栓形成的診斷準(zhǔn)確率則為72.41%（42/58），CTA 對(duì)于外傷性四肢動(dòng)脈損傷的診斷診斷性很高。meta 分析顯示，以DSA 與外科手術(shù)診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，CTA 對(duì)于外傷性四肢動(dòng)脈損傷的診斷靈敏度達(dá)0.98（95%CI：0.96～1.00），特異度達(dá)0.99（95%CI：0.97～1.00），合并診斷OR 值為1100.47（95%CI：376.48～3216.73），表明CTA 對(duì)于外傷性四肢動(dòng)脈損傷有很高的病變檢出率［4］。

CTA 對(duì)四肢血管損傷具有良好的識(shí)別性與敏感性，經(jīng)二維與三維處理后，能清晰顯示外傷性狹窄、動(dòng)靜脈瘺、閉塞、假性動(dòng)脈瘤、周圍血腫等征象，MPR 能夠多平面重組血管，準(zhǔn)確顯示管壁與管腔變化，對(duì)血栓形成等病因診斷較為清晰，但識(shí)別范圍有限，無法全程展示血管。MIP 能夠很好地觀察側(cè)支循環(huán)，但無法準(zhǔn)確觀察血管狹窄程度。VR 能夠直接反映血管與骨骼解剖關(guān)系，但遠(yuǎn)端動(dòng)脈顯影不良。去骨VR 能夠去除骨骼，直觀觀察血管走行與狹窄情況［5，6］。原始軸位圖像能夠清晰顯示動(dòng)脈損傷與伴隨的靜脈情況，動(dòng)脈期后加靜脈期觀察效果更佳，但缺點(diǎn)是圖像太多，存儲(chǔ)空間較大，不利于存檔與保存，且直觀效果較差，但診斷效果略優(yōu)于后處理圖像，在必要時(shí)可聯(lián)合采用原始軸位圖像進(jìn)行診斷［7-9］。