白內(nèi)障手術(shù)中陡峭軸透明角膜切口所致手術(shù)源性散光的長期臨床研究

陳海威 劉冬梅 畢宏生 李洋

散光矯正型人工晶狀體（Intraocular Lens，IOL）是目前應(yīng)用于矯正角膜散光較大患者的理想選擇，而準(zhǔn)確的測(cè)量手術(shù)源性散光（Surgically induced astigmatism，SIA）往往是選取正確的IOL及提高患者術(shù)后滿意程度的重要因素之一。在既往的SIA研究中，多數(shù)研究者選取固定的透明角膜切口進(jìn)行分析，但少有研究者對(duì)陡峭軸透明角膜切口進(jìn)行歸納總結(jié)。本研究采用德國蔡司公司IOLMaster 700人工晶狀體生物測(cè)量?jī)x對(duì)以陡峭軸透明角膜為主切口植入散光矯正型IOL的患者進(jìn)行檢查測(cè)量，分析較長時(shí)間跨度的角膜散光數(shù)據(jù)，探究其遠(yuǎn)期變化特點(diǎn)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合Emery-Little晶狀體核硬度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ～Ⅳ級(jí)核；②為年齡相關(guān)性白內(nèi)障，無其他基礎(chǔ)疾病影響，如高血壓、糖尿病等；③患者手術(shù)眼主切口均位于角膜陡峭軸方向，透明角膜切口，切口寬度2.5 mm；④術(shù)后至少完成2次以上隨訪；⑤植入型號(hào)為Toric IOL（Acrysof IQ系列,美國Alcon公司）；⑥手術(shù)順利，無晶狀體后囊破裂或晶狀體脫位的病例；⑦患者自愿按時(shí)完成隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有角膜疾病，例如翼狀胬肉、角膜瘢痕、圓錐角膜等影響角膜曲率的眼??；②接受過其他角膜手術(shù)，如角膜屈光手術(shù)；③曾受過眼外傷的患者，如角膜裂傷等；④不能及時(shí)完成隨訪的患者。

收集2018 年1 月1 日至2021 年3 月1 日所有在山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬眼科醫(yī)院行白內(nèi)障超聲乳化吸除及人工晶狀體植入術(shù)并符合納排標(biāo)準(zhǔn)的患者56 例（63 眼），其中男24 例，女32 例，年齡37～83（68.2±10.8）歲。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。本研究遵循赫爾辛基宣言，所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前標(biāo)記和手術(shù)方法

術(shù)前患者取坐位，使用鹽酸丙美卡因滴眼液進(jìn)行表面麻醉后，標(biāo)記角膜水平方位，標(biāo)記后使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，于角膜陡峭軸方位作2.5 mm透明角膜主切口。自主切口向前房?jī)?nèi)注入黏彈劑。連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離，白內(nèi)障超聲乳化儀（Centurion超乳設(shè)備，美國Alcon公司）進(jìn)行超聲乳化吸出晶狀體核，以I/A注吸模式吸除剩余皮質(zhì)，再次注入黏彈劑，植入散光矯正型IOL，吸除黏彈劑，水密切口。所有手術(shù)均由同一位主任醫(yī)師完成。術(shù)后給予左氧氟沙星滴眼液、雙氯芬酸鈉滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液點(diǎn)眼，4次/d，持續(xù)2周，之后逐漸減少劑量。

1.3 檢查方法與隨訪

采用IOL-Master 700測(cè)量術(shù)前及術(shù)后隨訪期間（2021年10月1日至12月31日）的角膜曲率，測(cè)量3次，記錄其平均值。全部檢查均是由同一檢查室的同一檢查者完成。登陸www.doctor-hill.com網(wǎng)站，下載SIA計(jì)算器計(jì)算SIA，計(jì)算方法參考美國標(biāo)準(zhǔn)學(xué)會(huì)（American National Standards Institute，ANSI）推薦的標(biāo)準(zhǔn)化矢量分析法[1]。按照提示依次輸入每例患者的手術(shù)時(shí)間、病例號(hào)、年齡、眼別、之前是否行過角膜手術(shù)、切口位置、大小、類型，再輸入術(shù)前和術(shù)后散光陡峭軸及平坦軸的屈光力和軸向，計(jì)算器會(huì)自動(dòng)計(jì)算出每例患者的SIA，并在EXCEL表格中生成系統(tǒng)記錄，所有通過計(jì)算器計(jì)算的數(shù)值均保留小數(shù)點(diǎn)后2位數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

回顧性病例研究。采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料的記錄采用表示，不同眼別及不同計(jì)算方法比較SIA采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析其差異性，SIA在不同陡峭軸方向手術(shù)切口及不同術(shù)后時(shí)間段散光分組的差異性比較采用單因素方差齊性檢驗(yàn)（所有數(shù)據(jù)均為正態(tài)分布）。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同眼別SIA差異的比較

63眼中，32眼為右眼，31眼為左眼，對(duì)右眼與左眼的SIA運(yùn)用矢量分析法計(jì)算SIA進(jìn)行比較，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)算得右眼SIA為（0.45±0.19）D，左眼SIA為（0.48±0.34）D，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.43，P=0.045）。

2.2 不同陡峭軸方向手術(shù)切口比較SIA差異

運(yùn)用IOL-Master 700 測(cè)量患者散光陡峭軸軸向（Degree，d），手術(shù)切口選取陡峭軸方向，將不同陡峭軸方向手術(shù)切口進(jìn)行分組，分為順規(guī)散光組對(duì)應(yīng)上方切口組21 眼（60°≤d≤120°）、逆規(guī)散光組顳側(cè)切口組25 眼（0°≤d ≤30°，150°≤d≤180°）、斜軸散光組對(duì)應(yīng)斜軸切口組17眼（30°

2.3 不同術(shù)后時(shí)間段散光分組比較SIA差異

將所有患者以手術(shù)時(shí)間進(jìn)行分組，分為白內(nèi)障術(shù)后36～48個(gè)月10眼、白內(nèi)障術(shù)后24～36個(gè)月29眼、白內(nèi)障術(shù)后12～24個(gè)月24眼，采用單因素方差齊性檢驗(yàn)分析差異性。計(jì)算結(jié)果分別為（0.53±0.23）D、（0.46±0.33）D、（0.46±0.22）D，三者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.28，P=0.756）。

2.4 不同計(jì)算方法計(jì)算比較SIA差異

將所有數(shù)據(jù)經(jīng)矢量分析法與質(zhì)心法計(jì)算，計(jì)算結(jié)果分別為（0.46±0.27）D和（0.47±0.27）D，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析差異性，2種方法計(jì)算所得SIA差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.08，P=0.800）。

3 討論

隨著白內(nèi)障手術(shù)由復(fù)明手術(shù)向屈光性手術(shù)的轉(zhuǎn)變，采取何種透明角膜切口才能使患者獲得更好的術(shù)后體驗(yàn)，成為了眼科醫(yī)師一直探討的問題。有研究表明，大多數(shù)患有白內(nèi)障的患者都存在一定程度的散光[2-3]，因此在為患者進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)之前必須考慮患者雙眼的散光問題。在進(jìn)行植入IOL手術(shù)過程中，手術(shù)切口本身也會(huì)造成角膜散光的變化，即SIA。在以往的國內(nèi)研究[4-5]中，主要研究固定角膜切口的SIA，以說明固定角膜切口的穩(wěn)定性，而本研究主要收集長時(shí)間周期術(shù)后復(fù)查的數(shù)據(jù)，對(duì)以陡峭軸作為切口的術(shù)后患者進(jìn)行回顧性研究，通過多類別比較，分析探究遠(yuǎn)期陡峭軸透明角膜切口產(chǎn)生SIA的變化特點(diǎn)及陡峭軸透明角膜切口的穩(wěn)定性。

在白內(nèi)障手術(shù)過程中，術(shù)者往往難以避免多種因素所導(dǎo)致的SIA，這主要取決于切口的大小、位置及類型。因此，我們首先對(duì)陡峭軸切口不同眼別進(jìn)行研究，嚴(yán)格限定手術(shù)由同一位高年資眼科醫(yī)師及同一器械進(jìn)行，盡量避免由不同設(shè)備及人員對(duì)數(shù)據(jù)的干擾。在本研究中，右眼的SIA明顯小于左眼的SIA，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這一結(jié)果與李維娜等[4]的研究結(jié)果一致。既往研究[6]表明，術(shù)者在右眼作透明角膜主切口的操作空間較大，故對(duì)切口角膜緣的擠壓也較小，使右眼的SIA較??；與之相反的是左眼的切口，左眼的手術(shù)切口位于鼻上方，相較于顳側(cè)操作范圍小，對(duì)切口角膜緣的擠壓力度可能會(huì)增強(qiáng)，從而影響了SIA。但由于每位患者的晶狀體核硬度不相同，在手術(shù)時(shí)對(duì)術(shù)眼進(jìn)行超聲乳化的能量和時(shí)間也不同，故這些因素同樣會(huì)影響SIA。有研究顯示[7]手術(shù)切口越小，越能減少白內(nèi)障超聲乳化的能量，且更能改善角膜散光情況。

在中國，較多術(shù)者采用的白內(nèi)障手術(shù)切口方位為120°[8]，故目前鮮有研究分析不同方位的陡峭軸透明角膜切口對(duì)SIA的影響。在本研究中，排除了角膜不規(guī)則的患者，以規(guī)則性散光分類為基礎(chǔ)，進(jìn)行了陡峭軸透明角膜切口方位分類，結(jié)果表明，不同方位的陡峭軸透明角膜切口之間所造成的SIA差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故不同方位陡峭軸切口所造成的SIA幾乎相同。Hashemi等[9]研究顯示，陡峭軸切口有一定的松弛作用，使得其所在子午線上的角膜曲率有效趨于扁平，從而能夠在一定程度上減少角膜散光，尤其在中低度散光中效果更為顯著。陳曉勇等[10]陡峭軸切口也能很好的緩解散光矯正型IOL發(fā)生輕度偏位而造成的散光。Hashemi等[9]和Rho等[11]研究表明，在陡峭軸方向上做白內(nèi)障手術(shù)的主切口，可以有效地減少顳側(cè)、顳上方以及上方的散光，對(duì)減少SIA有著及其重要的作用。同時(shí)，陸強(qiáng)等[12]通過大樣本量數(shù)據(jù)Meta分析表明，陡峭軸切口與非陡峭軸切口相比，白內(nèi)障陡峭軸手術(shù)切口有著巨大的優(yōu)勢(shì)，能夠很好的改善SIA。

本研究中，選取的樣本均為白內(nèi)障手術(shù)1 年以上且植入IOL類型相同的患者（均為散光矯正型IOL），且長時(shí)間的術(shù)后患者數(shù)據(jù)更能體現(xiàn)不同時(shí)間段對(duì)白內(nèi)障手術(shù)SIA的影響。本研究表明，不同時(shí)間對(duì)白內(nèi)障手術(shù)所形成的SIA差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即所分時(shí)間段對(duì)SIA沒有影響。這一結(jié)果顯示，長時(shí)間過程中，SIA的變化較小，說明陡峭軸透明角膜切口所造成的SIA非常穩(wěn)定，在沒有外力等其他原因的作用下，患者的SIA能在很長的時(shí)間下不發(fā)生變化。也有研究表明，在術(shù)后1～3個(gè)月內(nèi)，隨著時(shí)間的增加，SIA會(huì)有一個(gè)相應(yīng)的減少[13-14]，術(shù)后患者3 個(gè)月的SIA以及視力顯著優(yōu)于術(shù)后1 個(gè)月的SIA及視力，這也說明越長的時(shí)間角膜SIA越趨于穩(wěn)定。

SIA的計(jì)算對(duì)分析患者術(shù)后視力乃至視覺質(zhì)量起到了至關(guān)重要的作用，關(guān)于SIA的計(jì)算方法也非常的多[15]。目前，國內(nèi)外術(shù)者大多采用矢量分析法來計(jì)算SIA。而在Abulafia的研究表明，質(zhì)心法能夠更準(zhǔn)確的評(píng)估術(shù)后殘余散光[16]。在本研究中，對(duì)相同患者同一數(shù)據(jù)分別采用矢量分析法[1]以及質(zhì)心法來計(jì)算SIA進(jìn)行比較，結(jié)果顯示2 種方法比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說明2種方法在數(shù)值上近乎相等，且這一結(jié)果與梁景黎等[5]、Sipos等[17]研究相一致。隨著白內(nèi)障手術(shù)的進(jìn)步，越來越要求術(shù)者了解白內(nèi)障手術(shù)切口創(chuàng)面的復(fù)雜性以及準(zhǔn)確預(yù)估透明角膜切口產(chǎn)生的SIA，而質(zhì)心法考慮了散光的大小與方向，更能優(yōu)化散光矯正型IOL的結(jié)果。因此，術(shù)前通過多種方法計(jì)算SIA并進(jìn)行比對(duì)，尤其是應(yīng)用質(zhì)心法，使得在評(píng)估SIA方面越發(fā)成熟[18]。

綜上所述，影響角膜SIA的因素是多樣的，本研究就國內(nèi)外較少探究的方面進(jìn)行了比較和分析，說明了不同時(shí)間段、不同手術(shù)切口、不同計(jì)算方法與陡峭軸透明角膜切口所致SIA的關(guān)系以及陡峭軸透明角膜切口的穩(wěn)定性。主切口位于陡峭軸方向能在一定程度上減少患者的SIA[8,19]，但由于本研究中只在角膜陡峭軸做切口，樣本量相對(duì)較少，可能會(huì)引起研究偏差。在下一階段研究中，我們將會(huì)適量增加樣本量及與固定切口組進(jìn)行比較，讓研究更加完善和可靠。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明陳海威：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋；撰寫論文；對(duì)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。劉冬梅：參與選題、設(shè)計(jì)和修改論文的結(jié)果結(jié)論。畢宏生、李洋：參與選題、設(shè)計(jì)、資料的分析和解釋，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論，根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行核修