女性盆底功能障礙所致便秘的盆底超聲研究進(jìn)展

李 雅，史學(xué)文

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科，山東 濟(jì)南 250014）

女性盆底功能障礙性疾病（female pelvic floor dysfunction，F(xiàn)PFD）是臨床常見病，發(fā)病率約40%，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量［1］。FPFD 不僅會出現(xiàn)排便費力、排便不盡及肛門墜脹等后盆腔病變癥狀，同時也伴腰骶部不適、月經(jīng)不調(diào)及尿失禁等前、中盆腔病變表現(xiàn)，嚴(yán)重者會出現(xiàn)抑郁、焦慮、狂躁等精神疾病［2］。近年來，關(guān)于影像學(xué)對盆底解剖結(jié)構(gòu)的研究越來越多。盆底超聲在明確盆底解剖形態(tài)、診斷盆底功能障礙性疾病中的優(yōu)勢逐漸凸顯［3］，已廣泛用于評估盆腔的形態(tài)和功能。根據(jù)檢查路徑不同，盆底超聲主要分為經(jīng)會陰、經(jīng)陰道、經(jīng)直腸超聲，以二維、三維、四維在冠狀位、矢狀位、橫截面分別成像［4-5］，可重構(gòu)盆底結(jié)構(gòu)，對臨床了解盆底病變有重要作用。

1 后盆腔病變所致便秘與超聲診斷進(jìn)展

后盆腔病變所致便秘可分為盆底松弛型與盆底失弛緩型。

1.1 盆底松弛型 盆底松弛型便秘主要是由于長期腹壓過大，增加肛提肌負(fù)荷，導(dǎo)致肛提肌損傷甚至萎縮，使盆底支撐不足，進(jìn)而引發(fā)排便困難，臨床常表現(xiàn)為直腸前突、會陰下降、直腸內(nèi)套疊及腸疝等。

1.1.1 直腸前突 直腸前突是指排便時直腸前壁向前突入陰道后壁形成囊袋，臨床主要表現(xiàn)為排便費力、排空困難、排便不盡感，嚴(yán)重時需手指壓迫陰道后壁或會陰部輔助排便［6］。有研究［7］表明，直腸前突的深度和大小決定便秘的嚴(yán)重程度，前突深大則排便困難癥狀更重。

研究［8-9］表明，經(jīng)會陰超聲下囑患者行Valsalva 動作時，直腸遠(yuǎn)端突出最頂端至肛管內(nèi)括約肌延長線的垂直距離＞1 cm 即可診斷直腸前突。Murad-Regadas等［10］使用經(jīng)肛管直腸超聲三維成像，在矢狀位測量靜息及力排時直腸突出端切線與陰道后壁切線2條平行線的垂直距離；并以此擬定了直腸前突經(jīng)肛管直腸三維動態(tài)超聲分級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ度＜0.6 cm，Ⅱ度0.7～1.3 cm，Ⅲ度＞1.3 cm。Dietz 等［11-12］認(rèn)為可通過測量直腸壺腹相對于恥骨聯(lián)合的下降程度及囊袋的最大深度量化直腸膨出，若直腸壺腹位于恥骨聯(lián)合以下≥15 mm，則診斷為“后房明顯下降”；Dietz 等［13］指出只要在超聲檢查和放射造影的評估中使用相同標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)陰道超聲檢查的結(jié)果與排糞造影的結(jié)果相似。盡管排糞造影仍是目前診斷直腸前突的金標(biāo)準(zhǔn)［14］，但已有研究［15］表明排糞造影和盆底超聲檢測直腸前突一致性良好。但盆底超聲對直腸前突的診斷不僅依賴于操作者的水平，體位變化及探頭的壓迫也使得測量數(shù)據(jù)存在偏差，因而可能會低估直腸前突的嚴(yán)重程度［2］。

1.1.2 會陰下降 會陰下降是指靜息狀態(tài)下肛管水平位較低，當(dāng)行力排動作時，肛管下降，會陰呈球樣膨出，主要表現(xiàn)為排便障礙、會陰部墜脹等，常合并直腸前突、直腸內(nèi)套疊、腸疝［16-17］；也有學(xué)者［7，18］認(rèn)為上述癥狀與會陰體過度運動有關(guān)。

會陰下降常通過排糞造影確診，測量力排相肛管上段中點至恥尾線的垂直距離，初產(chǎn)婦≥30 mm或經(jīng)產(chǎn)婦≥35 mm 即可確診［19］。經(jīng)會陰超聲顯示范圍與排糞造影矢狀位圖像范圍相近，對診斷會陰下降有明確價值，且診斷效果相當(dāng)［20］。Murad-Regadas等［21］使用經(jīng)肛管直腸超聲三維成像，觀察矢狀位恥骨直腸肌的移動度，并與排糞造影相比，認(rèn)為當(dāng)靜息至Valsalva 動作時恥骨直腸肌下降的距離＞2.5 cm時便可診斷為會陰下降。Murad-Regadas 等［22］通過使用超聲造影結(jié)合陰道內(nèi)入路測量靜止時恥骨直腸肌近端邊界的位置與最大張力位移點之間的距離來判斷會陰下降（恥骨直腸肌下降），下降≤2.5 cm 為正常，＞2.5 cm 為過度；使用經(jīng)陰道超聲檢測時，通過計算肛門直腸連接處與平行于恥骨聯(lián)合后下緣參考線之間垂直線的差值，比較靜止位置和最大拉緊位置之間的距離判斷會陰下降。研究［2，21］發(fā)現(xiàn)超聲的平均會陰下降距離小于排糞造影，可能與檢查體位有關(guān)。

1.1.3 直腸內(nèi)套疊 直腸內(nèi)套疊是指排便時近端直腸壁全層或直腸黏膜層折入遠(yuǎn)端腸腔或肛管內(nèi)，但不脫出肛門，常以排便困難為主要癥狀，伴排便不盡、肛門下墜等，嚴(yán)重者需用手輔助排便。妊娠和分娩是引起直腸內(nèi)套疊的首要原因［23］。

排糞造影診斷直腸內(nèi)套疊有確切效果，但對區(qū)分直腸內(nèi)套疊及正常黏膜下降缺乏準(zhǔn)確性，而經(jīng)會陰超聲及經(jīng)陰道超聲能夠觀察到患者在最大Valsalva 動作過程中直腸壁向直腸腔內(nèi)陷，從而診斷直腸內(nèi)套疊［22，24］，且這2 種檢查均無需造影劑。Hainsworth 等［15］經(jīng)陰道超聲使用線性陣列內(nèi)窺鏡探頭（12 MHz）行陰道掃描，以獲得動態(tài)二維矢狀位前后視圖；經(jīng)會陰超聲檢查將傳統(tǒng)的彎曲陣列探頭（6 MHz，視場為70°）放置于會陰部，以獲取動態(tài)二維中平面矢狀位視圖，掃描過程中要求患者擠壓、下壓和咳嗽并用數(shù)字記錄；使用牛津系統(tǒng)的經(jīng)陰道超聲掃描對直腸內(nèi)套疊進(jìn)行分級，等級由Valsalva 動作期間折疊的直腸壁的最大極限確定［24］：Ⅰ～Ⅱ級：在恥骨直腸下緣之前，直腸內(nèi)壁折疊停止；Ⅲ～Ⅳ級：折疊進(jìn)入恥骨直腸下緣，但停止在會陰體之前；Ⅴ級：折疊的直腸壁突出會陰體。Hainsworth 等［15］認(rèn)為，與直腸排糞造影相比，全盆底綜合超聲對直腸內(nèi)套疊的陽性檢出率更高。

1.1.4 腸疝 腸疝是指站立位或增加腹壓時腹膜、小腸、乙狀結(jié)腸等經(jīng)薄弱區(qū)疝入陰道后壁與直腸之間，部分甚至可達(dá)會陰體［7，18］。腸疝是由于盆底支持組織特別是陰道穹隆處薄弱引起，患者可出現(xiàn)類似陰道脫垂的癥狀或排便梗阻等。高齡并有多次生產(chǎn)史女性多見，多表現(xiàn)為排便障礙，伴盆底墜痛、排便次數(shù)增多、排便不盡感等［25-26］。

多項研究［27-29］表明，盆底超聲診斷腸疝的效果與排糞造影和MRI 的診斷效果相當(dāng)，甚至優(yōu)于排糞造影。Hainsworth 等［15］研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道超聲顯示的腸疝是直腸和陰道壁之間存在腸組織，經(jīng)會陰超聲顯示的腸疝是腸下降充滿直腸陰道間隙；并以陰道為標(biāo)記根據(jù)下降程度進(jìn)行分級（Ⅰ級：遠(yuǎn)端最下部分進(jìn)入陰道的上1/3，Ⅱ級：中間1/3 或Ⅲ級下部1/3）。Dietz［11］認(rèn)為腸疝在超聲下可觀察到腹部內(nèi)容物向下移位至陰道內(nèi)，背側(cè)為無回聲膀胱，腹側(cè)通常為高回聲的直腸壺腹和肛管，小腸可能顯示蠕動，腹膜內(nèi)液體可能勾勒出腸疝的頂點，內(nèi)容物為不規(guī)則的等回聲或碎草狀外觀，與壺腹或直腸膨出區(qū)的糞便區(qū)不難分開。

1.2 盆底失弛緩型 盆底失弛緩型便秘是指患者排便時盆底肌異常收縮而出現(xiàn)的排便困難，是一種臨床常見的功能性排便障礙，主要表現(xiàn)為排便費時費力，伴肛門堵塞感及排便不盡感，也稱為盆底失弛緩綜合征［30-31］。臨床常通過肛門直腸測壓、盆底表面肌電圖來診斷盆底失弛緩型便秘［32］。

經(jīng)會陰超聲能在矢狀位觀測靜息和最大Valsalva狀態(tài)下肛直角的變化，能盡量避免直腸蠕動的干擾［17］。Murad-Regadas 等［22］通過超聲造影結(jié)合陰道內(nèi)入路檢查靜息狀態(tài)下肛門括約肌解剖學(xué)的完整性及缺陷，同時評估恥骨直腸肌和肛門外括約肌在拉緊時的運動，描述運動狀態(tài)為正常松弛、非松弛或反常收縮，認(rèn)為盆底失弛緩患者肛管括約肌、恥骨直腸肌長度明顯小于正常人，恥骨直腸肌的厚度明顯大于正常人，與van Outryve 等［33］的研究一致；經(jīng)陰道超聲力排動作時肛直角（肛門內(nèi)括約肌的低回聲帶切線和直腸壺腹后壁切線形成的夾角）的變化，與靜息時的肛直角相比，當(dāng)肛直角在拉伸過程中未打開或變窄時，即可診斷盆底失弛緩。Hainsworth 等［15］認(rèn)為在經(jīng)陰道或經(jīng)會陰超聲檢查中或在直腸造影術(shù)中試圖排空時，肛直角度未能放松或反常增加即可確診盆底失弛緩。彭亮等［34］采用三維動態(tài)超聲從矢狀位圖像測量靜息及Valsalva 動作時肛直角、括約肌的長度和厚度，盆底失弛緩患者肛直角在力排狀態(tài)時變小，肛管括約肌、恥骨直腸肌的長度比正常人短，恥骨直腸肌的厚度明顯大于正常厚度。劉菲菲等［7］認(rèn)為患者Valsalva動作時，肛管直腸連接部向頭腹側(cè)運動，矢狀位盆膈裂孔變小，肛直角變小也可確診。目前診斷盆底失弛緩型便秘的超聲參數(shù)較多，選擇合適的參數(shù)對外科手術(shù)治療盆底失弛緩和評估后期療效有積極意義。

2 中盆腔病變所致便秘與超聲診斷進(jìn)展

子宮脫垂引起的排便障礙常伴腰骶部酸痛、月經(jīng)不調(diào)等。研究［35-36］表明，子宮脫垂是功能性便秘的高危因素。從解剖學(xué)上講，子宮位于直腸前方，嚴(yán)重的子宮脫垂或子宮后傾可直接壓迫直腸而引起便秘；而長期排便困難損傷盆腔神經(jīng)，也有可能損害盆底整體功能，加重子宮脫垂。

中盆腔病變所致便秘的超聲圖像表現(xiàn)不僅包含后盆腔直腸前突、會陰下降及直腸內(nèi)套疊部分表現(xiàn)，也包括中盆腔的子宮脫垂特征性表現(xiàn)。超聲評估中盆腔病變具有獨特優(yōu)勢［12］。經(jīng)會陰超聲可從正中矢狀面觀測子宮是否有擴(kuò)張、前傾或后傾，從而評價子宮脫垂的程度。Shek 等［37］通過對538 例女性患者研究發(fā)現(xiàn)，以恥骨聯(lián)合后下緣水平為參考線，以子宮頸前緣下降程度定義子宮脫垂，并預(yù)測子宮脫垂所致癥狀超聲確診最佳臨界值為子宮頸在最大Valsalva 動作時下降至恥骨聯(lián)合上方15 mm。經(jīng)陰道超聲及經(jīng)肛管直腸超聲由于侵入性操作，阻礙了子宮或陰道穹隆的下移，且成像不夠直觀，很少用于評估子宮脫垂［2］。

3 前盆腔病變所致便秘與超聲診斷進(jìn)展

膀胱脫垂除了可造成排便困難外，同時可伴排尿困難、盆腔墜脹等癥狀，但有關(guān)膀胱脫垂引起排便障礙的文獻(xiàn)較少。從盆底解剖位置來看，膀胱脫垂向后擠壓造成肛直角減小可能引發(fā)排便障礙；從總體來看，膀胱脫垂的出現(xiàn)在一定程度上也反映了盆底支持結(jié)構(gòu)松弛，根據(jù)“整體理論”，盆底支持結(jié)構(gòu)松弛的情況如不及時糾正，可影響后盆病變，出現(xiàn)排便費力癥狀［2］。

膀胱脫垂的診斷主要通過經(jīng)會陰超聲和經(jīng)陰道超聲，超聲可有效觀察到膀胱膨出時患者膀胱頸、尿道的情況［17］。Dietz 等［38］通過經(jīng)會陰超聲證實膀胱膨出患者在Valsalva 動作時膀胱頸、尿道向下向后移位，膀胱后壁下降至恥骨聯(lián)合下緣嚴(yán)重者脫到陰道外口，尿道-膀胱后角消失。Naranjo-Ortiz 等［39］通過對進(jìn)行尿動力學(xué)檢查的589 例女性患者進(jìn)行回顧性研究，以恥骨聯(lián)合為參考線評估最大Valsalva 時膀胱頸下降的距離、尿道旋轉(zhuǎn)和逆行角的變化，得出25 mm為膀胱頸下降最大臨界值的結(jié)論。Dietz［11］指出膀胱下降至恥骨聯(lián)合下≥10 mm 的即可定義為嚴(yán)重脫垂。Murad-Regadas 等［22］使用平行于恥骨聯(lián)合的后下緣的切線為參考線，若Valsalva 動作時膀胱下移超過恥骨聯(lián)合后下緣即可確診膀胱脫垂。

4 小結(jié)與展望

盆底是前中后不同腔室、不同結(jié)構(gòu)及其所擁有的支持系統(tǒng)共同構(gòu)成的相互作用、相輔相成的功能性整體。正常生理排便的過程是整個盆底解剖結(jié)構(gòu)協(xié)同作用的結(jié)果，因此了解盆底正常解剖結(jié)構(gòu)、盆底肌群的運動，對臨床診斷及治療FPFD 非常重要。盆底超聲具有針對便秘研究和臨床管理能力的巨大潛力。

盆底超聲作為一項重大的技術(shù)創(chuàng)新正在催生新的手術(shù)方法和處理盆底功能障礙的不同?？浦g的新協(xié)作形式，對指導(dǎo)臨床及外科手術(shù)具有重大意義。但盆底超聲臨床數(shù)據(jù)尚不充分，無確切統(tǒng)一的測量標(biāo)準(zhǔn)，且測量數(shù)據(jù)與體位選擇相關(guān)，波動性較大，仍需大量臨床資料的支持。