腦卒中患者軀體疲勞評價方法的研究進展

任思強，張茜，代玉璽，甄希成

腦卒中指一組器質(zhì)性腦損傷導致的以突然發(fā)病、迅速出現(xiàn)局限性或彌散性腦功能損傷為共同臨床特征的腦血管疾?。?］，具有發(fā)病率高、致死率高等特點，嚴重影響患者生活質(zhì)量［2］。卒中后疲勞（post-stroke fatigue，PSF）是腦卒中常見并發(fā)癥之一，指腦卒中患者經(jīng)休息后不能緩解且持續(xù)存在的病理性疲勞感［3］，其中軀體疲勞占據(jù)主導地位。PSF 患者主要表現(xiàn)為體力不足、全身疲倦或無法維持日常生活活動，且在近1 個月的2 周內(nèi)每天或經(jīng)常出現(xiàn)明顯的疲勞、精力下降或需要增加休息時間。研究表明，PSF 直接影響腦卒中患者康復進程，嚴重影響患者生活質(zhì)量［4-5］。

對于PSF 的干預是以評價為基礎的，但目前尚缺乏統(tǒng)一的評價標準，臨床上多憑借評價者經(jīng)驗、缺乏客觀依據(jù)，而相關循證醫(yī)學研究尚存在較大爭議且主要集中于量表信效度研究。近年來有少量關于PSF 非量表評價方法的研究報道，但尚未達成共識，因此量表評價法仍是現(xiàn)階段臨床上最主要的PSF 評價方法。本文主要綜述了腦卒中患者軀體疲勞評價方法，旨在為臨床合理選用有效評價腦卒中患者軀體疲勞的方法等提供參考。

1 量表評價法

雖然量表評價法是現(xiàn)階段臨床上最主要的PSF 評價方法，但由于尚無專門的PSF 評價量表，因此臨床上常使用評價神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者疲勞狀況的量表對PSF 進行評價，涉及單維度量表和多維度量表，其中疲勞嚴重度量表（Fatigue Severity Scale，F(xiàn)SS）、 個 人 疲 勞 強 度 問 卷（Check List Individual Strength，CIS）、疲勞影響量表（Fatigue Impact Scale，F(xiàn)IS）是目前臨床上使用頻率較高的3 種PSF 評價量表。

FSS 由KRUPP 等［6］于1989 年研制，屬于單維度量表，包含7 個條目，主要評價內(nèi)容為疲勞后果（軀體功能、工作和活動能力下降等），應用在系統(tǒng)性紅斑狼瘡和多發(fā)性硬化患者中具有較高的內(nèi)部一致性和共存效度，是目前臨床上最常用的評價疲勞的量表。FSS 評價內(nèi)容簡單、填寫方便，評價過程只需幾分鐘，患者易于接受，適用于評價腦卒中患者疲勞狀況，但其無法評價患者認知功能和社會功能實現(xiàn)能力［7］。

CIS 由VERCOULEN 等［8］于1994 年研制，屬于多維度量表，包含4 個維度20 個條目，主要評價內(nèi)容包括主觀疲勞感（8 個條目）、注意力（5 個條目）、動力（4 個條目）及體力（3 個條目），應用在慢性疲勞綜合征人群中具有較高的內(nèi)部一致性、折半信度、區(qū)分效度和反應度等，是一種可靠的疲勞評價量表。研究表明，CIS 與FSS 相比能更好地評價疲勞對患者認知功能的影響［7］，適用于評價我國腦梗死患者疲勞狀況［9］，但其對患者反應能力變化不太敏感［10］。

FIS 由FISK 等［11］于1994 年研制，屬于多維度量表，包含3 個維度40 個條目，主要評價內(nèi)容包括認知功能（10 個條目）、軀體功能（10 個條目）及心理-社會功能（20 個條目），應用在慢性疲勞、多發(fā)性硬化及輕度高血壓患者中內(nèi)部一致性較高。研究表明，F(xiàn)IS 能更好地反映疲勞對患者社會功能實現(xiàn)能力的影響［7］，在我國腦梗死患者中具有較好的適用性［12］，但其不能區(qū)分慢性疲勞與抑郁癥，在合并注意力障礙的患者中使用受限。

2 基于生理、生化指標的評價方法

2.1 基于生理指標的評價方法 生理指標如心電信號、肌電信號、肌氧飽和度等不僅能直接反映人體生理變化并可實時監(jiān)測，而且檢測具有無創(chuàng)性。由于軀體疲勞程度通?？赏ㄟ^心率、心率變異性（heart rate variability，HRV）、肌肉狀態(tài)等反映出來，因此生理指標可準確反映軀體疲勞程度。目前，基于生理指標的評價方法已應用于PSF 評價研究并成為相關領域研究熱點。

2.1.1 心電信號 心電信號是指心肌收縮、舒張時體表產(chǎn)生的電位變化。由于疲勞會擾亂PSF 患者康復訓練過程中身體平衡狀態(tài)、影響自主神經(jīng)并導致相應的心電信號改變，因此通過觀察相應心電信號變化可評價PSF 患者疲勞程度，而心率和HRV 是比較有代表性的兩個心電信號。

心率即心臟搏動頻率，其變化受交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)共同作用影響；HRV 指竇性心律在一定時間內(nèi)的周期性波動，是反映交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)張力及二者平衡的重要指標。BUCHHEIT 等［13］通過監(jiān)測訓練者訓練期間疲勞狀態(tài)發(fā)現(xiàn)，心率與訓練負荷呈高度相關，心率是一個簡單、有效的疲勞狀態(tài)評價指標，而HRV 是一項無創(chuàng)評價指標，也可用于監(jiān)測訓練者訓練期間疲勞狀態(tài)［14］。GUIDI 等［15］通過分析受試者訓練期間HRV 發(fā)現(xiàn)，HRV 能有效、實時地反映受試者肌肉狀況，這為實時監(jiān)測軀體疲勞狀態(tài)提供了重要幫助。此外，HRV 聯(lián)合血生化指標還在軀體疲勞的早期診斷中有一定應用價值［16］。

2.1.2 肌電信號 表面肌電信號（surface electromyographic signal，sEMG）指神經(jīng)-肌肉系統(tǒng)活動產(chǎn)生的生物電信號，而由于PSF 患者sEMG 會隨著疲勞程度加重而在康復訓練過程中表現(xiàn)出不同的特征，因此sEMG 可用于評價PSF。在利用sEMG 評價肌肉疲勞程度的研究中發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者sEMG頻譜會隨著恢復期肌肉疲勞程度增加而會發(fā)生偏移，表現(xiàn)為中值頻率和平均功率頻率下降［17］、均方根值增加［18］，其中平均功率頻率能更細致地反映肌肉疲勞程度變化。HUSSAIN等［19］通過監(jiān)測25 例受試者在30%、45%、60%最大自主收縮（maximal voluntary contraction，MVC）強度下等長收縮誘發(fā)肌肉疲勞過程中肱三頭肌sEMG 變化也得到了與上述研究相同的結果，提示sEMG 是評價肌肉疲勞程度的較好指標。sEMG 的監(jiān)測方便、無創(chuàng)、省時而敏感、不易受干擾、患者易于接受，在軀體疲勞的評價中應用廣泛，但其對腦卒中患者軀體疲勞狀況的評價尚不能實現(xiàn)量化。

2.1.3 肌氧飽和度 肌氧飽和度指肌肉組織中血紅蛋白攜氧比例，可反映人體骨骼肌血液中氧供、氧耗相對變化情況，是反映肌肉代謝狀態(tài)的重要指標。氧是人體進行生命活動所必需的物質(zhì)，在機體能量代謝過程中發(fā)揮著重要作用。腦卒中患者肌肉組織中的氧會在康復訓練過程中大量消耗以滿足機體能量需求，而肌氧飽和度會伴隨著康復訓練過程逐漸降低，進而導致肌肉通過無氧呼吸代謝途徑產(chǎn)生能量并造成乳酸堆積，最終導致腦卒中患者軀體疲勞程度加重。目前，近紅外光譜技術已取代傳統(tǒng)的、有創(chuàng)的、有延遲性的血樣采集技術而成為檢測或實時監(jiān)測肌氧飽和度的主要手段。TAELMAN 等［20］通過利用近紅外光譜技術對受試者進行疲勞試驗，結果發(fā)現(xiàn)肌氧飽和度與疲勞有一定關系；MOHAMAD SAADON 等［21］通過利用近紅外光譜技術對40 例受試者進行研究，結果發(fā)現(xiàn)疲勞后肌肉肌氧飽和度降低，提示肌氧飽和度可作為評價疲勞狀況的客觀指標；MORI 等［22］通過利用近紅外光譜技術對軀體疲勞時肌氧飽和度和sEMG 進行分析發(fā)現(xiàn)，肌氧飽和度與sEMG 密切相關，提示近紅外光譜技術可作為評價PSF 程度的手段；ZAMPELLA 等［23］通過利用sEMG和近紅外光譜技術對疲勞進行評價并分別從電生理、血流動力學角度進行分析發(fā)現(xiàn)，將sEMG 與近紅外光譜技術相結合可提供更詳細、準確的軀體疲勞信息，有利于更好地評價軀體疲勞程度。

2.2 基于生化指標的評價方法 由于PSF 患者生化指標會發(fā)生較明顯的變化，因此檢測生化指標也是較為常用的軀體疲勞評價方法，即通過觀察生化指標變化實現(xiàn)對軀體疲勞的評價。多項研究表明，血糖、同型半胱氨酸水平與腦卒中患者疲勞程度密切相關［24-26］；ORMSTAD 等［27］通過對45 例腦卒中患者進行研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后6、12 個月時血糖與患者疲勞程度呈正相關；SARFO 等［28］通過對60 例腦卒中患者進行研究也發(fā)現(xiàn)，血糖與腦卒中患者疲勞程度密切相關，血糖可用于評價腦卒中患者疲勞程度。一項針對312 例腦卒中患者進行的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，除血糖外，血尿酸也與腦卒中患者疲勞程度有關［29］。另有多項研究表明，維生素B12、色氨酸、白介素6、C 反應蛋白水平也與腦卒中患者疲勞程度有一定關系［30-33］。陳治林等［34］研究發(fā)現(xiàn)，PSF 患者治療后C 反應蛋白水平明顯降低，疲勞程度同步降低。

3 其他評價方法

3.1 超聲圖像法 在康復訓練過程中，PSF 患者肌肉會發(fā)生收縮，而疲勞會使肌肉收縮的最小功能單位——運動單位收縮能力下降，但由于PSF 患者被要求進行功能訓練，因此為

彌補肌肉收縮力量不足，運動單位不斷被募集、肌纖維數(shù)量逐漸增多，肌肉厚度隨之增加。超聲圖像可提供PSF 患者肌肉形態(tài)信息、反映PSF 患者康復訓練期間肌肉結構變化，進而用以評價PSF 患者疲勞程度。SEYED HOSEINPOOR 等［35］通過超聲圖像法發(fā)現(xiàn)，疲勞后肌肉厚度較疲勞前增加，提示疲勞會使肌肉形態(tài)發(fā)生變化；溫慧瑩等［36］通過超聲圖像法檢測肌肉結構變化評價軀體疲勞程度也得到了與SEYED HOSEINPOOR 等［35］研究相同的結果。NIJHOLT 等［37］通過超聲圖像法測量肌肉厚度并與磁共振成像檢查結果進行對比，證實超聲圖像法具有較高的信度和效度。王前等［38］研究發(fā)現(xiàn)，肌肉疲勞程度與超聲圖像熵（超聲圖像熵主要反映超聲圖像中平均信息量，可作為1 種特征量用來研究肌肉疲勞程度）呈負相關，提示通過觀察超聲圖像熵下降百分比可評價軀體疲勞程度；FUJISAWA 等［39］通過超聲圖像法聯(lián)合sEMG 對軀體疲勞程度進行綜合評價，結果發(fā)現(xiàn)軀體疲勞與中值頻率斜率降低、肌肉厚度增加密切相關，提示超聲圖像法聯(lián)合sEMG可獲得更多的疲勞相關信息，可能會讓軀體疲勞評價結果更加準確、可靠，而超聲圖像法或可成為sEMG 評價軀體疲勞的重要研究方向之一。

3.2 紅外熱像技術 由于代償作用，PSF 患者較差的肢體功能不僅會加重能量消耗、軀體疲勞程度，還會導致體表溫度發(fā)生改變，甚至影響患者肢體功能康復進程。紅外熱像技術是一種安全、可靠的體表溫度檢測技術，可有效反映體表溫度變化情況。HADZIC等［40］通過紅外熱像技術探討體表溫度與軀體疲勞之間的關系發(fā)現(xiàn)，體表溫度可反映軀體疲勞及其程度；KUNISZYK-JóZKOWIAK 等［41］利用紅外熱像技術對12 例受試者軀體疲勞狀況進行評價并與sEMG 進行對比，結果發(fā)現(xiàn)多數(shù)受試者體表溫度與sEMG 之間存在顯著相關性，提示紅外熱像技術可作為評價軀體疲勞的補充方法；PRIEGO-QUESADA 等［42］利用紅外熱像技術評價軀體疲勞時發(fā)現(xiàn)，體表溫度變化與疲勞視覺模擬評分具有較高的相關性，提示體表溫度變化可作為評價軀體疲勞的評價指標。需要注意的是，由于體表溫度與患者疲勞感受不同步，因此將體表溫度作為唯一的軀體疲勞程度評價指標是不夠準確的。

3.3 肌肉狀態(tài)分析技術 肌肉狀態(tài)分析技術也是一種無創(chuàng)檢測技術，其主要通過測定肌肉反應時間、收縮時間、放松時間及徑向位移等反映肌肉功能狀態(tài)及軀體疲勞程度［43］，但目前關于肌肉狀態(tài)分析技術在腦卒中患者中應用的研究報道很少見。此外，面部運動（如打哈欠）、運動能力下降、注意力不集中等也可在一定程度上反映軀體疲勞程度，但由于這些表現(xiàn)說服力較低且特異性較差，因此很少將其作為軀體疲勞的評價指標。

4 小結與展望

綜上所述，準確地評價PSF 對腦卒中患者的康復治療具有重要意義，但PSF 的量表評價法及基于生理、生化指標的評價方法等均不能全面、準確地評價軀體疲勞狀況，量表評價法與基于生理、生化指標的評價方法等相結合可能是高效、全面地評價PSF 患者軀體疲勞狀況的重要手段。相信隨著對PSF 的研究不斷深入及軀體疲勞評價方法的進一步發(fā)展，PSF患者軀體疲勞評價方法將日益完善，并將有利于臨床制定積極、有效的干預措施，從而切實減輕PSF 患者痛苦，提高患者生活質(zhì)量，減輕患者家庭及社會負擔。

作者貢獻：任思強進行文章的構思、設計，文獻/資料收集、整理，負責撰寫論文；張茜、代玉璽進行論文及英文的修訂；甄希成負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

本文文獻檢索策略：

以“腦卒中”“腦出血”“腦梗死”“腦血管意外”“中風”“疲勞”“軀體疲勞”“評價”為中文關鍵詞檢索中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺，以“stroke”“cerebral hemorrhage”“cerebral infarction”“cerebrovascular accident”“apoplexy”“fatigue”“physical fatigue”“evaluation” 為英文關鍵詞檢索PubMed，篩選2011-01-01 至2021-01-03內(nèi)相關文獻，并采用歸納總結法分析最終納入的文獻。文獻納入標準：（1）語種為中文或英文；（2）研究類型為臨床試驗或循證醫(yī)學研究；（3）研究內(nèi)容涉及腦卒中患者軀體疲勞評價方法。文獻排除標準：（1）統(tǒng)計方法選用不當；（2）僅有摘要而無全文；（3）重復發(fā)表。