孢子絲菌病診斷及治療進(jìn)展*

侴夢(mèng)微，郭亞南，劉慧瑜

（1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 皮膚性病科，黑龍江 哈爾濱150001；2.黑龍江省醫(yī)院南崗院區(qū) 皮膚性病科, 黑龍江 哈爾濱150000）

孢子絲菌病是由申克孢子絲菌復(fù)合體感染引起的一種慢性炎癥性肉芽腫性真菌病，臨床表現(xiàn)多樣。診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)典的菌種培養(yǎng)及鑒定[1]，但其耗時(shí)較長(zhǎng)，且結(jié)果易受雜菌影響，不利于臨床的快速診斷。隨著分子生物學(xué)、血清學(xué)及免疫學(xué)研究的深入，涌現(xiàn)出一系列快速的診斷方法，如基于聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）的一系列診斷方法、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）、孢子絲菌皮內(nèi)試驗(yàn)等，并且不斷改良。孢子絲菌病的治療方法也逐漸增多，如傳統(tǒng)治療藥物的新發(fā)現(xiàn)、治療的新手段、新藥的研究等。本文圍繞孢子絲菌病的診斷及治療的進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 診斷

孢子絲菌病臨床表現(xiàn)多種多樣，可分為皮膚型（固定型、淋巴管型及播散型）和皮膚外型，臨床中以皮膚型多見(jiàn)，其中又以固定型與淋巴管型為主。固定型好發(fā)于面及頸部、手背、前臂等外露部位，局限于初發(fā)部位；皮損呈多形性，常見(jiàn)的皮損形態(tài)有丘疹、結(jié)節(jié)、膿皰、浸潤(rùn)樣斑塊、潰瘍、肉芽腫，還有相對(duì)少見(jiàn)的疣狀改變及呈壞疽樣皮損。淋巴管型好發(fā)于四肢，多為單側(cè)發(fā)病，典型皮損通常發(fā)生在外傷后5～180 d，局部出現(xiàn)丘疹或皮下結(jié)節(jié)，呈紅、紫或黑色，中央壞死形成潰瘍，表面有膿液或覆有厚痂，經(jīng)過(guò)數(shù)天或數(shù)周，沿著淋巴管出現(xiàn)向心性排列成串的新結(jié)節(jié)，一般后發(fā)生的結(jié)節(jié)較少破潰，其受累的淋巴管會(huì)出現(xiàn)纖維化。典型病理表現(xiàn)為真皮和皮下組織的化膿性肉芽腫性炎癥，PAS 染色后可有酵母相病原菌，并可見(jiàn)細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞外孢子、星狀體、雪茄樣小體，偶見(jiàn)菌絲。但由于菌數(shù)較少，病理檢查很難見(jiàn)到典型星狀體與孢子。目前臨床上孢子絲菌病的診斷主要依靠典型臨床表現(xiàn)+真菌培養(yǎng)和/或組織病理檢查，診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為真菌培養(yǎng)。然而培養(yǎng)往往需要2～4 周，耗時(shí)較長(zhǎng)，且結(jié)果易受雜菌污染出現(xiàn)假陰性。亟待快速、準(zhǔn)確的診斷方法以滿(mǎn)足臨床及流行病學(xué)研究的需要。近年來(lái)涌現(xiàn)出一系列分子生物學(xué)、血清學(xué)及免疫學(xué)診斷方法，快速、準(zhǔn)確，但由于種種原因尚未普及應(yīng)用。

1.1 分子生物學(xué)

分子生物學(xué)是生物學(xué)研究的前沿與生長(zhǎng)點(diǎn)，自20 世紀(jì)50年代廣泛應(yīng)用于臨床及實(shí)驗(yàn)研究，其主要研究領(lǐng)域包括蛋白質(zhì)體系、蛋白質(zhì)-核酸體系（中心是分子遺傳學(xué)）和蛋白質(zhì)-脂質(zhì)體系（即生物膜）。孢子絲菌病的分子診斷方法以PCR 為主導(dǎo)。PCR 可擴(kuò)增特定的遺傳區(qū)域以鑒定病原體，主要包括巢氏PCR、PCR-RFLP、滾輪擴(kuò)增（rolling circle amplification, RCA）、T3B 指紋識(shí)別、物種特異性PCR、DNA 測(cè)序等，這些分子檢測(cè)手段都具有標(biāo)準(zhǔn)的操作過(guò)程，特異性強(qiáng)、敏感性高、簡(jiǎn)便快速，但其中大部分方法對(duì)分離培養(yǎng)物及DNA 的純度要求較高，需要高級(jí)儀器，操作要求高且費(fèi)用高，不能對(duì)菌種進(jìn)行鑒定，限制了臨床應(yīng)用和推廣。以下3 種分子方法能夠克服或部分克服以上限制。

1.1.1 RCARCA 自20 世紀(jì)90年代以來(lái)已廣泛應(yīng)用于病毒、細(xì)菌的鑒定工作。RODRIGUES 等[2]研究表明其也可用于真菌鑒定：他們?cè)O(shè)計(jì)、優(yōu)化6 種物種特異性?huà)戽i探針進(jìn)行RCA 以檢測(cè)及鑒定孢子絲菌DNA（直接從10 d 的96 株真菌菌落中提取和純化DNA，菌型包括申克孢子絲菌、球形孢子絲菌、巴西孢子絲菌、墨西哥孢子絲菌、盧艾里孢子絲菌和蒼白孢子絲菌），BLASTn 分析其特異性為100%，RCA通過(guò)系統(tǒng)發(fā)育分析及物質(zhì)特異性PCR 鑒定準(zhǔn)確性為100%。還可從土壤、植物、小鼠脾臟及糞便等混合物中選擇性地檢測(cè)孢子絲菌DNA。RCA 不需要精密儀器，成本低，操作過(guò)程便捷、快速，易于判讀結(jié)果，特異性、準(zhǔn)確性高，對(duì)標(biāo)本純度及濃度要求低，可用于檢測(cè)復(fù)雜樣本，降低了臨床開(kāi)展的難度，未來(lái)可取代DNA 測(cè)序及PCR-RFLP 用于臨床診斷及流行病學(xué)的研究，特別是在疾病流行地區(qū)及低收入地區(qū)。但其敏感性一般，檢測(cè)限（limit of detection, LOD）為3×106拷貝，可做改良以提高敏感性。

1.1.2 T3B 指紋識(shí)別T3B 指紋識(shí)別技術(shù)是使用通用引物T3B（5'-AGGTCGCGGGTTCGAATCC-3'）進(jìn)行PCR 檢測(cè)，通過(guò)所得指紋譜進(jìn)行物種鑒定。OLIVEIRA 等[3]使用T3B 指紋識(shí)別技術(shù)鑒定43 株來(lái)自于臨床和環(huán)境中的孢子絲菌分離株（申克孢子絲菌、球形孢子絲菌、巴西孢子絲菌、墨西哥孢子絲菌、盧艾里孢子絲菌和蒼白孢子絲菌），提取菌絲相的DNA，通過(guò)相同條件下、3 個(gè)不同實(shí)驗(yàn)室重復(fù)至少3 次，再經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育分析其準(zhǔn)確性為100%。雖然種內(nèi)T3B 譜非100% 相似，但在變異范圍內(nèi)（70%～85%），種間差異也足以明確區(qū)分所有物種并對(duì)其分組。此方法需要的專(zhuān)業(yè)技術(shù)知識(shí)較少、成本低，具有可重現(xiàn)性，可取代測(cè)序應(yīng)用于流行病學(xué)的研究，臨床上有應(yīng)用前景。但其敏感性和特異性未明確提出，亦未用臨床樣本行此檢測(cè)，需進(jìn)一步驗(yàn)證。且要避免人工判讀結(jié)果時(shí)出現(xiàn)誤判。

1.1.3 多重實(shí)時(shí)熒光定量PCR實(shí)時(shí)熒光定量PCR 相較于傳統(tǒng)PCR 更快速、敏感，污染低，廣泛應(yīng)用于病原體檢測(cè)，但尚未用于孢子絲菌檢測(cè)。ZHANG 等[4]開(kāi)發(fā)一種新的多重實(shí)時(shí)熒光定量PCR 方法（基于CAL）鑒定臨床相關(guān)的孢子絲菌（球形孢子絲菌、申克孢子絲菌和巴西孢子絲菌）：25 份孢子絲菌DNA 模板（21 份球形孢子絲菌、3 份申克孢子絲菌、1 份巴西孢子絲菌、25 份菌株在2%馬鈴薯葡萄糖瓊脂玻片上于28℃?zhèn)鞔囵B(yǎng)7～14 d，切成小塊置于液氮中徹底研磨后提取、純化DNA）陽(yáng)性檢出率100%；33 份DNA 模板（28 份其他真菌、3 份細(xì)菌、1 份人、1 份小鼠）檢測(cè)特異性為100%；將40 份臨床樣本、6 份加標(biāo)樣本（人工感染申克孢子絲菌、巴西孢子絲菌）的結(jié)果與培養(yǎng)和物種特異性PCR 的結(jié)果比較以評(píng)估準(zhǔn)確性。多重實(shí)時(shí)熒光定量PCR 的陽(yáng)性檢出率與物種特異性PCR 存在差異（采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)，P<0.01），與培養(yǎng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；構(gòu)建3 個(gè)質(zhì)粒（球形孢子絲菌、申克孢子絲菌和巴西孢子絲菌）確定LOD 為10 拷貝、10 拷貝、100拷貝，使用9 種不同量質(zhì)粒的組合以檢驗(yàn)其是否能檢測(cè)共感染。該方法對(duì)樣本要求低，敏感性、特異性和準(zhǔn)確性高，還可檢測(cè)共感染，有標(biāo)準(zhǔn)化操作更容易判斷結(jié)果，成本低。但該方法只用申克孢子絲菌和巴西孢子絲菌的臨床樣本進(jìn)行驗(yàn)證，應(yīng)增加用以驗(yàn)證此方法的臨床樣本，并且可使用膿腫或活動(dòng)性病變的分泌物為模板以進(jìn)一步驗(yàn)證。若此方法確實(shí)可行，可開(kāi)發(fā)成商業(yè)試劑盒用于部分菌種的鑒定，因其只能檢測(cè)3 種病原菌，并不能滿(mǎn)足臨床對(duì)疾病診斷的需求，需加以完善。

1.2 血清學(xué)

血清學(xué)鑒定是采用含有已知特異性抗體的免疫血清（診斷血清）與分離培養(yǎng)出的未知純種細(xì)菌或標(biāo)本中的抗原進(jìn)行血清學(xué)反應(yīng)，以確定病原菌的種型。血清學(xué)鑒定方法包括沉淀技術(shù)、凝集技術(shù)及ELISA。沉淀和凝集雖特異性高但敏感性低；ELISA 敏感性、特異性更高，且可對(duì)治療效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，缺點(diǎn)是仍存在假陽(yáng)性。ELISA 法診斷孢子絲菌病相較于傳統(tǒng)的真菌培養(yǎng)操作簡(jiǎn)單、快速，但其廣泛應(yīng)用受到假陽(yáng)性的限制。COELHO 等[5]將患者血清離心10 min 后置于3 ml 無(wú)菌管中-20℃冷凍保存，將6 mol/L 尿素加入血清中溫育5 min 后，室溫下進(jìn)行ELISA，獲得100%的敏感性和特異性，并經(jīng)20 份患者血清驗(yàn)證。此ELISA 法只需在原基礎(chǔ)上稍作修飾，即可克服存在假陽(yáng)性的缺點(diǎn)，但目前用以驗(yàn)證的樣本量較少，需大樣本的患者血清驗(yàn)證其敏感性和特異性。若此改良ELISA 法通過(guò)大樣本的驗(yàn)證，則可做為一種有效的孢子絲菌病診斷方法加以廣泛應(yīng)用。

1.3 免疫學(xué)測(cè)試

孢子絲菌皮內(nèi)試驗(yàn)是在患者前臂皮內(nèi)注入孢子菌素M（菌絲體），48 h 后判定結(jié)果（與結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)相同的標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)存在硬結(jié)并且≥0.8 cm 時(shí)，結(jié)果為陽(yáng)性）。此方法能夠了解患者細(xì)胞免疫狀態(tài)，可作為孢子絲菌病流行病學(xué)研究的基本工具[6]。但美國(guó)或大多數(shù)歐洲國(guó)家并不接受該檢查，認(rèn)為其缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，細(xì)胞免疫改變的患者（主要是艾滋病、糖尿病和播散性孢子絲菌?。┻€可出現(xiàn)假陰性[7-9]。BONIFAZ 等[10]收集138 例臨床懷疑孢子絲菌病的患者對(duì)其進(jìn)行孢子絲菌素皮內(nèi)試驗(yàn)，后又行真菌培養(yǎng)來(lái)驗(yàn)證結(jié)果的準(zhǔn)確性，結(jié)果顯示皮內(nèi)試驗(yàn)敏感性為94.5%，特異性為95.2%，假陽(yáng)性為7.1%。表明孢子絲菌皮內(nèi)試驗(yàn)至少可作為孢子絲菌病的輔助診斷手段，在等待培養(yǎng)結(jié)果期間，可為試驗(yàn)性治療提供依據(jù)，盡早治療，有效控制病情的發(fā)展，縮短治療時(shí)間。在疾病的高發(fā)地區(qū)可以作為篩查手段，控制疾病的流行。此技術(shù)在我國(guó)尚未開(kāi)展。另外還有直接免疫熒光等技術(shù)，雖然非常敏感，但是因?yàn)閮r(jià)格較高，在欠發(fā)達(dá)地區(qū)不做為常規(guī)手段。

2 治療

孢子絲菌病的傳統(tǒng)治療方法包括藥物、輔助治療及聯(lián)合治療。藥物主要是抗真菌藥和碘化鉀。輔助治療包括熱療、冷凍、手術(shù)等。聯(lián)合治療則為藥-藥及藥-輔聯(lián)合。具體治療方案因人群及皮損類(lèi)型的不同有所差異。目前臨床上有部分患者使用傳統(tǒng)治療效果較差，療程長(zhǎng)且存在可疑耐藥，因此多采用聯(lián)合治療。一些治療方法及藥物的開(kāi)發(fā)也有新進(jìn)展。

2.1 藥物

2.1.1 伊曲康唑伊曲康唑因其廣譜抗菌作用及療效已取代碘化鉀成為指南推薦治療固定型和淋巴管型孢子絲菌病的首選用藥，但國(guó)內(nèi)外推薦的劑量不同，成人：國(guó)內(nèi)200～400 mg/d，國(guó)外200 mg/d；兒童：國(guó)內(nèi)5 mg/（kg·d），國(guó)外6～10 mg/（kg·d）。伊曲康唑雖不是播散型的首選藥物，但如果患者不愿或不宜應(yīng)用兩性霉素B 時(shí)，伊曲康唑與碘化鉀聯(lián)合仍是一種選擇[11]。最近聯(lián)合應(yīng)用越來(lái)越多，LI 等[12]將伊曲康唑與激光（Nd∶YAG 1 064 nm）聯(lián)合應(yīng)用成功治療皮膚型孢子絲菌?。馨凸苄统猓煶潭逃趩斡靡燎颠蛑委煟壹す馕醇又厣貧埩艏榜：坌纬?。激光為有創(chuàng)操作且痛感較重，雖治療前麻醉，但治療時(shí)仍有不同程度的痛感，故此法不適合兒童及老年患者（前者恐不能配合治療，后者如合并糖尿病等易致創(chuàng)口感染、愈合緩慢）。聯(lián)合治療可提高療效、縮短療程，減少不良反應(yīng)和費(fèi)用，在臨床中可做更多嘗試。

2.1.2 特比萘芬特比萘芬作為二線(xiàn)藥物，使用時(shí)對(duì)年齡有要求（2 歲以上患者方可酌情應(yīng)用）。有臨床觀(guān)察20 余例< 2 歲患兒應(yīng)用特比萘芬未出現(xiàn)不良反應(yīng)[13-14]，提示臨床應(yīng)用特比萘芬時(shí)可適當(dāng)放寬年齡限制，但仍需大樣本臨床觀(guān)察以明確其在<2 歲患兒應(yīng)用的安全性。

2.1.3 碘化鉀碘化鉀既往為孢子絲菌病的一線(xiàn)藥物，但因部分患者無(wú)效、不良反應(yīng)相對(duì)常見(jiàn)，且有些地區(qū)購(gòu)藥困難，目前臨床應(yīng)用有所減少。碘化鉀治療皮膚型孢子絲菌病是通過(guò)抗真菌作用還是通過(guò)增強(qiáng)人體免疫應(yīng)答尚不明確，但目前傾向于后者。碘化鉀對(duì)播散型及內(nèi)臟型的孢子絲菌病基本無(wú)效[15]。碘化鉀有效且廉價(jià)，對(duì)經(jīng)濟(jì)狀況較差且無(wú)禁忌證的患者仍推薦使用。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較正常劑量及低劑量碘化鉀治療孢子絲菌病的療效[16]，正常劑量組成人和兒童日劑量分別為4.2～6.3 g 和2.1～4.2 g，低劑量組約為1/2 正常劑量，兩組的療效、療程及不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示臨床在使用碘化鉀治療孢子絲菌病時(shí)可減低劑量，從而降低不良反應(yīng)及副作用。

2.1.4 兩性霉素B兩性霉素B 是播散性型及皮膚外型孢子絲菌病的首選藥物。推薦脂質(zhì)體形式的劑量為3～5 mg/（kg·d）；脫氧膽酸鹽形式的劑量為0.7～1.0 mg/（kg·d）。治療持續(xù)時(shí)間取決于機(jī)體對(duì)藥物的反應(yīng)狀態(tài)和副作用（主要是腎臟損害）[17-18]，不能繼續(xù)應(yīng)用時(shí)給予伊曲康唑400 mg/d以維持治療。兒童推薦的兩性霉素B 劑量為0.7 mg/（kg·d）[18]。部分播散型及皮膚外型患者存在免疫缺陷如合并HIV，因?yàn)樵斐刹涣己蠊娘L(fēng)險(xiǎn)較大，亦推薦先用兩性霉素B 后以伊曲康唑進(jìn)行維持治療。妊娠患者一般不建議使用兩性霉素B，但有報(bào)道顯示2 例妊娠患者使用兩性霉素B 治療成功，并產(chǎn)下健康的新生兒[19]。只是例數(shù)太少，使用需權(quán)衡利弊。在產(chǎn)后和哺乳期短時(shí)間內(nèi)，建議使用兩性霉素B 或伊曲康唑治療，但嚴(yán)重患者應(yīng)加用局部熱療，并暫停哺乳。

2.1.5 新藥的研究克霉唑?yàn)榻?jīng)典廣譜抗真菌藥，對(duì)多種真菌尤其是白色念珠菌具有較好抗菌作用，對(duì)絲狀的申克孢子絲菌也有一定活性，但由于在克霉唑問(wèn)世時(shí)并未發(fā)現(xiàn)其他孢子菌物種對(duì)人類(lèi)有致病性，因此，近年來(lái)克霉唑?qū)︽咦咏z菌病活性的影響很少受到關(guān)注，亦沒(méi)有應(yīng)用于孢子絲菌病的治療。GAGINI 等[20]在2017年經(jīng)過(guò)體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，克霉唑?qū)ω埡腿税臀麈咦咏z菌有抑制作用，對(duì)貓巴西孢子絲菌的抑制活性?xún)?yōu)于伊曲康唑，與伊曲康唑聯(lián)合時(shí)增加了伊曲康唑的抗菌活性。提示克霉唑本身或與伊曲康唑合用可能是一種治療孢子絲菌病的新選擇。GARCIA 等[21]發(fā)明一種特異于克霉唑和伊曲康唑的新型微乳液，可用于研究克霉唑和伊曲康唑的最佳藥劑組合，但尚無(wú)體內(nèi)試驗(yàn)證明其單獨(dú)或與伊曲康唑聯(lián)用時(shí)的有效性，且聯(lián)用時(shí)的毒副作用也值得注意。噴他脒是治療內(nèi)臟利什曼病和卡氏肺囊蟲(chóng)病的次選藥物。BRILHANTE 等[22]通過(guò)體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)噴他脒具有抗孢子絲菌的活性且與抗真菌藥有協(xié)同作用，噴他脒通過(guò)破壞孢子絲菌的生物膜影響其活性，酵母形式病原菌最小抑菌濃度比絲狀形式小4 倍，可能與絲狀形式病細(xì)胞壁含黑色素高有關(guān)。下一步可行體內(nèi)研究以明確其療效及與抗真菌藥的最佳組合及毒副作用。萘醌廣泛分布在植物、地衣、細(xì)菌和高等動(dòng)物中，萘醌衍生物有抗念珠菌屬和皮膚真菌活性[23-24]。研究也證實(shí)一些萘醌衍生物對(duì)申克孢子絲菌具有抗菌活性[25-28]。GARCIA 等[23]合成17 種奈醌衍生物（化合物1-17）顯示出良好抗申克孢子絲菌和巴西孢子絲菌的活性和穩(wěn)定性，體外最活躍者為化合物6 和10，化合物10 與伊曲康唑聯(lián)合可增加其抗申克孢子絲菌活性，提示化合物6 和10 可用于新型抗真菌劑的開(kāi)發(fā)。目前萘醌抗真菌的作用機(jī)制尚未明確，未來(lái)可行該方面研究，還應(yīng)對(duì)其有效性與安全性做進(jìn)一步研究。這些發(fā)現(xiàn)雖不足以證明其可用于孢子絲菌病的治療，但無(wú)疑為孢子絲菌病的治療提供了新方向。

2.2 輔助治療

2.2.1 溫?zé)岑煼ㄦ咦咏z菌對(duì)溫度敏感，溫度>42℃時(shí)生長(zhǎng)受到抑制。溫?zé)岑煼槊刻爝M(jìn)行2、3 次45℃熱療、局部加熱或熱浴等，每次15～20 min，因此溫?zé)岑煼ū粦?yīng)用于固定型及淋巴管型孢子絲菌病的治療，通常與藥物聯(lián)合應(yīng)用。但對(duì)于妊娠患者，因不宜應(yīng)用唑類(lèi)及碘化鉀等對(duì)胎兒有潛在致畸作用的藥物，熱療可作為一種替代方案單獨(dú)使用。已有學(xué)者報(bào)道妊娠患者單獨(dú)應(yīng)用溫?zé)岑煼ǔ晒χ斡鶾19，29-31]。對(duì)不愿接受藥物治療的患者，尤其是兒童，也可考慮單獨(dú)使用溫?zé)岑煼?。溫?zé)岑煼▽?duì)患者的依從性要求較高，在治療時(shí)應(yīng)避免皮膚灼傷。

2.2.2 冷凍使用低溫作用于組織，導(dǎo)致組織變性壞死。用液氮作用于病變組織是皮膚科一種傳統(tǒng)可祛除病變組織的治療手段。因?yàn)殒咦咏z菌病是一種肉芽腫性疾病，臨床也可應(yīng)用冷凍治療孢子絲菌病。對(duì)藥物治療效果不理想的患者，以冷凍輔助療效較好。如妊娠患者也可應(yīng)用冷凍治療。FICHMAN 等[32]報(bào)道4 例妊娠患者單獨(dú)應(yīng)用冷凍術(shù)獲得治愈，冷凍1～3 次，無(wú)不良反應(yīng)。雖此報(bào)道患者例數(shù)較少，但目前冷凍在臨床中用作妊娠患者的單一療法并不在少數(shù)，且有越來(lái)越多的趨勢(shì)。

2.2.3 光動(dòng)力光動(dòng)力自20 世紀(jì)70年代末問(wèn)世以來(lái)，已廣泛應(yīng)用于皮膚疾病的治療。光動(dòng)力可影響真菌生物膜的形成，近年來(lái)也有使用光動(dòng)力（光敏劑：1%亞甲藍(lán)）治療孢子絲菌病的報(bào)道，療效顯著，其治療的有效性也已經(jīng)過(guò)體內(nèi)及體外研究證實(shí)[33-34]，采用的光源為Aktilite 燈和日光，兩者相比，日光作為光源時(shí)沒(méi)有疼痛和不良反應(yīng)，且不會(huì)對(duì)病變外觀(guān)造成不良影響，也不需與抗菌劑聯(lián)合[34]，患者的治療體驗(yàn)更佳，應(yīng)用日光作為光源的光動(dòng)力療法治療孢子絲菌病做為更優(yōu)的選擇，可進(jìn)一步研究其廣泛應(yīng)用的有效性和副作用。

2.2.4 外科手術(shù)對(duì)藥物治療效果不理想、皮損局限、周?chē)w維組織包裹明顯的固定型皮損患者，或一些難以耐受藥物不良反應(yīng)及相互作用的固定型特殊患者（肝功能異常等），可選擇手術(shù)治療一次性根除病變。

2.2.5 電外科即通過(guò)高頻電流的凝固和燒灼作用使病變組織熱變性，破壞組織達(dá)到治療目的。因此可應(yīng)用電外科來(lái)破壞組織中的真菌以治療孢子絲菌病。SOEIRO 等[35]使用20 W 電極筆作用于皮損，待其凝固后用刮匙去除組織，成功治療5 例固定型疣狀孢子絲菌病患者。電外科治療療效明確、療程縮短，可降低成本和藥物的不良反應(yīng)，易于操作，相對(duì)手術(shù)切除還有能保持病變部位功能和外觀(guān)的優(yōu)點(diǎn)，建議臨床單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用。但需注意避免灼傷，瘢痕體質(zhì)者慎用，體內(nèi)安有起搏器的患者亦盡量避免使用，會(huì)造成起搏器失效。

3 總結(jié)與展望

隨著科技進(jìn)步，越來(lái)越多的技術(shù)和方法可應(yīng)用于孢子絲菌病的診斷，但仍沒(méi)有一種真正高效、便捷、易于操作且廉價(jià)的方法能進(jìn)入臨床取代菌種培養(yǎng)以實(shí)現(xiàn)快速診斷。目前孢子絲菌病的臨床表現(xiàn)多樣，不典型的患者也時(shí)有出現(xiàn)，且部分患者對(duì)藥物的敏感性降低，更說(shuō)明了對(duì)孢子絲菌病診治研究的重要性。期望能研究出可廣泛應(yīng)用于臨床的準(zhǔn)確、高效的孢子絲菌病的診斷及治療方法。