我國(guó)產(chǎn)后避孕現(xiàn)狀和面臨的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)策略

張鹛兮，奚衛(wèi)

產(chǎn)后避孕指產(chǎn)婦在胎盤娩出后的特定時(shí)間內(nèi)為防止意外妊娠而采取的重要舉措，是我國(guó)婦幼保健和計(jì)劃生育服務(wù)的薄弱環(huán)節(jié)。據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）統(tǒng)計(jì)，全球每年人工流產(chǎn)4 800萬(wàn)次，其中我國(guó)每年流產(chǎn)達(dá)1 300萬(wàn)次，居世界首位［1］。研究表明，無(wú)論是采用負(fù)壓吸引還是藥物流產(chǎn)的方式終止妊娠，均會(huì)對(duì)女性生殖系統(tǒng)造成損傷［2］，且產(chǎn)后短期內(nèi)意外妊娠會(huì)顯著增加母嬰并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、嚴(yán)重影響母嬰健康。本文主要分析了我國(guó)產(chǎn)后避孕現(xiàn)狀、面臨的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)策略，以促進(jìn)廣大女性生殖健康。

1 我國(guó)產(chǎn)后避孕現(xiàn)狀

國(guó)內(nèi)多地調(diào)查結(jié)果顯示，產(chǎn)后1年內(nèi)是女性發(fā)生非意愿妊娠和人工流產(chǎn)的高峰時(shí)期，其中非意愿妊娠發(fā)生率約為10%［3］。張祎等［4］調(diào)查結(jié)果顯示，上海市中心城區(qū)女性產(chǎn)后1年內(nèi)非意愿妊娠發(fā)生率為6.22%（46/740）；李媚等［5］調(diào)查結(jié)果顯示，北京市密云地區(qū)女性產(chǎn)后1年內(nèi)意外妊娠發(fā)生率為2.5%（91/3 712）；駱麗等［6］調(diào)查結(jié)果顯示，四川省眉山市女性產(chǎn)后1年內(nèi)意外妊娠發(fā)生率為8.73%（568/6 504）；蒲元芳等［7］調(diào)查結(jié)果顯示，重慶地區(qū)非干預(yù)組、干預(yù)組女性產(chǎn)后1年內(nèi)意外妊娠發(fā)生率分別為13.4%（67/500）、6.8%（34/500）。由上述調(diào)查結(jié)果可知，我國(guó)女性產(chǎn)后1年內(nèi)意外妊娠發(fā)生率較高，且不同地區(qū)之間差異較大。

采取避孕措施的時(shí)間遠(yuǎn)落后于性生活恢復(fù)時(shí)間是產(chǎn)后1年內(nèi)意外妊娠發(fā)生率較高的主要原因，也是導(dǎo)致現(xiàn)階段我國(guó)相當(dāng)數(shù)量產(chǎn)后女性首次性生活暴露于意外妊娠風(fēng)險(xiǎn)中的重要原因。周萍等［8］調(diào)查結(jié)果顯示，女性產(chǎn)后2年未避孕者占18.4%（146/793），避孕者占81.6%（647/793）；在產(chǎn)后避孕者中，22.6%（146/647）采取宮內(nèi)節(jié)育器（intrauterine contraceptive device，IUD）、口服避孕藥等高效避孕法，58.4%（378/647）采用避孕套、安全期避孕、體外排精等避孕效果不穩(wěn)定的避孕方法，提示我國(guó)女性產(chǎn)后2年內(nèi)多采用避孕效果不太穩(wěn)定的避孕方法，其原因主要與她們認(rèn)為這些方法安全、簡(jiǎn)單、不影響產(chǎn)后康復(fù)和哺乳等有關(guān)。

有研究結(jié)果顯示，我國(guó)產(chǎn)后即時(shí)母乳喂養(yǎng)率約為80%，產(chǎn)后6個(gè)月母乳喂養(yǎng)率約為20%，產(chǎn)后6個(gè)月以后多數(shù)女性仍選擇哺乳閉經(jīng)避孕法（lactational amenorrhea method of contraception，LAM）進(jìn)行避孕［9］，但單純應(yīng)用LAM者產(chǎn)后6個(gè)月累計(jì)妊娠發(fā)生率為0.5%～1.5%，正確使用LAM者產(chǎn)后6個(gè)月避孕失敗率為0.45%～7.50%，產(chǎn)后6個(gè)月以后仍選擇LAM避孕者避孕失敗率更高［10］。此外，還有部分女性認(rèn)為產(chǎn)后性生活頻率低則不會(huì)妊娠或因?yàn)榕侣闊┒贿M(jìn)行避孕［11］，提示避孕知識(shí)的缺乏是造成意外妊娠的另一重要原因，所以我國(guó)高效產(chǎn)后避孕模式的建立仍任重而道遠(yuǎn)。

有證據(jù)表明，產(chǎn)后早期開始避孕會(huì)增加妊娠間隔，但對(duì)激素類避孕藥影響母乳和嬰兒健康的擔(dān)憂會(huì)限制該方法的應(yīng)用［12］。美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）制定的《避孕藥使用指南》指出，無(wú)特殊病史的女性在產(chǎn)后6周以后使用含雌激素的避孕藥物的優(yōu)點(diǎn)超過(guò)其理論或被證實(shí)的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱ類推薦）［13］，但WHO推薦非哺乳女性、哺乳女性激素類避孕藥的使用時(shí)機(jī)分別是產(chǎn)后21 d以后、產(chǎn)后6個(gè)月以后。此外，盡管復(fù)方口服避孕藥（combined oral contraceptive，COC）與單純?cè)屑に仡惐茉兴帲╬rogestin-only pill，POP）同屬高效避孕藥物，但受傳統(tǒng)觀念影響，我國(guó)絕大多數(shù)產(chǎn)后女性對(duì)激素類避孕藥存在誤解并極少應(yīng)用。

源自WHO的證據(jù)表明，理想的妊娠間隔是24個(gè)月，即與母乳喂養(yǎng)時(shí)間（2年）相一致［14］，而妊娠間隔短與圍生期、新生兒、嬰兒及產(chǎn)婦不良結(jié)局有關(guān)［15］?，F(xiàn)階段，我國(guó)產(chǎn)后避孕宣教和指導(dǎo)均嚴(yán)重不足，多數(shù)產(chǎn)后女性雖被告知注意避孕，但其并未真正掌握有效避孕方法或避孕方法不當(dāng)，加之避孕知識(shí)匱乏等，她們對(duì)避孕方法的選擇和正確、持續(xù)使用受限，進(jìn)而導(dǎo)致意外妊娠。因此，應(yīng)重視并進(jìn)一步做好我國(guó)產(chǎn)后避孕工作。

2 目前產(chǎn)后避孕面臨的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)策略

2.1 產(chǎn)后盡早開展個(gè)體化干預(yù)以落實(shí)高效、長(zhǎng)效避孕措施 研究表明，產(chǎn)后及時(shí)、高效、長(zhǎng)效的避孕可以保障女性生殖健康，但由于產(chǎn)褥期女性靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別是非妊娠期女性和妊娠期女性的20倍和5倍［16］，因此產(chǎn)褥期女性應(yīng)避免使用導(dǎo)致VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高的避孕方法；復(fù)方激素類避孕法（combined hormonal contraceptive，CHC）可能會(huì)影響乳汁，因此哺乳期女性應(yīng)慎用［17］；哺乳6個(gè)月以后避孕方法同非妊娠期女性［18］。此外，由于再生育女性已有2個(gè)或以上子女、相對(duì)高齡、常合并其他疾病、伴有高危產(chǎn)科因素、多沒(méi)有再生育意愿，因此應(yīng)優(yōu)先考慮長(zhǎng)效可逆避孕方法（long acting reversible methods，LARC）。LARC的避孕效果不依賴于使用者依從性，特別適用于產(chǎn)后女性。WHO于2015年發(fā)布的《避孕方法選用的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)》［19］和2013年發(fā)布的《產(chǎn)后計(jì)劃生育規(guī)劃策略》［20］均將LARC或永久避孕法列為產(chǎn)后避孕的主要推薦，包括絕育術(shù)、部分高效IUD、皮下埋植等。

基于WHO對(duì)放置IUD的推薦意見和我國(guó)現(xiàn)狀，中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì)制定的《臨床診療指南與技術(shù)操作規(guī)范——計(jì)劃生育分冊(cè)（2017修訂版）》［21］推薦產(chǎn)后避孕IUD、左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)（delayed levonorgestrel-releasing intrauterine system，LNG-IUS）放置時(shí)間為產(chǎn)后4周以后（包括剖宮產(chǎn)），同時(shí)帶銅IUD不影響哺乳和凝血系統(tǒng)，可作為產(chǎn)后避孕的首選。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，單純?cè)屑に乇茉蟹ǎ╬rogestin-only contraception，POC）不影響哺乳，但在產(chǎn)后6周以后使用POC對(duì)嬰兒的影響尚無(wú)利害關(guān)系方面的研究證據(jù)［22］。CHC主要為使用COC，而由于COC已在世界范圍內(nèi)廣泛使用、產(chǎn)前習(xí)慣服用COC的女性產(chǎn)后也常選用COC，因此WHO建議哺乳者產(chǎn)后6個(gè)月以后可使用COC避孕，而未哺乳且無(wú)VTE高危因素者，產(chǎn)后21 d以后可使用COC避孕［23］。

剖宮產(chǎn)或分娩同時(shí)行輸卵管結(jié)扎術(shù)具有操作便利、避孕效果好、安全且費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，在臨床上應(yīng)用廣泛，但由于不可逆，因此其主要適用于永久無(wú)生育計(jì)劃或再次妊娠時(shí)有極高風(fēng)險(xiǎn)的女性。

LAM是一種特殊的避孕方法，產(chǎn)婦需全母乳或近乎全母乳喂養(yǎng)，且須在產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)閉經(jīng)。由于LAM要求嚴(yán)格且避孕失敗率高，因此一般不建議選用。

屏障避孕法包括使用避孕套、陰道隔膜、宮頸帽等，其中使用避孕套避孕是我國(guó)大量產(chǎn)后女性的選擇。使用避孕套是集避孕和預(yù)防部分性傳播疾病（sexual transmitted diseases，STDs）及人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染為一體的避孕方法，且不影響哺乳，有利于產(chǎn)后快速恢復(fù)性生活，但鑒于其避孕效果與能否正確使用密切相關(guān)、產(chǎn)后人工流產(chǎn)的高風(fēng)險(xiǎn)性，因此不建議將該方法作為產(chǎn)后避孕首選。此外，體外排精、安全期避孕、緊急避孕法等失敗率均較高，不推薦用于產(chǎn)后避孕。

2.2 加強(qiáng)產(chǎn)后避孕知識(shí)宣教 妊娠期產(chǎn)檢、分娩住院期間及產(chǎn)后42 d訪視是進(jìn)行產(chǎn)后避孕知識(shí)宣教和計(jì)劃生育指導(dǎo)的重要時(shí)間，需使其知曉過(guò)短的妊娠間隔會(huì)嚴(yán)重危害自身及圍生兒、產(chǎn)后即時(shí)或盡早避孕對(duì)預(yù)防人工流產(chǎn)及其并發(fā)癥具有重要作用，同時(shí)還應(yīng)告知其哺乳期或月經(jīng)未復(fù)潮也可能會(huì)妊娠，不要認(rèn)為產(chǎn)后性生活頻率低就不會(huì)受孕或因?yàn)榕侣闊┒徊扇”茉写胧?。有研究表明年齡會(huì)影響女性產(chǎn)后避孕方法的選擇，年齡<24歲的女性產(chǎn)后未避孕者所占比例高達(dá)44%，需重點(diǎn)關(guān)注［24］。毛康娜等［25］調(diào)查結(jié)果顯示，北京市流動(dòng)人口中57.0%（641/1 124）的女性避孕知識(shí)得分<8分（滿分16分）；鐘榮等［26］調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)陜北農(nóng)村地區(qū)產(chǎn)后女性中多數(shù)對(duì)避孕套和IUD以外的避孕方法知曉率較低。以上調(diào)查結(jié)果提示我國(guó)年齡<24歲、流動(dòng)人口、農(nóng)村地區(qū)女性產(chǎn)后避孕知識(shí)較匱乏，產(chǎn)后意外妊娠風(fēng)險(xiǎn)較高，因此應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)化其產(chǎn)后避孕知識(shí)宣教，提升其主動(dòng)避孕意識(shí)及技能。

2.3 加強(qiáng)相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者教育和定期培訓(xùn) 李晶等［27］在天津市進(jìn)行的一項(xiàng)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，>70%（701/912）的產(chǎn)后女性認(rèn)為產(chǎn)后需要避孕，但這些女性之中>70%（491/701）并未能接受產(chǎn)后避孕指導(dǎo)或采取相應(yīng)的高效避孕措施，提示產(chǎn)后女性雖有一定避孕意識(shí)，但并未能及時(shí)獲得高效的產(chǎn)后避孕服務(wù)。因此，相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)積極開展產(chǎn)后避孕服務(wù)，在做好產(chǎn)前避孕知識(shí)宣教的同時(shí)指導(dǎo)產(chǎn)后女性采取高效、長(zhǎng)效避孕措施。此外，還需加強(qiáng)相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者產(chǎn)后避孕教育并定期進(jìn)行專業(yè)技能培訓(xùn)及考核，以提高其產(chǎn)后避孕服務(wù)效能。

2.4 促進(jìn)生殖健康服務(wù)職能融合并完善督導(dǎo)機(jī)制 目前，國(guó)際上已將產(chǎn)后避孕作為產(chǎn)后康復(fù)的重要組成部分，但產(chǎn)后避孕在我國(guó)尚未引起足夠重視，而我國(guó)婦幼保健與計(jì)劃生育服務(wù)系統(tǒng)雖有一定協(xié)同功能，但多數(shù)時(shí)候還是各自發(fā)揮作用。有數(shù)據(jù)顯示，2013年我國(guó)孕前檢查率為95.6%，產(chǎn)后訪視率為93.5%，住院分娩率為99.5%，且>90%的產(chǎn)婦接受了2次產(chǎn)后訪視和1次體檢［28］。因此，婦幼保健和計(jì)劃生育服務(wù)系統(tǒng)工作者應(yīng)充分利用孕前檢查或體檢、住院分娩、產(chǎn)后訪視等機(jī)會(huì)進(jìn)行產(chǎn)后避孕知識(shí)宣教，通過(guò)生殖健康服務(wù)職能融合及督導(dǎo)機(jī)制而及時(shí)、有效地落實(shí)LARC，保障廣大女性生殖健康。

3 小結(jié)與展望

近年來(lái)，隨著國(guó)家生育政策調(diào)整，產(chǎn)后計(jì)劃生育服務(wù)重點(diǎn)由控制人口增長(zhǎng)轉(zhuǎn)變?yōu)楸Ｕ吓陨辰】岛湍笅虢】档确矫妫?9］，產(chǎn)后避孕隨之成為必須重視的問(wèn)題之一。我國(guó)產(chǎn)后避孕現(xiàn)狀不容樂(lè)觀，高效產(chǎn)后避孕模式的建立仍任重而道遠(yuǎn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)在產(chǎn)婦產(chǎn)后盡早開展個(gè)體化干預(yù)以落實(shí)高效、長(zhǎng)效避孕措施，加強(qiáng)產(chǎn)后避孕知識(shí)宣教及定期培訓(xùn)，促進(jìn)生殖健康服務(wù)職能融合并完善督導(dǎo)機(jī)制，從而提高產(chǎn)后有效避孕率，探索并建立適合我國(guó)國(guó)情的高效產(chǎn)后避孕模式。此外，未來(lái)還應(yīng)盡早制定科學(xué)的產(chǎn)后避孕保健指南，以促進(jìn)產(chǎn)后女性生活質(zhì)量的提高，保障廣大女性生殖健康。

作者貢獻(xiàn)：奚衛(wèi)負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思、論文撰寫、質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；張鹛兮進(jìn)行文獻(xiàn)/數(shù)據(jù)收集、整理與分析，負(fù)責(zé)部分論文內(nèi)容修改及英文的修訂。

本文無(wú)利益沖突。