四維盆底超聲在電刺激聯(lián)合生物反饋結(jié)合盆底肌鍛煉治療壓力性尿失禁療效評估中的價值

王婭菊，付 航，楊汝麗，劉 萍，譚 艷

（云南省玉溪市婦幼保健院①醫(yī)學(xué)影像中心，②產(chǎn)科，云南 玉溪 653100）

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是指在大笑、噴嚏及咳嗽等引起腹壓增高時，尿液不自主流出尿道的現(xiàn)象，是臨床常見的一種女性盆底功能障礙性疾?。?］。有資料［2］顯示，我國成年女性SUI的患病率高達18.9%。目前，SUI 的診療技術(shù)發(fā)展較成熟，電刺激聯(lián)合生物反饋在盆底功能障礙的治療中得到廣泛應(yīng)用。盆底肌鍛煉是中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會婦科盆底學(xué)組強烈推薦用于SUI 治療的一線保守方法。前盆腔為女性尿失禁病變主要部位，目前主要通過盆底肌力測試、癥狀程度改善和尿墊實驗等對康復(fù)效果進行評價，但對盆底超聲在產(chǎn)后康復(fù)療效評估內(nèi)容較少。筆者探討四維盆底超聲在電刺激聯(lián)合生物反饋盆底肌鍛煉治療SUI 患者療效評估中的價值，以期為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年10 月至2020 年4 月我院收治的60 例SUI 患者為研究對象，均為女性，年齡22～38 歲，平均（30.26±2.14）歲；其中，輕度25例，中度30 例，重度5 例。納入標準：①符合中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會制定的《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南（2017）》［3］中關(guān)于SUI 的診斷標準；②咳嗽、噴嚏、大笑導(dǎo)致腹腔壓力增大時，出現(xiàn)不自主漏尿癥狀；③臨床資料完整，依從性較好；④經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準，均簽署知情同意書。排除標準：①此前接受過手術(shù)和/或藥物治療者；②合并膀胱頸梗阻和/或盆腔臟器組織脫垂；③孕婦及哺乳期婦女；④精神異常者。

1.2 儀器與方法

1.2.1 電刺激聯(lián)合生物反饋 采用法國Phenix UBS4型神經(jīng)肌肉電刺激治療儀，輸出電流0～100 mA，刺激頻率2～100 Hz，刺激波寬50～400 μs?；颊咧委熐芭趴瞻螂?，仰臥位，將陰道電極輕輕插入陰道，參考電極貼于髂骨，貼上腹部電極，以判斷Kegel 運動的準確性。

電刺激：從0 mA 開始調(diào)整電流強度和頻率，逐步增加至患者能感受到電流刺激，但無不適感時再增加5 Hz，以達到患者能承受的最大強度；慢肌（Ⅰ類肌纖維）電刺激頻率8～32 Hz，快肌（Ⅱ類肌纖維）電刺激頻率20～80 Hz，每次30 min，每周2 次。

生物反饋：根據(jù)Glazer 盆底表面肌電評估法評估盆底快肌、慢肌狀況，由評估結(jié)果及尿失禁情況選取恰當?shù)纳锓答佒委熌K。每次30 min，每周2 次。

1.2.2 盆底肌鍛煉 在?？漆t(yī)師的指導(dǎo)及督促下進行盆底肌鍛煉。家庭康復(fù)器訓(xùn)練每天1 次，每次20～30 min，從輕到重依次訓(xùn)練，直到5 個陰道啞鈴全部訓(xùn)練完畢，并記錄每天鍛煉情況。囑患者取平臥位、坐位或站立位進行肛門收縮上提（縮肛運動），緊閉尿道，持續(xù)≥3 s，松弛休息2～6 s，連續(xù)15～30 min，每天3 次；或每天150～200 次縮肛運動，并同時進行間斷排尿訓(xùn)練，即在每次排尿時使尿流減緩或停頓，做分節(jié)彎腰等動作增加腹壓使盆底肌收縮。所有患者均持續(xù)鍛煉3 個月。

1.2.3 四維盆底超聲檢查 使用GE Voluson E10彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)進行經(jīng)會陰四維盆底超聲檢查，患者取截石位，采用RM6C 型超聲探頭，頻率4～8 MHz，掃描深度7.0～9.0 cm，掃描角度90°，容積獲得角度85°。檢查前囑患者排空大便，膀胱適度充盈（＜50 mL），探頭套無菌套保護，涂抹足量耦合劑，使其完全黏附于會陰部，清晰顯示盆底正中矢狀切面，包括肛直腸角、尿道、肛管、陰道、直腸及恥骨聯(lián)合等。先采用二維超聲動態(tài)觀察靜息狀態(tài)與Valsalva 狀態(tài)下的盆底功能與結(jié)構(gòu)，再使用四維成像系統(tǒng)采集靜息狀態(tài)與Valsalva 狀態(tài)下圖像。盆底肌鍛煉3 個月后再次行經(jīng)會陰四維盆底超聲檢查。

1.3 觀察指標 治療前后記錄患者肛提肌裂孔面積、裂孔左右徑、肛提肌厚度、膀胱頸移動度、膀胱尿道后角及尿道內(nèi)口漏斗形成率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料以表示，采用t 檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后肛提肌各超聲參數(shù)比較 治療前后肛提肌厚度、裂孔左右徑及面積比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）（表1，圖1）。

表1 治療前后肛提肌各超聲參數(shù)比較（）

表1 治療前后肛提肌各超聲參數(shù)比較（）

2.2 治療前后膀胱頸移動度及膀胱尿道后角比較治療前后膀胱頸移動度及膀胱尿道后角比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）（表2）。

表2 治療前后膀胱頸移動度及膀胱尿道后角比較（）

表2 治療前后膀胱頸移動度及膀胱尿道后角比較（）

2.3 治療前后尿道內(nèi)口漏斗形成率比較 治療前尿道內(nèi)口漏斗形成率為70.00%（42/60）；治療后為25.00%（15/60）；治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=14.266，P＜0.001）（圖2）。

3 討論

SUI 是一種最常見的女性盆底功能障礙性疾病，其發(fā)病率高但就診率低，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。盆底支撐結(jié)構(gòu)及功能發(fā)生改變是造成SUI 發(fā)生的主要因素之一，肛提肌是盆底結(jié)構(gòu)中最重要的肌群，主要起支撐作用，由恥骨直腸肌、髂尾肌及恥骨尾骨肌組成。女性盆底肌肉對子宮、膀胱等重要盆腔臟器起支持及承托作用，對排尿、排便有控制作用，可維持陰道緊縮度［4］。目前，關(guān)于SUI 的發(fā)病機制還存在爭議，盆底肌肉抗拉強度、尿道阻力等可直接影響尿控功能，盆底肌肉抗拉強度的作用最為重要［5］。電刺激聯(lián)合生物反饋可有效舒縮尿道口，通過刺激盆底肌、括約肌，促進盆底肌力恢復(fù)，降低過度疲勞，提升肌力，改善盆底肌活動狀態(tài)，達到康復(fù)治療的目的［6］。盆底肌鍛煉是通過盆底肌肉群的反復(fù)自主舒張收縮，增強肌肉張力，以提高其抗拉強度，從而達到對SUI 預(yù)防、治療的一種訓(xùn)練方法。

以往多以臨床癥狀的改變對SUI 的療效進行評估，其主觀性較強。四維超聲技術(shù)是近年來發(fā)展成熟的一項新的超聲檢查技術(shù)，臨床應(yīng)用廣泛。四維盆底超聲檢查能對盆底功能及結(jié)構(gòu)的改變進行觀察，可在靜息狀態(tài)與Valsava 狀態(tài)下獲取盆底實時三維圖像，肛提肌裂孔正常為類菱形或類橢圓形，而SUI 患者的肛提肌裂孔形態(tài)為橢圓形或類圓形，呈八字形強回聲，左右側(cè)恥骨支及恥骨聯(lián)合位于肛提肌裂孔的最前方，兩側(cè)緣和后緣為高回聲恥骨內(nèi)臟肌，左右對稱，后方繞過直腸并緊貼直腸兩側(cè)［7］。膀胱尿道后角開放與膀胱頸移動度增大、尿道內(nèi)口漏斗形成率上升的主要原因為妊娠期間體內(nèi)激素水平的變化，誘發(fā)盆底組織膠原形態(tài)和含量改變，尤其是陰道分娩對盆底支持結(jié)構(gòu)傷害更大，可出現(xiàn)尿道、膀胱頸支持結(jié)構(gòu)松弛癥狀［8］。本研究表明，治療后，肛提肌明顯增厚，肛提肌裂孔左右徑和面積明顯縮小，膀胱頸移動度及膀胱尿道后角明顯減小，尿道內(nèi)口漏斗形成率明顯降低。

綜上所述，四維盆底超聲檢查對于電刺激聯(lián)合生物反饋盆底肌鍛煉治療的SUI 患者，評估效果理想，有一定的應(yīng)用價值。

圖1 女，29 歲，順產(chǎn)后出現(xiàn)壓力性尿失禁2 個月 圖1a 治療前盆底超聲檢查示，肛提肌裂孔擴張，面積26.0 cm2 圖1b 治療3 個月后復(fù)查盆底超聲，肛提肌裂孔明顯縮小，面積16.0 cm2 圖2 女，38 歲，壓力性尿失禁2 年 圖2a 治療前盆底超聲檢查示，膀胱后角開放，尿道內(nèi)口漏斗形成（白色圖標），膀胱明顯膨出 圖2b 治療3 個月后復(fù)查盆底超聲示，膀胱后角開放，尿道內(nèi)口關(guān)閉（白色圖標），輕度膀胱膨出