血清D-二聚體水平對(duì)預(yù)測(cè)老年慢性阻塞性肺疾病患者預(yù)后的價(jià)值

陳金來，張菊英，秦 紅，趙津輝

（1.天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院檢驗(yàn)科，天津 300211；2.天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院呼吸科，天津 300211；3.天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科研究所，天津 300211）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的、以持續(xù)性氣流受限為臨床特征的呼吸系統(tǒng)疾病，可引起全身不良反應(yīng)，死亡率也較高[1-2]。目前，COPD是世界范圍內(nèi)因慢性病死亡的重要原因之一，由于其患病率和致殘率較高，現(xiàn)已成為嚴(yán)重的公共醫(yī)療衛(wèi)生問題[3]。急性加重期慢性阻塞性肺疾?。╝cute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）患者可發(fā)生呼吸衰竭、慢性肺源性心臟病、右心衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，可特異性反映機(jī)體高凝狀態(tài)或繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)[5]。D-二聚體水平較高可能導(dǎo)致COPD患者出現(xiàn)嚴(yán)重的不良預(yù)后。肺功能相關(guān)指標(biāo)常被作為診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)[6-7]。隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，環(huán)境污染問題也日益嚴(yán)重，老年COPD患者越來越多，及時(shí)進(jìn)行診斷和治療意義重大。目前，老年COPD發(fā)病機(jī)制尚不明確，探究D-二聚體對(duì)預(yù)測(cè)老年COPD患者預(yù)后的臨床價(jià)值十分重要。本研究通過分析老年COPD患者D-二聚體、肺功能相關(guān)指標(biāo)水平，探討血清D-二聚體水平對(duì)預(yù)測(cè)老年COPD預(yù)后的價(jià)值。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

收集2015年12月—2017年12月天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院167例COPD患者，其中男115例、女72例，年齡（69.35±9.83）歲。收集所有患者年齡、性別、收縮壓、舒張壓、心率、吸煙史、高血壓、糖尿病、心血管病等臨床資料。本研究通過天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[4]及文獻(xiàn)[7]標(biāo)準(zhǔn)；均經(jīng)胸部X線、肺功能等檢查確診；年齡≥65周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重心、腦、腎等器官功能障礙或嚴(yán)重并發(fā)癥者；孕婦和哺乳期婦女；資料不全者。

1.3 研究方法

采集所有患者入院次日清晨空腹靜脈血5 mL，3 000×g離心10 min，離心后取上清液分別置于-20 ℃冰箱保存?zhèn)溆??；颊哐錎-二聚體水平用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzymelinked immunosorbent assay，ELISA）進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒購(gòu)自上海凱博生化試劑有限公司。所有患者入院后進(jìn)行肺功能檢測(cè)，測(cè)定前首先吸入400 μg沙丁胺醇，休息15～20 min后進(jìn)行檢測(cè)。肺功能采用HI-101型肺功能測(cè)定儀（日本CHEST株式公社）檢測(cè)。記錄患者第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、用力肺活量（forced vital capcacity，F(xiàn)VC）、FEV1/FVC、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（forced expiratory volume in one second as percentage of predicted volume，F(xiàn)EV1pred%），測(cè)量3次，取平均值。所有患者入院后均給予對(duì)癥支持治療，包括抗感染、祛痰、吸氧、止咳平喘等常規(guī)治療?；颊叱鲈汉蟛捎貌殚啿v或電話方式對(duì)其進(jìn)行為期18個(gè)月的隨訪，最晚隨訪時(shí)間為2019年1月，記錄患者死亡情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料采用±s表示，2組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（率）表示,比較采用χ2檢驗(yàn)。2組間等級(jí)資料比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。2個(gè)變量之間相關(guān)性采用Spearman相關(guān)性分析。采用Kaplan-Meier曲線分析2組患者生存時(shí)間差異，比較采用Log-rank檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年COPD患者基本資料分析

根據(jù)文獻(xiàn)[7]標(biāo)準(zhǔn)，將老年COPD患者細(xì)分為穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾?。╯table chronic obstructive pulmonary disease，SCOPD）組（82例）和AECOPD組（85例）。2組性別、年齡、血壓、心率、吸煙史差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 2組血清D-二聚體水平及肺功能相關(guān)指標(biāo)比較

AECOPD組血清D-二聚體水平顯著高于SCOPD組（P＜0.01）。AECOPD組FEV1、FVC、FEV1/FVC、FEV1pred%均顯著小于SCOPD組（P＜0.05）。見表2。

表2 2個(gè)組患者血清D-二聚體水平及肺功能相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 老年COPD患者血清D-二聚體水平與肺功能相關(guān)性分析

進(jìn)一步分析老年COPD患者血清D-二聚體水平與肺功能的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)老年COPD患者血清D-二聚體水平與FEV1（r=-0.87，P=0.03）、FVC（r=-0.75，P=0.02）、FEV1/FVC（r=-0.94，P＜0.01）、FEV1pred%（r=-0.63，P=0.01）均呈顯著負(fù)相關(guān)。見表3。

表3 老年COPD患者血清D-二聚體水平及肺功能相關(guān)指標(biāo)相關(guān)性分析

2.4 血清D-二聚體對(duì)老年AECOPD患者的診斷價(jià)值

受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線結(jié)果顯示，血清D-二聚體診斷老年AECOPD的曲線下面積（area under curve，AUC）為0.802，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）為0.732～0.864，血清D-二聚體對(duì)老年AECOPD患者有較好診斷價(jià)值。見圖1。

圖1 血清D-二聚體診斷老年AECOPD的ROC曲線

2.5 不同血清D-二聚體水平老年COPD患者生存情況分析

根據(jù)D-二聚體血清平均水平，把老年COPD患者分為高水平D-二聚體組（90例）、低水平D-二聚體組（77例）。高水平D-二聚體老年COPD患者死亡率為31.11%（28/90），中位生存期為（9.17±0.54）月；低水平D-二聚體老年COPD患者死亡率為16.88%（13/77），中位生存期為（11.58±0.64）月，2組間存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見圖2。

圖2 老年COPD患者Kaplan-Meier生存曲線分析

3 討論

近年來，隨人口老齡化、大氣污染、吸煙等因素影響，老年COPD患者發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。COPD位居全球死亡原因第4位，世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)，2020年將上升至第3位[8-9]。我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，40歲以上人群中COPD患病率高達(dá)8.2%[4]。寧夏居民2015年死因監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)表明，50歲以上人群中，COPD死亡率隨年齡增長(zhǎng)呈升高趨勢(shì)，85歲達(dá)高峰，農(nóng)村高于城市、漢族高于回族[10]。老年COPD患者常合并1種或多種疾病，是COPD疾病高發(fā)人群，隨病情發(fā)展，可導(dǎo)致通氣與血流比例失調(diào)、肺功能障礙，進(jìn)而引發(fā)更多合并癥，如低氧血癥、高碳酸血癥、二氧化碳潴留等。此外，由于長(zhǎng)期缺氧、缺血、二氧化碳潴留，可引發(fā)紅細(xì)胞增多、血小板聚集，導(dǎo)致患者全血黏度增加。D-二聚體是血液處于高凝狀態(tài)、血栓形成的重要標(biāo)志物[11]。目前，關(guān)于D-二聚體與COPD相關(guān)性的研究較少，因此探究血清D-二聚體水平對(duì)預(yù)測(cè)老年COPD患者預(yù)后有很高的臨床價(jià)值。

本研究發(fā)現(xiàn)，AECOPD患者血清D-二聚體水平顯著高于SCOPD患者（P＜0.01），與程彬彬[12]和周清等[13]COPD患者D-二聚體水平顯著高于正常人群的研究結(jié)果相似。提示D-二聚體水平對(duì)及時(shí)了解患者病情發(fā)展十分重要，也可為臨床治療提供依據(jù)。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清D-二聚體AUC為0.802（95%CI為0.732～0.864），對(duì)老年AECOPD患者具有較好的診斷價(jià)值。彭春[14]的研究結(jié)果表明，D-二聚體水平越高，COPD病情越嚴(yán)重，預(yù)后也越差，與本研究結(jié)果一致。提示D-二聚體水平可作為評(píng)估COPD嚴(yán)重程度的臨床指標(biāo)，及時(shí)監(jiān)測(cè)COPD患者血清D-二聚體水平對(duì)評(píng)估病情有重要意義。

肺功能檢查可評(píng)估氣流受限程度，也是進(jìn)行肺功能分級(jí)的重要指標(biāo)[15]。FEV1、FVC、FEV1/FVC、FEV1pred%作為反應(yīng)肺功能的重要指標(biāo)，與COPD的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[16]。本研究通過分析SCOPD、AECOPD患者肺功能相關(guān)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)AECOPD患者FEV1、FVC、FEV1/FVC、FEV1pred%均顯著低于SCOPD患者。進(jìn)一步分析D-二聚體水平與FEV1、FVC、FEV1/FVC、FEV1pred%的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)D-二聚體水平與肺功能相關(guān)指標(biāo)均成顯著負(fù)相關(guān)，這與楊藝等[17]和趙華等[18]的研究結(jié)果一致。這表明D-二聚體水平可反應(yīng)COPD嚴(yán)重程度，結(jié)合肺功能相關(guān)指標(biāo)對(duì)評(píng)估患者病情有重要參考價(jià)值。

本研究進(jìn)一步分析高、低水平D-二聚體老年COPD患者生存情況，發(fā)現(xiàn)高水平D-二聚體老年COPD患者死亡率明顯高于低水平D-二聚體老年COPD患者，而中位生存期顯著低于低水平D-二聚體老年COPD患者。有研究共納入151例COPD患者，根據(jù)預(yù)后情況分為死亡組、緩解組，死亡組D-二聚體水平顯著高于緩解組[19]，與本研究結(jié)果一致。這表明D-二聚體水平是預(yù)測(cè)患者預(yù)后的重要指標(biāo)，高水平D-二聚體常預(yù)示不良預(yù)后。

總而言之，老年COPD患者D-二聚體水平與肺功能相關(guān)指標(biāo)呈顯著負(fù)相關(guān)，急性加重期水平顯著升高。D-二聚體對(duì)老年AECOPD患者有較好的診斷價(jià)值。