胡志強(qiáng)運(yùn)用安神藥治療眩暈病芻議

苗莉莉，喬天慈，張繼偉，吳宏赟

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)實(shí)驗(yàn)中心，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，針灸推拿學(xué)院，山東 濟(jì)南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病三科，山東 濟(jì)南 250014）

眩暈是機(jī)體因空間定位障礙而產(chǎn)生的一種運(yùn)動(dòng)性或位置性錯(cuò)覺(jué)［1］，表現(xiàn)為突然發(fā)病，天旋地轉(zhuǎn)，如坐車船，或頭昏如裹，搖晃不穩(wěn)，患者多心煩、驚恐不安。七情所傷可導(dǎo)致眩暈發(fā)生，反之眩暈發(fā)作也可引起恐懼、焦慮、抑郁等情志改變。器質(zhì)性前庭病變中40%～60%的患者合并焦慮抑郁，而精神心理障礙中約30%的患者出現(xiàn)類似前庭癥狀［2］。眩暈與情志異?；橐蚬蚧ハ嗉鎶A，形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。早在《素問(wèn)·氣交變大論》中就提出：“忽忽善怒，眩冒巔疾”，將情志和眩暈并列；清代《類證治裁》云：“風(fēng)依于木，木郁則化風(fēng)，如眩，如暈”，直接提出肝郁化風(fēng)致眩。西醫(yī)常用抗組胺類、抗膽堿能類和苯二氮類等前庭抑制劑對(duì)癥控制眩暈發(fā)作，但是此類藥物存在多種不良反應(yīng)。胡志強(qiáng)教授是山東省名中醫(yī)藥專家，從事神經(jīng)內(nèi)科工作30 余年，臨床上以形神一體觀為指導(dǎo)，在眩暈病治療中應(yīng)用安神藥，取得了良好效果。現(xiàn)將胡志強(qiáng)教授運(yùn)用安神藥治療眩暈病的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行歸納總結(jié)。

1 安神藥的涵義

凡以安定神志為主要作用、用治心神不安病證的藥物，稱為安神藥［3］?，F(xiàn)行的中藥學(xué)教材以藥物某一功效進(jìn)行分類，諸多具有安神、定驚、除煩作用的藥物被歸于其他藥類，散見(jiàn)于其他章節(jié)。安神藥具有多效性，可應(yīng)用于各臟腑疾病治療過(guò)程中。

胡志強(qiáng)教授以此解析現(xiàn)代常用治療眩暈病的方劑，認(rèn)為治療眩暈病的常用方劑多包含安神藥或具有安神作用的藥物。以王永炎院士主編第六版教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)·眩暈》一節(jié)所用主方為代表，包括天麻鉤藤飲、龍膽瀉肝湯、半夏白術(shù)天麻湯、歸脾湯、左歸丸、通竅活血湯六首方劑［4］。天麻鉤藤飲以茯神、夜交藤養(yǎng)血安神；龍膽瀉肝湯以黃芩、梔子瀉熱除煩；半夏白術(shù)天麻湯以茯苓、白術(shù)健脾安神；歸脾湯以茯神、棗仁、遠(yuǎn)志寧心安神；左歸丸以山藥鎮(zhèn)心安神、除煩熱；通竅活血湯以麝香“除恍惚驚悸，鎮(zhèn)心安神”（《本草蒙筌》）。

2 形神合一是安神藥在眩暈病治療中應(yīng)用的理論依據(jù)

胡志強(qiáng)教授認(rèn)為安神藥治療眩暈病的理論基礎(chǔ)在于形神一體，即《類經(jīng)》云：“人稟天地陰陽(yáng)之氣以生，借血肉以成其形，一氣周流于其中以成其神，形神俱備，乃為全體。”形神合一乃成為人，臟腑相關(guān)，內(nèi)外相應(yīng)。眩暈發(fā)生時(shí)，形傷及神，形神俱病是眩暈病治療中應(yīng)用安神藥的病理基礎(chǔ)。

2.1 臟腑相關(guān)“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，眩暈多責(zé)之肝。心主血，肝藏血，人身之血，化生于脾胃，貯藏于肝，在心的主導(dǎo)下循行全身。血是人體精神行為活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，血?dú)獬涫?，血脈流利，精神乃居。《靈樞·本神》云：“肝藏血，血舍魂……心藏脈，脈舍神”。肝藏魂，心藏神，神魂功能正常有賴于肝藏血、心主血的功能正常，肝之功能異常，魂不守舍，母病及子，心神不安。

2.2 病機(jī)相干 肝體陰而用陽(yáng)，肝之為病，多起于肝氣郁結(jié)，日久化火，熱擾心神；熱極化火，擾亂心神；熱盛傷陰，水不涵木，陰血虧虛，心神失養(yǎng)；陰虛不能斂陽(yáng)，肝陽(yáng)上亢，擾動(dòng)心神?！吨T病源候論·痰結(jié)實(shí)候》：“痰水積聚，在于胸腑，遇冷熱之氣相搏，結(jié)實(shí)不消，故令人心腹痞滿，氣息不安，頭眩目暗?！标U明了痰水內(nèi)結(jié)導(dǎo)致眩暈發(fā)作及神志不安的病機(jī)。劉純?cè)凇队駲C(jī)微義》的按語(yǔ)中云：“眩暈一證，人皆稱為上盛下虛所致”“蓋所謂虛者，血與氣也；所謂實(shí)者，痰涎風(fēng)火也”。眩暈之風(fēng)火痰瘀實(shí)證和陰血虧虛的虛證均可引起心神不安。

2.3 癥狀相兼 眩暈病與神志病在不同證型之間均存在癥狀交叉的表現(xiàn)。眩暈病多個(gè)證候的癥狀包含失眠、心煩等神志不安癥狀；神志病以失眠為例，失眠各證候的癥狀亦多包含頭暈。王永炎等［5］主編的《中醫(yī)腦病學(xué)》將眩暈分為7 個(gè)證型，其中少陽(yáng)邪郁證的癥狀有心煩，肝陽(yáng)上亢證有易怒、少寐多夢(mèng)，氣血虧虛證有少寐，腎精不足證有失眠、多夢(mèng)，瘀血內(nèi)阻證有夜寐少安，說(shuō)明基于病機(jī)演變，眩暈病多伴少寐、多夢(mèng)、心煩等神志不安表現(xiàn)。睡眠障礙與眩暈發(fā)病、預(yù)后和復(fù)發(fā)具有相關(guān)性，睡眠障礙促進(jìn)眩暈發(fā)作，預(yù)后差、復(fù)發(fā)率高［6］。

3 前庭和情緒通路部分重合是安神藥治療眩暈病的解剖學(xué)基礎(chǔ)

腦內(nèi)中縫背核、藍(lán)斑核及海馬、終紋床核等核團(tuán)是傳遞前庭和情緒信息的共同通路［7］。研究［8］發(fā)現(xiàn)，前庭損傷后，前庭神經(jīng)內(nèi)側(cè)核和藍(lán)斑核、中縫背核等情緒相關(guān)核團(tuán)中早期出現(xiàn)去甲腎上腺素、5-羥色胺、5-羥吲哚乙酸、多巴胺和3，4-二羥苯乙酸中部分或全部遞質(zhì)含量的增加，2 周后部分遞質(zhì)含量降低，從神經(jīng)生物學(xué)角度證實(shí)前庭功能受損會(huì)導(dǎo)致焦慮。如果前庭功能代償不完全或病因未祛除，眩暈不緩解，隨上述激素水平下降，從而導(dǎo)致抑郁發(fā)生。因此，目前臨床治療眩暈病一般同時(shí)進(jìn)行情緒障礙干預(yù)。

臨床上以眩暈為主要癥狀的疾病較多，其中梅尼埃病、持續(xù)性姿勢(shì)性知覺(jué)性頭暈（persistent postural-perceptual dizziness，PPPD）是2 種有代表性的疾病。梅尼埃病是經(jīng)典的周圍性前庭疾病，胡志強(qiáng)教授辨虛實(shí)緩急用藥，無(wú)論哪個(gè)階段，均可辨證配伍安神藥，酸棗仁、柏子仁養(yǎng)血安神，磁石、牡蠣、珍珠母降逆安神，人參、茯苓、遠(yuǎn)志定驚安神。針灸治療時(shí)亦強(qiáng)調(diào)心俞“寧心安神”的功效［9］，其理一也。而PPPD 主要表現(xiàn)為非旋轉(zhuǎn)性頭暈和/或不穩(wěn)感，與睡眠障礙相關(guān)，常伴焦慮［10］，多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)解郁安神治療效果較好，與患者情緒及睡眠質(zhì)量改善具有相似趨勢(shì)，且隨著療程延長(zhǎng)，癥狀改善越明顯［11］。

4 眩暈病常用中藥

眩暈或來(lái)勢(shì)迅猛，如暴風(fēng)驟雨，或纏綿反復(fù)發(fā)作，如陰雨綿綿，患者常產(chǎn)生恐懼、焦慮、抑郁情緒，配伍安神藥可使治療效果倍增。安神藥在臨床治療多種眩暈病的機(jī)制之一可能在于通過(guò)降低焦慮恐懼心理應(yīng)激以降低敏感性［12］。跟診期間，總結(jié)胡志強(qiáng)教授治療眩暈病的常用中藥包括天麻、茯苓、清半夏、菊花、白芍、鉤藤、白術(shù)、桂枝、丹參、浙貝?；谏鲜霾C(jī)，胡志強(qiáng)教授治療眩暈病常用藥物可分為息風(fēng)化痰定眩、健脾化痰定眩和溫陽(yáng)化痰定眩3 類，這些藥物常具有良好的鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮抑郁的藥理作用。

4.1 息風(fēng)化痰定眩 胡志強(qiáng)教授認(rèn)為對(duì)于眩暈伴嘔惡、吐痰涎且苔白滑者，以半夏白術(shù)天麻湯為主，肝風(fēng)挾痰上擾清竅或痰濁生風(fēng)者加鉤藤、菊花；若肝腎陰虧明顯者，以白芍養(yǎng)陰柔肝、緩急。天麻為治眩暈要藥，李東垣《蘭室秘藏》云：“眼黑頭旋，風(fēng)虛內(nèi)作，非天麻不能除”。何夢(mèng)瑤《醫(yī)碥·眩暈》亦指出，“眩暈非天麻不治，不可缺。”動(dòng)物實(shí)驗(yàn)［13］發(fā)現(xiàn)，天麻多糖可顯著縮短機(jī)械旋轉(zhuǎn)致眩暈小鼠逃避電擊的時(shí)間，對(duì)機(jī)械旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致的眩暈有治療作用。同時(shí)天麻具有良好的定驚作用，《景岳全書(shū)》載其“安神志，通血脈，止驚恐恍惚，殺鬼精蟲(chóng)毒及小兒風(fēng)癇驚氣”。天麻素具有明顯的鎮(zhèn)靜催眠作用［14］，天麻水提取物鎮(zhèn)靜催眠作用機(jī)制可能與降低腦內(nèi)去甲腎上腺素水平有關(guān)［15］，而去甲腎上腺素水平與焦慮相關(guān)［16］。《名醫(yī)別錄》指出菊花可除胸中煩熱，還有抗驚厥的作用［17］，對(duì)焦慮、恐懼相關(guān)行為學(xué)指標(biāo)具有良好改善作用［18］。白芍中芍藥苷具有延長(zhǎng)閾劑量戊巴比妥鈉所致小鼠睡眠時(shí)間的作用［19］。鉤藤堿可升高大鼠腦紋狀體及海馬皮質(zhì)細(xì)胞外液中5-羥吲哚乙酸的量，降低海馬皮質(zhì)中去甲腎上腺素的量，其腦內(nèi)單胺類遞質(zhì)及其代謝產(chǎn)物的含量變化可能與鉤藤堿的鎮(zhèn)靜作用有關(guān)［20-21］。

4.2 健脾化痰定眩 《圣濟(jì)總錄》所言：“腦轉(zhuǎn)而目系急，使真氣不能上達(dá)，故虛則眩而心悶，”治眩用安神健脾以寧心補(bǔ)虛，使清竅得以充養(yǎng)，心神得以安寧。六君子湯益氣補(bǔ)中，燥濕除痰，理氣降逆，是胡志強(qiáng)教授治療脾虛痰阻眩暈的主方。茯苓、清半夏、白術(shù)健脾化痰，脾氣虧虛甚者，可加用圣愈湯。茯苓主“憂恚，驚邪，恐悸……久服安魂魄，養(yǎng)神”（《神農(nóng)本草經(jīng)》），羧甲基茯苓多糖注射液具有催眠作用［22］。小鼠腹腔注射清半夏水煎劑能增加閾下催眠劑量的戊巴比妥鈉的小鼠入睡數(shù)量［23］；白術(shù)精油具有止痛作用［24］和劑量依賴性抗抑郁作用［25］。孫思邈治療眩暈病常用薯蕷湯、天雄散、茯神湯，多用人參、山藥、遠(yuǎn)志、茯苓、茯神等具有安神作用的藥物。

4.3 溫陽(yáng)化痰定眩 胡志強(qiáng)教授認(rèn)為津液運(yùn)行有賴于陽(yáng)氣溫化推動(dòng)，津聚成痰與陽(yáng)氣失于溫化密切相關(guān)。故治療時(shí)遵循“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”，以五苓散或苓桂術(shù)甘湯為主方治療。桂枝“養(yǎng)精神，通達(dá)臟腑”（《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》），具有鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用，且這一作用強(qiáng)度與用藥劑量呈正相關(guān)［26］；白術(shù)和茯苓更是安神治療眩暈的常用藥。

5 結(jié)語(yǔ)

眩暈病常涉及多系統(tǒng)、多學(xué)科疾病，病因復(fù)雜，治療方法各異。中醫(yī)對(duì)于眩暈病治療從整體觀念出發(fā)，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，抓住虛實(shí)兩端，辨證論治。但是既往治療多采用清熱、化痰、平肝、息風(fēng)、補(bǔ)腎、健脾、養(yǎng)血、活血等治法，情志因素僅作為眩暈病的致病因素，忽略了情志因素在眩暈持續(xù)不解過(guò)程中的作用，以及情志異常是眩暈病持續(xù)不解的并發(fā)癥，影響療效進(jìn)一步提高。

胡志強(qiáng)教授在中醫(yī)形神一體觀指導(dǎo)下，深刻理解眩暈發(fā)作與情志因素的相互關(guān)系，探索安神藥和安神法在眩暈病治療中的作用，提高了眩暈病療效；深入挖掘老專家中醫(yī)原創(chuàng)思維，總結(jié)其學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)，以達(dá)到“傳承精華，守正創(chuàng)新”的目的。