老年流行性乙型腦炎的臨床及影像特點(diǎn)分析

宋海喬，強(qiáng) 軍，許曉亮

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科，河南 洛陽(yáng) 471003）

流行性乙型腦炎（乙腦）是危重腦炎之一，多見于兒童，隨著疫苗的推廣普及，兒童乙腦發(fā)病率近年來(lái)明顯減少，而新發(fā)病例多為中老年人［1］。目前對(duì)老年乙腦臨床、影像表現(xiàn)報(bào)道甚少見。老年性乙腦多伴基礎(chǔ)疾病，首診易混淆，易造成延誤診斷及治療，早期診斷是降低致殘、致死率的關(guān)鍵?，F(xiàn)回顧性分析19 例老年性乙腦患者的臨床及影像學(xué)特點(diǎn)，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010—2019 年我院確診的19例乙腦患者，男8 例，女11 例；年齡61～86 歲，中位年齡68 歲。患者均經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）檢測(cè)腦脊液或血清IgM 乙腦抗體陽(yáng)性。18 例在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀12 h 至5 d 內(nèi)行顱腦MRI 檢查，1 例在3 d 內(nèi)行顱腦CT 檢查。臨床癥狀：發(fā)熱19 例（100.0%）、意識(shí)障礙13 例（68.4%）、抽搐6 例（31.6%）、四肢癱瘓12 例（63.2%）、偏側(cè)肢體癱瘓5 例（26.3%）、單肢體癱瘓2 例（10.5%）、肌張力障礙13 例（68.4%）、肺部感染14例（73.7%）。既往史：高血壓17 例（2～40 年）、腦卒中17 例、糖尿病5 例和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。? 例。

1.2 儀器與方法

1.2.1 MRI 檢查 采用GE Signa Twinspeed 1.5 T 和Siemens Magnetom Skyra 3.0 T 超導(dǎo)MRI 掃描儀，頭部標(biāo)配線圈，行常規(guī)顱腦T1WI、T2WI、FLAIR 及DWI掃描。掃描序列和參數(shù)分別為：T1WI TR 1 850 ms、TE 20.1 ms，TR 200 ms、TE 2.5 ms；T2WI TR 4 350 ms、TE 115 ms，TR 4 000 ms、TE 99.0 ms；T2FLAIR/Dark-Fluid TR 6 000 ms、TE 115 ms，TR 7 500 ms、TE 99.0 ms；層厚5～7 mm，層距1.0 mm，視野22 cm×23 cm。DWI 采用單次激發(fā)SE-EPI，在x、y、z 3 個(gè)方向上施加擴(kuò)散梯度，b 值取0 和1 000 s/mm2，GE 和Siemens 的參數(shù)分別為：TR 6 000 ms、TE 105 ms，TR 4 400 ms、TE 83 ms。原始圖像用GE 及Siemens 自帶工作站軟件處理。

1.2.2 CT 檢查 14 例采用64 層GE Lightspeed VCT 行胸部檢查，1 例行頭部檢查，層厚、層距均為0.625 mm，重建層厚、層距均為7 mm。

1.3 圖像分析 由2 位高年資神經(jīng)放射醫(yī)師共同閱片分析，如有分歧協(xié)商解決。

2 結(jié)果

19 例中，MRI 陽(yáng)性表現(xiàn)17 例，陰性1 例，CT 陽(yáng)性表現(xiàn)1 例。

17 例MRI 陽(yáng)性表現(xiàn)患者中，12 例累及丘腦（單/雙側(cè)），7 例累及中腦黑質(zhì)或腦橋（單/雙側(cè)），5 例累及海馬（雙側(cè)），2 例累及基底節(jié)（雙側(cè)），1 例累及側(cè)腦室體旁（單側(cè)），1 例累及島葉（單側(cè)），1 例大腦半球廣泛水腫。3 例累及1 個(gè)部位，6 例累及2 個(gè)部位，5 例累及3 個(gè)部位，3 例累及3 個(gè)部位以上。急性期乙腦病灶T1WI 多呈低或稍低信號(hào)、少數(shù)呈等信號(hào)，T2WI 多呈稍高信號(hào)、少數(shù)呈高信號(hào)，信號(hào)不均勻，邊緣模糊。13 例DWI 呈等或稍高信號(hào)、ADC 圖呈稍高或高信號(hào)，提示血管源性水腫（圖1a，1b）；2 例DWI呈高信號(hào)、ADC 圖呈低信號(hào)，提示細(xì)胞毒性水腫（圖2a，2b）；2 例DWI 呈高信號(hào)、ADC 圖呈高低混雜信號(hào)，提示細(xì)胞毒性水腫和血管源性水腫共存。17 例中另外顯示陳舊性腦梗死、軟化灶及腔隙性梗死，多位于基底節(jié)、側(cè)腦室旁、大腦半球、丘腦和腦干，T1WI呈低信號(hào)，T2WI 呈高信號(hào)，T2FLAIR 呈低或高信號(hào)，其中3 例另顯示腦出血?dú)埱唬▓D1c，1d）；15 例伴雙側(cè)側(cè)腦室前后角旁老年性脫髓鞘病變（圖2c，2d），T1WI 呈低信號(hào)，T2WI 呈高信號(hào)，DWI 呈等信號(hào)。

1 例頭部CT 示雙側(cè)大腦半球灰白質(zhì)廣泛低密度影伴右側(cè)丘腦亞急性晚期腦出血（圖3a～3c）。14例胸部CT 肺窗示雙肺下葉胸膜下條片狀高密度實(shí)變影，雙側(cè)胸腔可見少量積液（圖3d）。

3 討論

3.1 概述 乙腦好發(fā)生于東南亞地區(qū)，多為散發(fā)病例報(bào)道。人群對(duì)乙腦病毒普遍易感，感染后多數(shù)呈陰性，少部分臨床發(fā)病。75%的乙腦臨床病例發(fā)生在＜15 歲的兒童［2］。隨著全球老齡化趨勢(shì)的加劇，特別是中國(guó)老年人口日益增多，乙腦發(fā)病年齡也發(fā)生變化，文獻(xiàn)［3］報(bào)道山西省運(yùn)城市成人及老年人乙腦發(fā)病率高于兒童。河南省洛陽(yáng)市＞15 歲乙腦占總數(shù)的57.63%，成人及老年人發(fā)病率也高于兒童，提示乙腦的發(fā)生不但有季節(jié)性、地域性，還有人群差異的特點(diǎn)［4］。目前對(duì)兒童或成人乙腦文獻(xiàn)報(bào)道較多，而關(guān)于老年人感染乙腦文獻(xiàn)甚少見。老年感染者多因急性起病住院，同時(shí)合并其他慢性疾病。本組19 例，大多伴高血壓、腦血管病及呼吸系統(tǒng)感染。不同疾病間可相互影響、互為結(jié)果。研究［5］表明，高血壓、腦血管病和腦外傷等可降低血-腦脊液屏障功能，使乙腦病毒更易侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，同時(shí)乙腦所致意識(shí)障礙、昏迷又可引起呼吸道分泌物不易排出，引起雙下肺感染和肺不張。

3.2 臨床特點(diǎn) 兒童乙腦臨床表現(xiàn)多較典型，如高熱、意識(shí)障礙（嗜睡或昏迷）、抽搐，提示為神經(jīng)系統(tǒng)來(lái)源病變。老年乙腦發(fā)病前絕大多數(shù)既往有腦梗死、腦出血后遺癥病史，臨床上高熱、意識(shí)障礙表現(xiàn)與兒童相同，但抽搐患者明顯較兒童少［6］。個(gè)別高齡患者免疫力下降，首診以低熱、肢體障礙為主訴。老年人群引起意識(shí)障礙原因較多，如腦卒中、低血糖腦病、中暑等會(huì)增加臨床鑒別難度而延誤診療時(shí)間。本組2 例發(fā)病后在外院行頭顱及胸部CT 檢查，提示顱腦多發(fā)梗死及雙下肺感染，臨床未能正確解釋發(fā)熱原因，以肺部感染治療而延誤確診時(shí)間，因此，有必要提高臨床醫(yī)師對(duì)老年乙腦的認(rèn)識(shí)。

3.3 MRI 及DWI 表現(xiàn) MRI 是目前乙腦首選檢查方法，既可提示診斷，又可評(píng)估和判斷預(yù)后。乙腦好發(fā)于深部灰質(zhì)，以丘腦、中腦黑質(zhì)、海馬居多，個(gè)別患者可表現(xiàn)為大腦半球白質(zhì)、皮質(zhì)廣泛水腫。文獻(xiàn)［1，7-9］報(bào)道累及丘腦及中腦黑質(zhì)時(shí)病情最嚴(yán)重。乙腦急性期以血管源性水腫為主。宋海喬等［9］對(duì)比了急性期乙腦成人與兒童的DWI 表現(xiàn)，兒童乙腦病灶以細(xì)胞毒性水腫居多，成人以血管源性水腫居多，本組老年乙腦尤為突出，絕大多數(shù)為血管源性水腫。DWI 對(duì)細(xì)胞毒性水腫病灶較常規(guī)序列敏感，能發(fā)現(xiàn)常規(guī)序列不能顯示的病灶，在顯示病灶范圍及分布方面也更有優(yōu)勢(shì)［10］。但當(dāng)急性期乙腦病灶在血管源性水腫階段，除個(gè)別病灶受T2透過(guò)效應(yīng)影響，DWI 仍呈高信號(hào)外，更多病例受T2廓清效應(yīng)影響，DWI 呈等信號(hào)，不能發(fā)現(xiàn)病灶，這種現(xiàn)象是ADC 圖高信號(hào)與T2WI 高信號(hào)之間的一種平衡因素。目前廓清效應(yīng)確切機(jī)制雖尚不明確［11］，但提示急性期乙腦病灶受廓清效應(yīng)影響會(huì)不顯示病灶，需借助ADC 圖和常規(guī)序列，以避免漏診。急性期DWI 表現(xiàn)與乙腦病灶診斷敏感性及腦水腫類型密切相關(guān)。

圖1 女，62 歲，流行性乙型腦炎（乙腦）發(fā)病第2 天，伴雙側(cè)基底節(jié)陳舊性腦卒中病灶 圖1a，1b DWI 示雙側(cè)丘腦呈不均勻稍高信號(hào)，ADC 圖呈高信號(hào)（提示以血管源性水腫為主） 圖1c，1d 軸位T1WI 示雙側(cè)丘腦對(duì)稱性稍低信號(hào)，T2WI 呈不均勻稍高信號(hào)，邊界欠清；右側(cè)基底節(jié)多發(fā)裂隙狀T1WI 低信號(hào)，T2WI 高、低混雜信號(hào)（提示腦出血?dú)埱唬?；另于左?cè)基底節(jié)亦可見多個(gè)斑點(diǎn)狀T1WI 低信號(hào)、T2WI 高信號(hào)，邊界清（提示陳舊性梗死灶） 圖2 女，63 歲，乙腦發(fā)病第1 天，伴右側(cè)基底節(jié)腦出血?dú)埱患半p側(cè)側(cè)腦室前后角旁老年性脫髓鞘改變 圖2a，2b DWI 示左側(cè)丘腦見多發(fā)小斑點(diǎn)狀高信號(hào)，ADC 圖病灶呈低、等信號(hào)（提示以細(xì)胞毒性水腫為主） 圖2c，2d 軸位T2WI 及T2FLAIR 序列上左側(cè)丘腦病變未見顯示；右側(cè)基底節(jié)可見橢圓形T2WI 高信號(hào)病灶、周邊呈低信號(hào)環(huán)繞，T2FLAIR 病灶呈極低信號(hào)（提示陳舊性腦出血），T2WI 及T2FLAIR 示雙側(cè)側(cè)腦室前后角旁小片狀高信號(hào)（提示老年性脫髓鞘改變） 圖3 男，75 歲，右側(cè)丘腦出血吸收期，突然發(fā)熱、昏迷 圖3a 1 個(gè)月前CT 示右側(cè)丘腦血腫，右側(cè)枕葉皮質(zhì)及白質(zhì)小片狀低密度影（提示陳舊性梗死灶） 圖3b CT 示雙側(cè)大腦半球皮質(zhì)及白質(zhì)廣泛低密度影，腦溝變淺消失，原右側(cè)丘腦血腫演變呈等密度影 圖3c 左側(cè)丘腦稍低密度影，左側(cè)外側(cè)裂池變窄 圖3d CT 肺窗示雙肺下葉感染伴胸腔積液

3.4 老年乙腦與共存腦血管病 老年乙腦病灶與共存陳舊性腦梗死灶在丘腦、基底節(jié)、腦干多有重疊，如乙腦病灶在以細(xì)胞毒性水腫為主階段，DWI 呈高信號(hào)，ADC 圖呈低信號(hào)，需與急性期梗死鑒別。急性期梗死灶常按血管分布，多以單側(cè)為主，一般不伴發(fā)熱。乙腦病灶以血管源性水腫為主者，易與陳舊性梗死灶混淆，DWI 因T2廓清效應(yīng)影響多呈等信號(hào)，不易發(fā)現(xiàn)病灶；T2WI 和T2FALIR 一般呈不均勻稍高信號(hào)，邊界較模糊［12］；而既往梗死灶DWI 因病程時(shí)間或膠質(zhì)增生亦可呈等或低信號(hào)，T2WI 呈高信號(hào)、T2FLAIR 呈高或低信號(hào)，信號(hào)較均勻、邊界清，兩者主要靠MRI 常規(guī)序列區(qū)分。典型老年乙腦好發(fā)部位為雙側(cè)丘腦、中腦黑質(zhì)、海馬，結(jié)合臨床診斷不難，但個(gè)別不典型病例也可僅單獨(dú)累及丘腦、橋腦、基底節(jié)，若病灶較小，閱片時(shí)與既往腦內(nèi)多發(fā)腦梗死灶混淆，可造成漏診或誤診。老年乙腦患者發(fā)病與自身基礎(chǔ)病相關(guān)，本組絕大多數(shù)患者有高血壓和陳舊性腦卒中，其中1 例發(fā)生丘腦血腫者，在1 個(gè)月后感染乙腦；3 例陳舊性腦出血患者，在6 個(gè)月至2 年內(nèi)感染乙腦，以上表明乙腦與血-腦脊液屏障破壞相關(guān)，提示在乙腦流行區(qū)及農(nóng)村腦卒中患者更要做好乙腦預(yù)防。

3.5 鑒別診斷 乙腦應(yīng)與以下疾病鑒別：①單純皰疹病毒性腦炎，好發(fā)于青壯年，病毒感染三叉神經(jīng)易累及雙側(cè)內(nèi)側(cè)顳葉、額葉底部、島葉［13］，與乙腦好發(fā)部位不同。②手足口病腦炎，易累及橋腦、延髓交界后部，具有特殊好發(fā)部位，臨床上表現(xiàn)為口腔、手足多發(fā)皰疹，多為兒童發(fā)?。?4］，與乙腦易鑒別。③其他非特異性病毒性腦炎，多累及腦皮質(zhì)［15］。乙腦病灶累及雙側(cè)丘腦，需與直竇血栓并丘腦靜脈梗死鑒別，后者可發(fā)現(xiàn)直竇血栓形成。④韋尼克腦病，也可雙側(cè)丘腦累及，但多伴中腦、乳頭體異常，與乙腦病史及臨床表現(xiàn)不同。乙腦病灶累及海馬需與副腫瘤邊緣性腦炎鑒別，后者常亞急性起病，伴記憶減退、精神行為異常，有原發(fā)腫瘤史［16］，與乙腦急性起病伴高熱病史不同。

總之，在乙腦流行季節(jié)，需提高對(duì)老年人群感染乙腦的重視程度。老年乙腦的MRI 表現(xiàn)具有一定的特征，但應(yīng)與共存陳舊性梗死灶進(jìn)行鑒別。