高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血的CT分型及手術(shù)策略*

崔永華，夏詠本，虞正權(quán)

（1.南通大學(xué)附屬建湖醫(yī)院 神經(jīng)外科，江蘇 鹽城 224700；2.蘇州大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，江蘇 蘇州 210056）

高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血的CT分型及手術(shù)策略*

崔永華1，夏詠本1，虞正權(quán)2

（1.南通大學(xué)附屬建湖醫(yī)院 神經(jīng)外科，江蘇 鹽城 224700；2.蘇州大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，江蘇 蘇州 210056）

D O I：10.3969/j.i s s n.1005-8982.2017.03.030

目的探討高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血的C T分型、手術(shù)方式及療效。方法60例高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者，根據(jù)C T影像中側(cè)裂前點(diǎn)與血腫主體的關(guān)系，將基底節(jié)區(qū)出血分為3個(gè)類型及2個(gè)亞型：①側(cè)裂型；②側(cè)裂后部型：跨側(cè)裂-后部型和側(cè)裂后部型；③長(zhǎng)軸型。對(duì)不同分型患者分別選擇經(jīng)側(cè)裂-腦島入路或經(jīng)顳上溝-腦島入路，并總結(jié)手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)，評(píng)價(jià)療效。結(jié)果60例患者側(cè)裂型占10.0%（6例）；跨側(cè)裂后部型占48.3%（29例）；側(cè)裂后部型占26.7%（16例）；長(zhǎng)軸型占15.0%（9例）。采用經(jīng)側(cè)裂-腦島入路清除血腫占56.7%（34例），經(jīng)顳上溝-腦島入路占43.3%（26例）。術(shù)后復(fù)查頭顱C T，56例血腫清除＞90%，4例血腫清除＞75%，平均住院天數(shù)16.5 d。根據(jù)格拉斯哥昏迷評(píng)分法評(píng)分：恢復(fù)良好13例，中度殘疾31例，重度殘疾13例，植物生存2例，死亡1例。結(jié)論該分型方法對(duì)手術(shù)入路選擇具有指導(dǎo)意義，經(jīng)側(cè)裂-腦島入路和經(jīng)顳上溝-腦島入路清除基底節(jié)區(qū)腦出血，具有微創(chuàng)、高血腫清除率、低術(shù)后再出血率、神經(jīng)功能恢復(fù)良好等優(yōu)點(diǎn)。

高血壓腦出血；基底節(jié)；影像學(xué)分型；經(jīng)側(cè)裂-腦島入路；經(jīng)顳上溝-腦島入路

高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血發(fā)病急，致殘率、死亡率高，目前其分型方法多，但大多對(duì)手術(shù)方式及手術(shù)入路指導(dǎo)價(jià)值不大。本研究以側(cè)裂前點(diǎn)劃垂直腦表面的直線，依據(jù)血腫主體與該線的位置關(guān)系進(jìn)行分型，并以此采用經(jīng)側(cè)裂-腦島入路和經(jīng)顳上溝-腦島入路治療高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血，取得較為滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年11月-2015年6月南通大學(xué)附屬建湖醫(yī)院神經(jīng)外科收治的60例高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者，均為首次腦出血，均有高血壓病史。其中，男性34例，女性26例；年齡32～79歲，平均58.4歲；高血壓病史6個(gè)月～29年，平均7.9年。患者入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分法（gl asgow com a scal e，GCS）＞12分12例，8～12分32例，＜8分16例。一側(cè)瞳孔散大25例，雙側(cè)瞳孔散大11例。雙側(cè)光反應(yīng)靈敏6例，一側(cè)光反應(yīng)遲鈍、另一側(cè)靈敏13例，雙側(cè)光反應(yīng)遲鈍23例，一側(cè)光反應(yīng)遲鈍、另一側(cè)消失11例，雙側(cè)瞳孔光反應(yīng)消失7例。所有患者對(duì)側(cè)肢體不同程度偏癱。依據(jù)多田公式計(jì)算血腫量35～95m l，平均56.5 m l。35～60 m l 42例，60～90 m l 12例，血腫量＞90 m l 6例。左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血32例，右側(cè)28例；血腫局限在基底節(jié)區(qū)41例，破入腦室19例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前根據(jù)軸位C T分型 以側(cè)裂前點(diǎn)劃垂直腦表面的假想直線，視血腫主體與此線的關(guān)系，將基底節(jié)區(qū)出血分為3個(gè)類型及2個(gè)亞型：①側(cè)裂型：垂直線前后血腫量相當(dāng)。②側(cè)裂后部型：血腫主體位于垂直線后，其又分為2個(gè)亞型：跨側(cè)裂-后部型，垂直線前后均有血腫，后方為主；側(cè)裂后部型，血腫完全位于垂直線后。③長(zhǎng)軸型，血腫長(zhǎng)軸≥7.5 cm，垂直線前可有血腫，血腫主體在垂直線后，本組9例長(zhǎng)軸7.5～8.5 cm，平均7.9 cm。

1.2.2 手術(shù)入路選擇 參考RH OTON[1]的研究進(jìn)行側(cè)裂前點(diǎn)、下Rol andi c點(diǎn)、側(cè)裂、顳上溝體表定位。對(duì)于GCS評(píng)分高、昏迷程度淺、未發(fā)生腦疝、血腫量不多、中線移位＜1.5cm者行顳部直切口小骨窗手術(shù)，術(shù)畢骨瓣復(fù)位；GCS評(píng)分低、昏迷程度深、腦疝、出血量大、中線移位＞1.5 cm者采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣切口，術(shù)畢去骨瓣減壓。手術(shù)入路根據(jù)血腫分型來選擇：①經(jīng)側(cè)裂-腦島入路[2]。打開硬腦膜顯露側(cè)裂前點(diǎn)，以此為中心分離側(cè)裂約2cm，顯露腦島皮質(zhì)，切開1.0～1.5cm，進(jìn)入血腫腔并徹底清除血腫；②經(jīng)顳上溝-腦島入路[3]。打開硬腦膜顯露側(cè)裂前點(diǎn)、下Rol andi c點(diǎn)、顳上溝，選擇下Rol andi c點(diǎn)向下垂直線在顳上溝的交點(diǎn)（或側(cè)裂前點(diǎn)后方約2.5 cm），分離橫跨顳上溝水平段的蛛網(wǎng)膜約2 cm，暴露島葉，電凝島葉無血管區(qū)，切開1.0～1.5 cm，進(jìn)入血腫腔，鏡下徹底清除血腫并止血。血腫腔仔細(xì)止血，確定無活動(dòng)性出血后敷貼止血紗，血腫腔、硬膜下注滿生理鹽水，密閉縫合硬腦膜，常規(guī)放置皮下引流管。腦室鑄型或梗阻性腦積水常規(guī)放置腦室外引流。側(cè)裂型選擇經(jīng)側(cè)裂-腦島入路，側(cè)裂后部型選擇經(jīng)顳上溝-腦島入路，跨側(cè)裂-后部型選擇經(jīng)側(cè)裂-腦島入路或經(jīng)顳上溝-腦島入路均可，長(zhǎng)軸型需增加側(cè)裂、顳上溝解剖范圍。

1.2.3 綜合治療 術(shù)后嚴(yán)格控制血壓，加強(qiáng)呼吸道管理，常規(guī)予以亞低溫（32～35℃）、預(yù)防感染、控制顱內(nèi)壓、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)細(xì)胞、促蘇醒等綜合治療，存活患者盡早康復(fù)治療。

2 結(jié)果

60例患者側(cè)裂型占10.0%（6例）；跨側(cè)裂后部型占48.3%（29例）；側(cè)裂后部型占26.7%（16例）：長(zhǎng)軸型占15.0%（9例）。采用經(jīng)側(cè)裂-腦島入路清除血腫占56.7%（34例），經(jīng)顳上溝-腦島入路占43.3%（26例）。術(shù)后第1天復(fù)查頭顱CT，56例血腫清除＞90%，4例血腫清除＞75%，平均住院時(shí)間16.5 d。根據(jù)GCS評(píng)分：恢復(fù)良好13例，中度殘疾31例，重度殘疾13例，植物生存2例，死亡1例，死于嚴(yán)重肺部感染。

3 討論

目前對(duì)基底節(jié)區(qū)出血的分型方法較多，按出血部位分為：殼核前區(qū)型、后區(qū)型、尾狀核前區(qū)型、后區(qū)型、內(nèi)囊前肢型、后肢型、丘腦型、蒼白球型等[4]。內(nèi)囊區(qū)主要由H eubner返動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、內(nèi)外側(cè)豆紋動(dòng)脈等供血，據(jù)此可分為6型（不包括丘腦）：I型（前部型）、II型（中間型）、Ⅲ型（后中間型）、Ⅳ型（后外側(cè)型）、V型（外側(cè)型）、Ⅵ型（大量出血型）[5-6]。丘腦供血?jiǎng)用}主要為丘腦結(jié)節(jié)動(dòng)脈、丘腦底丘腦旁正中動(dòng)脈、丘腦膝狀體動(dòng)脈、脈絡(luò)叢后動(dòng)脈，以此將丘腦出血單獨(dú)劃分Ⅰ型（前部型）、Ⅱ型（后中間型）、Ⅲ型（后外側(cè)型）、Ⅳ型（背側(cè)型）、V型（整體型）[7]。另外，根據(jù)出血是否向中腦、橋腦延展，是否破入腦室，是否合并腦積水，以及入院時(shí)GCS評(píng)分等進(jìn)行分型[8-12]?；坠?jié)區(qū)血腫的手術(shù)患者出血量大，多＞30 m l，上述分型包含保守治療及手術(shù)治療患者，缺乏針對(duì)性，對(duì)手術(shù)入路指導(dǎo)價(jià)值不大。研究發(fā)現(xiàn)側(cè)裂前點(diǎn)、下Rol andi c點(diǎn)、外側(cè)裂、顳上溝等在腦表面位置相對(duì)固定，腦島及深部的基底節(jié)與其位置關(guān)系也相對(duì)固定[1、13-14]。本實(shí)驗(yàn)通過對(duì)側(cè)裂前點(diǎn)與基底節(jié)區(qū)血腫的位置關(guān)系的研究，即以側(cè)裂前點(diǎn)劃垂直腦表面的直線，視血腫主體與該線的位置關(guān)系，將血腫分為3個(gè)類型及2個(gè)亞型。該分型方法簡(jiǎn)潔明了，對(duì)手術(shù)患者具有良好的參考價(jià)值。以此選擇經(jīng)側(cè)裂-腦島入路或經(jīng)顳上溝-腦島入路清除血腫，具有路徑短、暴露成分、血腫清除徹底、止血確切、可靠等優(yōu)點(diǎn)。

筆者根據(jù)影像學(xué)分型，參考Rhot on進(jìn)行側(cè)裂前點(diǎn)、下Rol andi c點(diǎn)、外側(cè)裂、顳上溝在體表、腦凸面定位，選擇經(jīng)側(cè)裂-腦島入路或經(jīng)顳上溝-腦島入路清除基底節(jié)區(qū)血腫。①經(jīng)側(cè)裂-腦島入路：外側(cè)裂在大腦表面位置固定，水平支和前升支匯合處為側(cè)裂前點(diǎn)，前點(diǎn)附近蛛網(wǎng)膜間隙寬大，分開側(cè)裂容易，可到達(dá)島葉前上部，對(duì)下面的血管損傷機(jī)會(huì)較小[13]。垂直腦表面經(jīng)前點(diǎn)分離側(cè)裂，可避免額眶部、顳葉島蓋損傷，切開腦島即可直達(dá)側(cè)裂型、跨側(cè)裂后部型血腫的中心，手術(shù)路徑短，顯露充分，利于徹底清除血腫。然而，側(cè)裂內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜，有大腦中動(dòng)脈分支、大腦中淺靜脈及深靜脈、腦島回流靜脈走行，而且變異較大，術(shù)中損傷血管可能帶來災(zāi)難性后果，對(duì)顯微技術(shù)要求高。該術(shù)式對(duì)側(cè)裂后部型及長(zhǎng)軸型血腫，雖可達(dá)到血腫腔，但對(duì)于后部血腫因路徑比較長(zhǎng)，操作比較困難、血腫難以徹底清除；②經(jīng)顳上溝-腦島入路：顳上溝在大腦表面位置也相對(duì)恒定，位于側(cè)裂下方，并與之基本平行，由前下走向后上（前起顳極，后至角回），長(zhǎng)8~9 cm，前部（水平部）較平[14]。顳上溝解剖地點(diǎn)選擇下Rol andi c點(diǎn)向下垂直線在顳上溝的交點(diǎn)，或在側(cè)裂前點(diǎn)后方約2.5 cm，較經(jīng)前點(diǎn)解剖側(cè)裂平面稍低。分離的顳上溝水平部正對(duì)島葉后下部，分離顳上溝后切開島葉即進(jìn)入血腫腔。對(duì)跨側(cè)裂后部型血腫、側(cè)裂后部型血腫可直達(dá)血腫中心，暴露充分、路徑短，易于清除血腫。顳上溝為腦自然間隙，顳葉皮層干擾小，解剖相對(duì)簡(jiǎn)單，但腦溝內(nèi)常有一支動(dòng)脈（顳上動(dòng)脈）沿腦溝向遠(yuǎn)端走形，術(shù)中需加以保護(hù)。采用經(jīng)側(cè)裂-腦島入路或經(jīng)顳上溝-腦島入路手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血，避免顳上回或顳中入路皮質(zhì)造瘺的損傷，避免顳葉深部視輻射損傷。本研究中筆者還發(fā)現(xiàn)，血腫前后徑＞7.5cm時(shí)，側(cè)裂-腦島入路難以徹底清除后方血腫，顳上溝-腦島入路難以徹底清除前方血腫，本組共9例，血腫長(zhǎng)軸7.5～8.5 cm，平均7.9 cm。其中4例為早期開展的患者，采用上述入路血腫清除＜90%，預(yù)后均差，其中1例死亡，1例植物生存，2例重殘。基于其影像學(xué)、臨床特殊性，將之單獨(dú)列出并稱為長(zhǎng)軸型?？偨Y(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)后，筆者對(duì)于雙瞳散大、腦疝時(shí)間偏長(zhǎng)的患者，以及側(cè)裂、顳上溝解剖困難者，可少許吸除側(cè)裂或顳上溝鄰近的腦組織，以便快速解剖側(cè)裂或顳上溝并進(jìn)入血腫腔清除血腫。分離側(cè)裂、顳上溝約1 cm，切開腦島皮層約0.5 cm，進(jìn)入血腫腔清除血腫，根據(jù)殘留血腫位置適當(dāng)向后解剖側(cè)裂或向前解剖顳上溝，再調(diào)整腦島皮層切口，可充分顯露并徹底清除血腫，并將這一手術(shù)理念逐步應(yīng)用到其他血腫類型，取得較為滿意的效果。對(duì)于腦室鑄型或梗阻性腦積水，常規(guī)放置腦室外引流，但臨床上筆者發(fā)現(xiàn)部分梗阻性腦積水是因腦室外血腫壓迫所致，而且長(zhǎng)時(shí)間腦室外引流可增加顱內(nèi)感染發(fā)生率，因此是否同期放置腦室外引流有待進(jìn)一步研究。

總之，根據(jù)術(shù)前CT血腫分型，選擇個(gè)體化開顱方式，有助于提高該類患者的救治效果。對(duì)于偏前方的血腫，選擇經(jīng)側(cè)裂-腦島入路予以清除；對(duì)于偏后方的血腫，經(jīng)顳上溝-腦島入路是更好的選擇；對(duì)于偏中間的血腫，兩種術(shù)式均可；長(zhǎng)軸型血腫需擴(kuò)大側(cè)裂、顳上溝分離范圍。當(dāng)然，手術(shù)入路選擇僅僅是手術(shù)方案制定中的一個(gè)環(huán)節(jié)，術(shù)前還需對(duì)患者的病情資料進(jìn)行全面評(píng)估、分析。

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（李科 編輯）

1005-8982（2017）03-0139-03

R 743.34

B

2016-03-18

江蘇省醫(yī)改試點(diǎn)單位科研課題（No：YG201512）

虞正權(quán)，E-m ai l：yuzquan2008@163.com