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    重組人TNK組織型纖溶酶原激活劑治療視網(wǎng)膜下出血1例

    2023-02-19 17:05:44王文亭艾朝暉王瑋李姝嬋張杰
    關(guān)鍵詞:顳上酶原右眼

    王文亭 艾朝暉 王瑋 李姝嬋 張杰

    患者,女,69歲,因“右眼突然視物不清1天”于2021年5 月22 日就診于濰坊眼科醫(yī)院。既往無(wú)高血壓、糖尿病等全身病史。眼科檢查示:右眼視力眼前手動(dòng),左眼視力0.5,矯正1.0;雙眼眼壓均為17 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);裂隙燈顯微鏡檢查示:雙眼角膜透明,前房中深,房水清,瞳孔圓,晶狀體輕度混濁,玻璃體輕度混濁,右眼后極部可見8 PD大小類圓形視網(wǎng)膜下出血灶(見圖1A),左眼眼底無(wú)明顯異常。光學(xué)相干斷層掃描(OCT)(2021年5月22日)示:右眼神經(jīng)上皮層下見高度約1 793 μm的出血灶,面積約53.15 mm2(見圖2A)。眼底熒光血管造影術(shù)(FFA)示:黃斑區(qū)出血遮蔽熒光。診斷:右眼視網(wǎng)膜下出血(原因待查)。治療方案:給予右眼后入路玻璃體切割術(shù)+38G針頭視網(wǎng)膜下注入替奈普酶50 μg(注射用重組人TNK組織型纖溶酶原激活劑16 mg/支,采用無(wú)菌注射用水16 ml稀釋后抽取0.05 ml)+氣液交換手術(shù)治療,注射點(diǎn)位于顳上血管弓出血最高點(diǎn)(見圖1B),囑患者平躺2 h后改俯臥位3 d。術(shù)后第5天,右眼最佳矯正視力(BCVA)0.2,視網(wǎng)膜下出血向周邊擴(kuò)散并大部分吸收,氣體約1/4殘留(見圖1C)。OCT(2021年5月28日)示:黃斑區(qū)視網(wǎng)膜層間結(jié)構(gòu)清晰,少量視網(wǎng)膜下液殘留(見圖2B);術(shù)后第15 天,右眼BCVA0.8,視網(wǎng)膜下出血基本吸收(見圖1D)。FFA示:右眼顳上血管弓處動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張(見圖1E)。重新診斷:右眼視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤。OCT(2021年6月7日)示:視網(wǎng)膜層間結(jié)構(gòu)清晰,視網(wǎng)膜下出血全部吸收(見圖2 C)。術(shù)后1個(gè)月,右眼BCVA1.0,視網(wǎng)膜下出血完全吸收。

    討論

    視網(wǎng)膜下出血(Submacular hemorrhage,SMH)是年齡相關(guān)性黃斑變性(AMD)、息肉樣脈絡(luò)膜血管病變(Polypoidal choroidal vasculopathy,PCV)、脈絡(luò)膜新生血管、視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤或外傷的常見并發(fā)癥,影響視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜間的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng),出血中鐵毒素破壞了光感受器外節(jié)層,共同造成視力下降及不可逆的視力損失[1-2]。有研究表明,SMH 24 h內(nèi)即對(duì)光感受器細(xì)胞造成損害[3],所以視網(wǎng)膜下出血早期治療十分必要。

    替奈普酶(Tenecteplase,TNK)是一種組織型纖溶酶原激活劑(Tissue plasminogen activator,tPA)的多點(diǎn)變異體,第三代纖溶劑。目前,我們常用的視網(wǎng)膜下溶血藥tPA在兔體內(nèi)試驗(yàn)是有毒性的,它能引起視網(wǎng)膜電圖振幅減少和彌漫性色素改變[4]。動(dòng)物研究表明,TNK載體中含有的造成視網(wǎng)膜外層和視網(wǎng)膜色素上皮毒性的L-精氨酸少于tPA的三分之一,所以TNK可以降低視網(wǎng)膜毒性[4]。另外,TNK的血漿清除率較低,具有較長(zhǎng)的半衰期,纖維蛋白特異性是tPA的14倍,對(duì)纖溶酶原激活物抑制劑失活的抗性是tPA的80倍,而且玻璃體腔注射后穿透視網(wǎng)膜能力更強(qiáng)[5-6],較強(qiáng)的穿透性可減少TNK的使用劑量,降低玻璃體積血、視網(wǎng)膜裂孔、RPE撕裂等并發(fā)癥的產(chǎn)生[7]。Kwon等[8]首次報(bào)道了1 例63歲PCV引起SMH的患者,視網(wǎng)膜下注射TNK 50 μg、玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(Vascular endothelial growth factor,VEGF)治療1個(gè)月后SMH完全吸收,2個(gè)月后視力恢復(fù)至20/20。Lee等[9]研究了AMD引起SMH 25眼玻璃體腔注射50 μg TNK、50 μg抗VEGF和0.3 ml C3F8,術(shù)后隨訪12個(gè)月,所有患者視力都有提升,中央視網(wǎng)膜厚度較基線明顯改善。McAllister等[10]研究了AMD引起SMH 8眼玻璃體腔注射TNK 50 μg,黃斑區(qū)SMH移除后抗VEGF治療,隨訪(8.4±4.2)個(gè)月,視力均較基線提升,均未出現(xiàn)并發(fā)癥及毒性反應(yīng)。我們通過(guò)視網(wǎng)膜下注射TNK治療視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤引起的SMH觀察TNK使用的安全性及有效性,術(shù)中選擇出血最高點(diǎn)視網(wǎng)膜下注射50 μg TNK:一是避免注射過(guò)程中造成RPE的撕裂;二是人為造成局限性視網(wǎng)膜脫離,為SMH的遷移提供空間。手術(shù)后1個(gè)月患者視力恢復(fù)1.0,與TNK載體中L-精氨酸含量少于TPA有關(guān),較少的L-精氨酸減少對(duì)視網(wǎng)膜外層和視網(wǎng)膜色素上皮的毒性作用,有利于視力恢復(fù)。該病例具有病程短、無(wú)黃斑區(qū)原始病灶的特點(diǎn),術(shù)后出血遷移快、吸收快,視力恢復(fù)好,所以SMH患者應(yīng)早期應(yīng)用TNK。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于TNK眼部治療的遠(yuǎn)期并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率的研究尚缺乏,最長(zhǎng)隨訪至12個(gè)月,僅出現(xiàn)1例玻璃體積血、1例RPE撕裂[9],均無(wú)復(fù)發(fā)病例報(bào)道。

    圖1.視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤繼發(fā)視網(wǎng)膜下出血患者右眼手術(shù)前后眼底照片A:術(shù)前后極部可見8 PD大小類圓形視網(wǎng)膜下出血灶;B:顳上血管弓處出血最高點(diǎn)注入替奈普酶50 μg/0.05 ml;C:術(shù)后5 d,視網(wǎng)膜下出血向周邊擴(kuò)散并大部分吸收,氣體1/4殘留;D:術(shù)后15 d,視網(wǎng)膜下出血基本吸收;E:術(shù)后熒光血管造影檢查示右眼顳上血管弓處動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張F(tuán)igure 1.Fundus of the right eye before and after surgery for a patient with subretinal hemorrhage secondary to retinal macroaneurysmA: There were 8 PD subretinal hemorrhage in the posterior pole before surgery.B: The highest point of hemorrhage at the superior temporal vascular arch was injected with 50 μg/0.05 ml tenecteplase;C: Five days after surgery,subretinal hemorrhage diffused to the periphery and most of it was absorbed,with 1/4 gas remaining.D: Fifteen days after surgery,subretinal hemorrhage was basically absorbed.E: Postoperative fluorescence angiography showed aneurysmal dilation of the superior temporal arch of the right eye.

    圖2.視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤繼發(fā)視網(wǎng)膜下出血患者右眼手術(shù)前后OCT圖A:術(shù)前黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層與色素上皮層間團(tuán)狀低信號(hào),兩側(cè)神經(jīng)上皮層淺脫離;B:術(shù)后5 d,黃斑區(qū)視網(wǎng)膜層間結(jié)構(gòu)清晰,少量視網(wǎng)膜下液殘留;C:術(shù)后15 d,視網(wǎng)膜層間結(jié)構(gòu)清晰,視網(wǎng)膜下出血全部吸收Figure 2.OCT images of right eye before and after surgery for a patient with subretinal hemorrhage secondary to retinal macroaneurysmA: Before surgery,there was a mass of low signal between the macular nerve cortex and pigment cortex,and superficial detachment of bilateral nerve epithelium;B: Five days after surgery,the interlamellar structure of the retina in macular area was clear,and a small amount of subretinal fluid remained.C:Fifteen days after surgery,the interlamellar structure of the retina was clear,and the subretinal hemorrhage was completely absorbed.

    本研究是中國(guó)首例將TNK用于治療視網(wǎng)膜下出血的報(bào)道,結(jié)果表明視網(wǎng)膜下注射TNK、氣液交換治療視網(wǎng)膜下出血是安全、有效的,促使視網(wǎng)膜下出血早期遷移,減少視網(wǎng)膜損傷,有利于視網(wǎng)膜功能的恢復(fù),縮短了治療周期。該病例僅為個(gè)例報(bào)道,我院接下來(lái)將進(jìn)行大量的、長(zhǎng)期的、前瞻性的、對(duì)比性的臨床研究來(lái)評(píng)估這種手術(shù)的有效性和安全性。

    利益沖突申明無(wú)任何利益沖突

    作者貢獻(xiàn)聲明王文亭、艾朝暉:收集數(shù)據(jù),參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋;撰寫論文;根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。王瑋、李姝嬋:參與選題、設(shè)計(jì)和修改論文的結(jié)果、結(jié)論。張杰:參與選題、設(shè)計(jì)、資料的分析和解釋,修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論,根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行核修

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