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    急性早幼粒細(xì)胞白血病預(yù)后生存模型的建立

    2021-03-30 04:54:46沈曉雅婁引軍王文娟
    檢驗(yàn)醫(yī)學(xué) 2021年3期
    關(guān)鍵詞:粒細(xì)胞計(jì)數(shù)年齡

    沈曉雅,婁引軍,王文娟

    (1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科,浙江 杭州 310000;2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院血液科,浙江 杭州 310000)

    急性早幼粒細(xì)胞白血病(acute promyelocytic leukemia,APL)是一種異常早幼粒細(xì)胞惡性增生,并具有重現(xiàn)性細(xì)胞遺傳學(xué)異常t(15;17)(q22;q12)和早幼粒細(xì)胞白血病-維甲酸受體α(promyelocytic leukemia-retinoic acid receptor α,PML-RARa)融合基因的急性髓系白血病,根據(jù)法美英分型系統(tǒng)(French-American-British classification system,F(xiàn)AB)分型標(biāo)準(zhǔn),發(fā)現(xiàn)其形態(tài)學(xué)特征為M3型。APL起病急,病程兇險(xiǎn),出血為APL患者早期死亡的主要因素,其中以顱內(nèi)出血、肺出血為主。APL最常見的并發(fā)癥為彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC),其次為分化綜合征(differentiation syndrome,DS)和感染[1]。目前,臨床應(yīng)用全反式維甲酸和三氧化二砷聯(lián)合誘導(dǎo)治療APL,使其成為可以被治愈的腫瘤[2-3],但是患者的早期死亡仍不可避免,在N?RGAARD等[4]的研究中,早期死亡率甚至高達(dá)18%。本研究所建立的模型以預(yù)測APL患者早期死亡為目的,當(dāng)預(yù)測死亡風(fēng)險(xiǎn)較大時(shí),提示臨床應(yīng)積極采取措施加以預(yù)防。

    1 材料和方法

    1.1 研究對象

    選取2013年7月—2017年7月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院血液科確診的218例APL患者作為研究對象,其中男113例、女105例,年齡(43.6±15.3)歲。入選標(biāo)準(zhǔn):所有患者均為初次診斷,APL診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《急性早幼粒細(xì)胞白血病中國診療指南(2011年版)》[5]。排除標(biāo)準(zhǔn):入院時(shí)已有嚴(yán)重出血現(xiàn)象(顱內(nèi)出血或肺出血等)。剔除標(biāo)準(zhǔn):失訪或中途放棄治療者。將確診后30 d內(nèi)死亡的18例患者作為早期死亡組,將存活的200例患者作為非早期死亡組。

    1.2 儀器與試劑

    XE-2100全自動(dòng)血液分析儀和配套試劑(日本Sysmex公司);HITACHI 7600全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑(日本日立公司);CS5100全自動(dòng)血凝儀及配套試劑(日本Sysmex公司);瑞氏染料(珠海貝索生物技術(shù)有限公司)。

    1.3 方法

    收集所有研究對象的性別、年齡等一般資料以及患者初診時(shí)檢測結(jié)果。采用促凝管以真空采血法抽取患者空腹12 h靜脈血3 mL,室溫下4 000×g離心8 min后分離血清,進(jìn)行生化項(xiàng)目檢測。采用CS5100全自動(dòng)血凝儀及配套試劑檢測凝血指標(biāo);采用XE-2100全自動(dòng)血液分析儀和配套試劑檢測血常規(guī)指標(biāo)。臨床醫(yī)師對患者進(jìn)行無菌骨髓穿刺手術(shù),抽取骨髓分別進(jìn)行融合基因檢測和骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢測。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線分析單一指標(biāo)預(yù)測APL預(yù)后的性能,采用GraphPad Prism 5.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),多因素分析采用二元Logistic回歸。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 2組患者臨床特征比較

    APL早期死亡率為8.3%,主要原因?yàn)轱B內(nèi)出血及肺出血,占55.5%;其次為感染和DS,分別占27.8%和16.7%。年齡>60歲、白細(xì)胞(white blood cell,WBC)計(jì)數(shù)>10×109/L、纖維蛋白原(fibrinogen,F(xiàn)ib)≤1.4 g/L、血清肌酐(serum creatinine,SCr)>105 μmol/L、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase,LDH)>250 U/L、PML-RARa融合基因SG陽性與患者早期死亡密切相關(guān)(P<0.05),性別、血小板(platelet,PLT)計(jì)數(shù)是否≤30×109/L、D-二聚體(D-dimer,DD)是否>20 000 μg/L、骨髓原始+早幼粒細(xì)胞比例是否>70%,2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

    表1 2個(gè)組之間臨床特征比較 例

    2.2 單一指標(biāo)評估APL預(yù)后性能

    由于性別和PML-RARa融合基因亞型是分類指標(biāo),因此未繪制ROC曲線。采用ROC曲線分別評價(jià)年齡、WBC計(jì)數(shù)、LDH、Fib、PLT計(jì)數(shù)、SCr、DD、骨髓原始+早幼粒細(xì)胞比例8項(xiàng)參數(shù)評估APL預(yù)后的性能,結(jié)果顯示LDH的曲線下面積(area under curve,AUC)為0.704,評估APL預(yù)后的性能較好。見圖1。

    圖1 單一指標(biāo)預(yù)測APL預(yù)后ROC曲線

    2.3 預(yù)后模型的建立

    通過篩選將年齡、WBC計(jì)數(shù)、SCr、Fib、LDH、PML-RARa融合基因亞型這6項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,發(fā)現(xiàn)年齡[比值比(odds ratio,OR)=1.049,95%可信區(qū)間(confidence interval,CI)為1.003~1.098,P=0.038]和WBC計(jì)數(shù)(OR=1.030,95%CI為1.007~1.054,P=0.012)為影響APL預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,預(yù)后生存模型為Y=0.048×年齡/歲+0.029×WBC計(jì)數(shù)/(×109/L)-0.715×Fib/(g/L)-0.001×LDH/(U/L)+0.01×SCr/(μmol/L)+0.973×(PML-RARa融合基因SG陽性為1,LG陽性為0)-5.013。采用ROC曲線評估模型,結(jié)果顯示其AUC為0.797,敏感性為71.4%,特異性為92.6%,當(dāng)Y>-1.505(最佳臨界值)時(shí),提示患者死亡風(fēng)險(xiǎn)高,臨床需積極預(yù)防APL患者早期死亡的發(fā)生。

    3 討論

    目前,國內(nèi)外關(guān)于影響APL患者預(yù)后因素的報(bào)道很多,但以影響因素建立預(yù)后生存模型的研究相對較少。SANZ等[6]建立了風(fēng)險(xiǎn)評估模型,將患者分為低危(WBC計(jì)數(shù)<10×109/L,PLT計(jì)數(shù)>40×109/L)、中危(WBC計(jì)數(shù)<10×109/L,PLT計(jì)數(shù)≤40×109/L)、高危(WBC計(jì)數(shù)>10×109/L)3個(gè)組,對臨床診斷和治療具有重要意義。預(yù)后生存模型的建立至關(guān)重要,當(dāng)預(yù)測出死亡風(fēng)險(xiǎn)較大時(shí),提示臨床應(yīng)積極采取措施,預(yù)防患者早期死亡的發(fā)生。

    早期死亡是APL最主要的治療失敗[7],其次是患者緩解后復(fù)發(fā)。方力維等[8]指出,患者有無復(fù)發(fā)是APL預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中,APL患者復(fù)發(fā)率為2.8%,其中骨髓復(fù)發(fā)4例,分子學(xué)復(fù)發(fā)2例,患者復(fù)發(fā)后治療失敗1例。由于復(fù)發(fā)患者僅6例,因此未對其展開分析,但復(fù)發(fā)對APL預(yù)后的影響和引起復(fù)發(fā)的不良因素的研究值得被關(guān)注。

    本研究多因素回歸分析結(jié)果顯示,WBC計(jì)數(shù)和年齡為APL預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ONO等[9]及WU等[10]表示,對于APL患者而言,初始WBC計(jì)數(shù)較高應(yīng)被視為不利的預(yù)后因素。LENGFELDER等[11]指出,年齡為APL患者預(yù)后危險(xiǎn)因素,可能與老年人臟器功能不佳,對化療耐受差,易死于感染和出血有關(guān)。MONTESINOS等[12]指出,SCr水平異常是發(fā)生DS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與本研究的結(jié)果一致。而PARK等[13]提出,PLT計(jì)數(shù)為APL預(yù)后的危險(xiǎn)因素,但在本研究中,PLT計(jì)數(shù)對APL預(yù)后的影響卻并不顯著,可能是不同醫(yī)院的治療經(jīng)驗(yàn)存在差異所致,治療水平的提高改善了低PLT計(jì)數(shù)患者的預(yù)后。

    本研究建立的可預(yù)測初診APL患者早期生存狀況的模型以初診時(shí)患者年齡、WBC計(jì)數(shù)、Fib、LDH、SCr、PML-RARa融合基因亞型這6項(xiàng)指標(biāo)為基礎(chǔ),當(dāng)Y>-1.505時(shí),臨床需積極預(yù)防早期死亡的發(fā)生。

    本研究仍存在局限性:僅對患者的基本情況和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)展開了研究,且存在部分患者數(shù)據(jù)缺失的情況;該模型是在統(tǒng)計(jì)學(xué)的基礎(chǔ)上建立的,仍需通過臨床驗(yàn)證,不斷調(diào)整各指標(biāo)的權(quán)重,以提高敏感性;本研究以單中心隊(duì)列建模,仍需要多中心隊(duì)列對已建立的模型進(jìn)行驗(yàn)證。

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