橋本甲狀腺炎背景下甲狀腺結(jié)節(jié)超聲診斷新技術(shù)研究進(jìn)展

韓 旭，周 娜，翟 虹

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)，新疆 烏魯木齊 830001；2.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院腹部超聲科，新疆 烏魯木齊 830000）

橋本甲狀腺炎是一種自身免疫性疾病，可通過細(xì)胞和抗體介導(dǎo)的免疫過程破壞甲狀腺細(xì)胞［1］。Uhliarova等［2］研究發(fā)現(xiàn)，橋本甲狀腺炎患者更易患甲狀腺癌，尤其是患甲狀腺微小乳頭狀癌的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。橋本甲狀腺炎臨床常以內(nèi)科方式治療，但當(dāng)合并微小乳頭狀癌時(shí)則應(yīng)手術(shù)切除治療，因此對(duì)橋本甲狀腺炎背景下甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷有重要意義［3］。

1 臨床概述

橋本甲狀腺炎好發(fā)于青中年女性，常見于30～50歲，男女比例1∶（8～20）［4］，其病因被認(rèn)為是遺傳易感性和環(huán)境因素結(jié)合導(dǎo)致人體免疫耐受性喪失，繼而對(duì)甲狀腺組織進(jìn)行自身免疫攻擊并出現(xiàn)疾病。淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為其病理學(xué)特征，尤其是T 細(xì)胞的浸潤(rùn)和濾泡破壞是自身免疫性甲狀腺炎的組織學(xué)標(biāo)志，導(dǎo)致甲狀腺逐漸萎縮和纖維化。橋本甲狀腺炎背景下常見的甲狀腺結(jié)節(jié)類型有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺癌、橋本甲狀腺炎結(jié)節(jié)及甲狀腺腺瘤等［5］。

2 常規(guī)超聲對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷

甲狀腺良性結(jié)節(jié)的常規(guī)超聲征象：形態(tài)規(guī)則，伴片狀、弧形或粗大鈣化，縱橫比＜1，結(jié)節(jié)周邊可見低回聲暈等；甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的超聲征象：形態(tài)不規(guī)則，不均勻低回聲，伴微鈣化，縱橫比≥1 等［6］。由于病變過程中的纖維化使甲狀腺結(jié)節(jié)受到牽拉變形，且腺體實(shí)質(zhì)回聲降低，良性結(jié)節(jié)也可表現(xiàn)為低回聲，縱橫比≥1 等［7］。因此，常規(guī)超聲對(duì)橋本甲狀腺炎背景下甲狀腺結(jié)節(jié)相對(duì)于正常背景下甲狀腺結(jié)節(jié)診斷特異度下降，誤診率較高。

3 橋本甲狀腺炎背景下甲狀腺結(jié)節(jié)超聲診斷技術(shù)進(jìn)展

目前常規(guī)超聲是診斷橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)的首選檢查方法。橋本甲狀腺炎背景下甲狀腺結(jié)節(jié)的聲像圖常不典型，較易誤診、漏診，導(dǎo)致不必要的外科手術(shù)。目前用于該類疾病診斷的超聲新技術(shù)主要有三維超聲成像技術(shù)、超聲彈性成像技術(shù)和超聲造影技術(shù)［8］。

3.1 三維超聲成像 三維超聲成像可分為三維重建技術(shù)及實(shí)時(shí)三維技術(shù)兩大類，可顯示人體組織器官的三維空間結(jié)構(gòu)［9］。Kim 等［10］前瞻性評(píng)估三維超聲和二維超聲對(duì)橋本甲狀腺炎背景下甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷性能，結(jié)果顯示三維超聲預(yù)測(cè)惡性結(jié)節(jié)的敏感度明顯高于二維超聲（78.7% vs.61.2%，P＜0.01）。李輝［11］研究了70 例橋本甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)患者，發(fā)現(xiàn)經(jīng)病理學(xué)檢查惡性病變37 例（52.86%），良性病變33例（47.14%），三維超聲檢查診斷橋本甲狀腺炎背景下甲狀腺結(jié)節(jié)的符合率為92.86%，高于二維超聲檢查的70.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三維超聲診斷敏感度、特異度為91.89%、93.94%，高于二維超聲檢查的72.97%、66.67%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

3.2 超聲彈性成像 目前常用于橋本甲狀腺炎背景下甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的超聲彈性成像技術(shù)主要包括非定量或半定量技術(shù)［助力式超聲彈性成像技術(shù)（elasticity imaging，EI）］、定量技術(shù)［剪切波彈性成像技術(shù)（shear wave elastography，SWE）］和聲脈沖輻射力彈性成像技術(shù)（acoustic radiation force impulse imaging，ARFI）［12］。

EI 在臨床上應(yīng)用最早、最廣，其以12 彩色編碼為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)結(jié)節(jié)彈性不同定性分析結(jié)節(jié)的性質(zhì)。呂大民等［13］研究了41 個(gè)橋本甲狀腺炎背景下的甲狀腺結(jié)節(jié)，EI 診斷敏感度92.59%、準(zhǔn)確度90.24%高于常規(guī)超聲檢查（59.26%、65.85%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

ARFI 包括聲觸診組織成像（virtual touch tissue imaging，VTI）和聲觸診組織成像定量分析（virtual touch tissue quantification，VTQ）。Zhang 等［14］研究了107 個(gè)橋本甲狀腺炎背景下的甲狀腺結(jié)節(jié)，對(duì)VTI圖像上的結(jié)節(jié)硬度進(jìn)行分級(jí)，并計(jì)算VTI 圖像與常規(guī)超聲圖像上結(jié)節(jié)的面積比，使用VTQ 技術(shù)測(cè)量甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)的剪切波速度，結(jié)果顯示惡性結(jié)節(jié)和良性結(jié)節(jié)的VTI 等級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

SWE 通過定量分析比較各組織間的彈性差異，研究［15］顯示，SWE 無(wú)需外力加壓即可對(duì)組織彈性進(jìn)行客觀、定量評(píng)估，可提高對(duì)橋本甲狀腺炎背景下甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷能力。羅雪等［16］研究了54 個(gè)橋本甲狀腺炎背景下甲狀腺結(jié)節(jié)，SWE 的診斷敏感度、特異度及準(zhǔn)確率分別為57.1%、85.0%、77.7%。

3.3 超聲造影 超聲造影利用造影劑微泡成像，被廣泛用于評(píng)估腫瘤微循環(huán)，對(duì)良惡性腫瘤的鑒別診斷有較高價(jià)值。超聲造影對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估方式主要分為2 種，定性評(píng)估和定量分析［17］。

3.3.1 定性評(píng)估 橋本甲狀腺炎背景下常見甲狀腺結(jié)節(jié)類型的超聲造影表現(xiàn)如下：①結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可呈等增強(qiáng)、高增強(qiáng)及低增強(qiáng)型。有研究［18］顯示，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與背景基本同步顯影，達(dá)峰時(shí)病灶增強(qiáng)程度呈等增強(qiáng)或低增強(qiáng)，少數(shù)為高增強(qiáng)。結(jié)節(jié)周邊環(huán)狀高增強(qiáng)模式對(duì)診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫最有幫助，以此征象判斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的敏感度及特異度均較高。②甲狀腺腺瘤周邊血管粗大，且內(nèi)部血管豐富，超聲造影劑進(jìn)入腫塊時(shí)間早于正常甲狀腺組織，且腫塊排空排出時(shí)間晚于周圍正常甲狀腺組織，即快進(jìn)慢出，高增強(qiáng)；腺瘤易發(fā)生囊性變，囊性變成分張力高，壓迫周圍殘余實(shí)性部分，導(dǎo)致實(shí)性成分缺血，造影劑不易進(jìn)入。③橋本甲狀腺炎結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為全程等增強(qiáng)或稍高增強(qiáng)，結(jié)節(jié)與橋本甲狀腺炎背景分界欠清。④甲狀腺惡性腫瘤多表現(xiàn)為不均勻低增強(qiáng)及延遲增強(qiáng)。蔣田等［19］分析了95 個(gè)橋本甲狀腺炎背景下的甲狀腺結(jié)節(jié)，以不均勻增強(qiáng)作為惡性結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，CEUS 的診斷敏感度90.32%、特異度92.19%、準(zhǔn)確率91.57%。

3.3.2 定量分析 用TomTec 定量分析軟件對(duì)結(jié)節(jié)及周邊組織設(shè)置一個(gè)ROI，通過分析造影劑進(jìn)入組織的時(shí)間曲線來(lái)判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。李謙等［20］分析了101 個(gè)橋本甲狀腺炎背景下的甲狀腺結(jié)節(jié)，采用TomTec 軟件進(jìn)行量化分析超聲造影參數(shù)惡性組與良性組的始增時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），峰值強(qiáng)度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，三維超聲成像、超聲彈性成像、超聲造影對(duì)橋本甲狀腺炎背景下甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷各有優(yōu)勢(shì)，可彌補(bǔ)常規(guī)超聲的不足，更好地為臨床提供鑒別診斷依據(jù)。