相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)缺血性腦卒中居家康復(fù)效果評(píng)價(jià)看法與建議的質(zhì)性研究

馬佳佳，毛雅芬，牛淑珍，王莉，王斌，吳松起，施雁

缺血性腦卒中具有發(fā)病率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高等特征，是全球第三大因病死亡原因［1］。研究表明，70%～80%的缺血性腦卒中患者經(jīng)治療后仍遺留有不同程度功能障礙［2］，而我國(guó)目前規(guī)定的缺血性腦卒中患者平均住院日為10.2 d，不能滿足患者早期康復(fù)需求，因此開展居家康復(fù)已成為必然趨勢(shì)［3］?？茖W(xué)、合理的效果評(píng)價(jià)體系可作為量化檢驗(yàn)居家康復(fù)方案有效性的實(shí)用工具，為針對(duì)性改善患者健康結(jié)局、提高患者滿意度提供準(zhǔn)則和依據(jù)［4］。近年來，國(guó)內(nèi)外關(guān)于缺血性腦卒中患者居家康復(fù)效果的研究報(bào)道較多，但各研究所用評(píng)價(jià)指標(biāo)相對(duì)單一且評(píng)價(jià)方法、評(píng)價(jià)內(nèi)容等差異較大［5］，也無針對(duì)缺血性腦卒中患者居家康復(fù)效果評(píng)價(jià)體系的研究［6］。本研究為質(zhì)性研究，旨在了解相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)缺血性腦卒中患者居家康復(fù)效果評(píng)價(jià)的看法與建議，分析缺血性腦卒中患者居家康復(fù)效果評(píng)價(jià)的重點(diǎn)與相應(yīng)指標(biāo)，探討開展缺血性腦卒中患者居家康復(fù)效果評(píng)價(jià)存在的困難，為進(jìn)一步構(gòu)建缺血性腦卒中患者居家康復(fù)效果評(píng)價(jià)體系提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用立意抽樣法，于2020年10—12月邀請(qǐng)來自全國(guó)7個(gè)省市的缺血性腦卒中居家康復(fù)領(lǐng)域的護(hù)理管理專家、神經(jīng)內(nèi)科臨床專家及康復(fù)專家作為受訪者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）從事神經(jīng)內(nèi)科或康復(fù)科臨床工作或管理工作，且工作年限≥10年；（2）職稱為主管護(hù)師或主治醫(yī)師及以上；（3）神經(jīng)內(nèi)科臨床專家和康復(fù)專家學(xué)歷為碩士研究生及以上，護(hù)理管理專家學(xué)歷為本科及以上；（4）熟悉所在單位缺血性腦卒中患者居家康復(fù)開展現(xiàn)況及效果評(píng)價(jià)現(xiàn)狀；（5）對(duì)本研究知情同意并自愿參與。資料飽和（受訪者資料重復(fù)出現(xiàn)且資料分析不再出現(xiàn)新主題）時(shí)停止全部訪談，確定訪談樣本量。本研究共訪談了22名受訪者，其中護(hù)理管理專家15名、神經(jīng)內(nèi)科臨床專家3名、康復(fù)專家4名。22名受訪者一般資料詳見表1。

表1 22名受訪者一般資料Table 1 General information of the 22 interviewees

1.2 方法 現(xiàn)象學(xué)是一種反思哲學(xué)，是指在個(gè)別中直接看到普遍、在現(xiàn)象中直接捕捉本質(zhì)，從根本上改變了傳統(tǒng)西方哲學(xué)看待本質(zhì)和現(xiàn)象、一般和個(gè)別關(guān)系的方式。本研究采用描述性現(xiàn)象學(xué)研究方法，對(duì)受訪者進(jìn)行面對(duì)面半結(jié)構(gòu)式深度訪談，具體如下。

1.2.1 確定訪談提綱 基于文獻(xiàn)回顧及專家小組會(huì)議討論結(jié)果，筆者所在課題組初步擬定訪談提綱并咨詢了6名學(xué)歷為碩士研究生及以上、職稱為副高級(jí)及以上、有5年以上缺血性腦卒中患者居家康復(fù)管理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理管理專家和神經(jīng)內(nèi)科臨床專家，反復(fù)修訂后按照受訪者納入標(biāo)準(zhǔn)選擇2名專家進(jìn)行了預(yù)訪談，最終確定訪談提綱如下：（1）您對(duì)開展缺血性腦卒中患者居家康復(fù)效果評(píng)價(jià)是怎樣認(rèn)識(shí)的？（2）從您的個(gè)人體會(huì)和工作經(jīng)驗(yàn)來看，您認(rèn)為應(yīng)該從哪些維度對(duì)缺血性腦卒中患者的居家康復(fù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，選用哪些指標(biāo)？（3）您認(rèn)為缺血性腦卒中患者居家康復(fù)效果評(píng)價(jià)的關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)是在什么時(shí)候，評(píng)價(jià)工作應(yīng)該由誰來完成？（4）您認(rèn)為目前狀況下對(duì)缺血性腦卒中患者的居家康復(fù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)存在哪些困難？（5）您對(duì)開展缺血性腦卒中患者居家康復(fù)效果評(píng)價(jià)還有哪些建議？訪談過程中，注意根據(jù)受訪者的回答進(jìn)行追問與核實(shí)。

本研究創(chuàng)新性：

（1）開展居家康復(fù)服務(wù)是我國(guó)醫(yī)療改革的重要內(nèi)容，本研究針對(duì)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)缺血性腦卒中居家康復(fù)效果評(píng)價(jià)的看法與建議進(jìn)行質(zhì)性研究，具有較強(qiáng)的時(shí)效性；（2）本研究從醫(yī)、護(hù)、技三方角度出發(fā)，對(duì)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行了面對(duì)面、半結(jié)構(gòu)式深入訪談，訪談結(jié)果可為后續(xù)構(gòu)建科學(xué)、全面的缺血性腦卒中患者居家康復(fù)效果評(píng)價(jià)體系提供科學(xué)依據(jù)；（3）本研究納入了多個(gè)地區(qū)、多個(gè)等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜遥槍?duì)缺血性腦卒中患者居家康復(fù)效果評(píng)價(jià)工作的阻礙因素提供了多方位、多層次的綜合性建議。

1.2.2 收集資料 由筆者所在課題組在訪談前與受訪者取得聯(lián)系，確認(rèn)其對(duì)訪談內(nèi)容充分了解并征得其知情同意后邀請(qǐng)其參加正式訪談。為減少偏倚，所有訪談工作由1名經(jīng)過質(zhì)性研究課程培訓(xùn)的研究生完成；訪談地點(diǎn)選擇會(huì)議室且需確保訪談過程中環(huán)境安靜、不受打擾；每位專家訪談時(shí)間為45～60 min；訪談全程錄音并詳細(xì)記錄受訪者非語(yǔ)言性資料和關(guān)鍵信息。訪談全程對(duì)受訪者不做任何評(píng)判，避免任何誘導(dǎo)性提問。

1.2.3 分析資料與質(zhì)量控制 采用Colaizzi七步分析法、Nvivo 12質(zhì)性研究軟件分析訪談資料：（1）在訪談完畢后24 h內(nèi)采用雙人核對(duì)法逐字、逐句仔細(xì)整理訪談資料；（2）提取與研究現(xiàn)象有意義的、相吻合的陳述；（3）從有意義的陳述中歸納和提煉意義；（4）形成主題、主題群及范疇；（5）將形成的主題與受訪者溝通并進(jìn)行完整的敘述；（6）整合所得結(jié)果，陳述構(gòu)成該現(xiàn)象的本質(zhì)性結(jié)構(gòu)；（7）將整合結(jié)果反饋給受訪者，請(qǐng)其確認(rèn)以提高研究效度，將新產(chǎn)生的資料整合到詳盡的描述中。資料分析過程由2名研究者同時(shí)進(jìn)行，出現(xiàn)不同意見時(shí)需向質(zhì)性研究專家咨詢以確保資料分析的準(zhǔn)確性；2名研究者須摒除個(gè)人判斷、避免主觀因素影響以保證資料分析結(jié)果的客觀性與真實(shí)性。

2 結(jié)果

2.1 主題1：開展缺血性腦卒中患者居家康復(fù)效果評(píng)價(jià)是醫(yī)患雙方共同的迫切需求 目前，缺血性腦卒中患者居家康復(fù)項(xiàng)目尚未全面普及，也缺乏相應(yīng)的評(píng)價(jià)體系對(duì)患者居家康復(fù)效果進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。本研究22名受訪者中19名均認(rèn)為有必要開展缺血性腦卒中患者居家康復(fù)效果評(píng)價(jià)，其主要原因?yàn)槟壳叭毖阅X卒中患者居家康復(fù)需求強(qiáng)烈、效果評(píng)價(jià)有助于居家康復(fù)方案的持續(xù)改進(jìn)。N3：“目前社區(qū)中有很多的缺血性腦卒中居家康復(fù)患者不知道自己真正恢復(fù)到了什么程度，需要我們用科學(xué)的評(píng)價(jià)方法去評(píng)估?！盢7：“患者出院回去（家里）以后的疾病恢復(fù)情況是我們?cè)u(píng)價(jià)患者整體康復(fù)效果的盲區(qū)，也是延續(xù)護(hù)理的一個(gè)盲區(qū)，對(duì)這樣的患者進(jìn)行（居家康復(fù)效果）客觀評(píng)價(jià)對(duì)于減少后期的并發(fā)癥有很大必要?！盢10：“現(xiàn)在缺血性腦卒中患者人群還是蠻大的，如果能夠開展（居家康復(fù)效果評(píng)價(jià)）那肯定是最好的?！?/p>

2.2 主題2：缺血性腦卒中患者健康結(jié)局是居家康復(fù)效果評(píng)價(jià)的核心內(nèi)容 近年來，醫(yī)療服務(wù)強(qiáng)調(diào)“以患者為中心”。本研究22名受訪者中17名認(rèn)為改善缺血性腦卒中患者健康結(jié)局是居家康復(fù)的最終目標(biāo)，并應(yīng)將患者的功能恢復(fù)情況及身心狀態(tài)改善情況作為居家康復(fù)效果評(píng)價(jià)的主體，具體包括以下6個(gè)方面。

2.2.1 軀體功能 由于疾病特有病理生理變化，多數(shù)缺血性腦卒中患者會(huì)在疾病穩(wěn)定或恢復(fù)期遺留不同程度軀體功能障礙。N2：“要在患者出院時(shí)評(píng)價(jià)患者肢體功能、語(yǔ)言功能、認(rèn)知功能和吞咽功能等，并以此作為基線資料，方便我們后期進(jìn)行比較來確定這個(gè)患者的恢復(fù)程度到底是怎么樣的?！盢8：“目前我們的腦卒中隨訪中心對(duì)這類患者隨訪的指標(biāo)以患者軀體功能恢復(fù)情況為主，患者的肢體活動(dòng)情況以及認(rèn)知功能改善情況等是我們的隨訪重點(diǎn)?！?/p>

2.2.2 自理能力 自理能力是否有效恢復(fù)是缺血性腦卒中患者居家康復(fù)效果的重要折射。N10：“我覺得患者的自理能力是非常關(guān)鍵的一個(gè)指標(biāo)，患者自身最基本的生活自理能力有沒有恢復(fù)應(yīng)該是我們的評(píng)價(jià)重點(diǎn)?！盢17：“大多數(shù)腦卒中患者會(huì)喪失很大一部分的自理能力，而這部分患者的自理能力恢復(fù)情況最能體現(xiàn)其居家康復(fù)效果?！?/p>

2.2.3 心理狀況 缺血性腦卒中不僅會(huì)對(duì)患者軀體功能產(chǎn)生影響，還會(huì)給患者帶來心理壓力。N13：“對(duì)于缺血性腦卒中居家康復(fù)患者很重要的一點(diǎn)就是對(duì)其進(jìn)行心理康復(fù)，在評(píng)價(jià)患者居家康復(fù)效果時(shí)也應(yīng)該著重關(guān)注患者心理狀況?！盢21：“有些患者發(fā)病以后性格可能會(huì)發(fā)生一些改變，或者說有一點(diǎn)情緒方面的障礙，比如焦慮、抑郁等，我覺得這些也需要我們?nèi)ピu(píng)價(jià)。”

2.2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 若居家環(huán)境缺少專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督，則缺血性腦卒中患者發(fā)生院外疾病并發(fā)癥的概率明顯升高。N5：“有些患者發(fā)病后是完全臥床或者是部分臥床的，雖然其生命體征是比較正常的，但是會(huì)有一些患者出現(xiàn)長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥，如皮膚壓力性損傷、深靜脈血栓形成、吸入性肺炎、墜積性肺炎、泌尿系感染、肌肉萎縮等，因此患者居家康復(fù)期間并發(fā)癥的控制效果就會(huì)非常重要?！盢18：“居家環(huán)境不同于醫(yī)院或者康復(fù)院，專業(yè)性指導(dǎo)相對(duì)會(huì)欠缺一些。那么對(duì)于居家康復(fù)患者來說，并發(fā)癥發(fā)生率是體現(xiàn)居家康復(fù)管理效果的一個(gè)很重要的指標(biāo)?！?/p>

2.2.5 復(fù)發(fā)情況 居家康復(fù)期間復(fù)發(fā)情況是反映缺血性腦卒中患者居家康復(fù)效果最直接的指標(biāo)。N3：“腦梗死患者一般很難痊愈，患者是否復(fù)發(fā)、復(fù)發(fā)時(shí)間距出院時(shí)間長(zhǎng)短均能夠體現(xiàn)患者居家康復(fù)效果?！盢22：“患者在居家康復(fù)期間如果病情惡化就需返回醫(yī)院，那么其單位時(shí)間內(nèi)返回門、急診復(fù)診的次數(shù)也可作為缺血性腦卒中患者居家康復(fù)效果的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)?！?/p>

2.2.6 營(yíng)養(yǎng)狀況 良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是缺血性腦卒中患者進(jìn)行居家康復(fù)的基礎(chǔ)條件，因此營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)不容忽視。N14：“患者居家康復(fù)過程中的營(yíng)養(yǎng)狀況也是非常重要的，有很多腦卒中患者發(fā)病后會(huì)因?yàn)槭秤麥p退或者吞咽功能沒有完全恢復(fù)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，所以評(píng)價(jià)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況也很有必要?！?/p>

2.3 主題3：知-信-行水平是缺血性腦卒中患者居家康復(fù)效果評(píng)價(jià)的重要維度 作為居家康復(fù)項(xiàng)目的核心服務(wù)對(duì)象，缺血性腦卒中患者及其主要照顧者的健康知識(shí)水平、健康信念及健康行為對(duì)患者整體疾病轉(zhuǎn)歸具有主導(dǎo)作用。本研究22名受訪者中14名均認(rèn)為居家康復(fù)效果評(píng)價(jià)應(yīng)包括患者及其主要照顧者知-信-行水平這一重要維度。

2.3.1 患者的知識(shí)、技能水平 N2：“患者對(duì)我們健康宣教的內(nèi)容是否理解、對(duì)居家康復(fù)的注意事項(xiàng)是否掌握，這都是很重要的，我們應(yīng)該去評(píng)價(jià)一下患者（疾病相關(guān)知識(shí)）掌握情況。”N16：“應(yīng)該在患者的康復(fù)期進(jìn)行階段性的評(píng)估，了解其康復(fù)過程及（疾病相關(guān)）知識(shí)、行為的接受程度?！?/p>

2.3.2 患者依從性 N9：“除了健康結(jié)局指標(biāo)，還應(yīng)該去評(píng)價(jià)患者的參與程度、自主性和依從性?！盢20：“應(yīng)該去看患者出院后對(duì)我們開具的健康處方的實(shí)施情況到底是怎么樣的，患者的依從性是很重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)。”

2.3.3 照顧者照護(hù)能力 N7：“針對(duì)照顧者的知識(shí)、技能掌握情況也要有相應(yīng)的評(píng)價(jià)工具，而不應(yīng)該單單關(guān)注患者一個(gè)方面，照顧者的照護(hù)能力也很重要?！盢14：“評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)該包括家屬對(duì)患者狀況的了解程度、疾病相關(guān)注意事項(xiàng)是否掌握等，還有就是患者家屬對(duì)健康宣教知識(shí)內(nèi)容的知曉程度和理解程度，我覺得這方面應(yīng)該重要一些?！?/p>

2.4 主題4：應(yīng)根據(jù)患者自身特點(diǎn)靈活開展缺血性腦卒中患者居家康復(fù)效果評(píng)價(jià)工作 本研究22名受訪者中12名均認(rèn)為缺血性腦卒中居家康復(fù)患者病情嚴(yán)重程度、功能缺損情況及患者之間存在異質(zhì)性，應(yīng)根據(jù)患者自身特點(diǎn)靈活開展居家康復(fù)效果評(píng)價(jià)工作。

2.4.1 評(píng)價(jià)側(cè)重點(diǎn)靈活 N5：“我認(rèn)為應(yīng)該建立一個(gè)完整的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，然后我們可以根據(jù)這個(gè)患者他自身存在的問題有針對(duì)性地去選用指標(biāo)，要具有個(gè)體化的特點(diǎn)，就像臨床路徑一樣?！盢22：“首先你要針對(duì)這個(gè)患者有什么功能障礙，有哪方面的障礙，然后針對(duì)這個(gè)障礙選用相應(yīng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)?！?/p>

2.4.2 評(píng)價(jià)時(shí)間靈活 N6：“我們可以設(shè)置一定的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，比如說根據(jù)腦卒中患者病情嚴(yán)重程度或自理程度，然后決定在哪個(gè)時(shí)間點(diǎn)對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)?！盢11：“我認(rèn)為應(yīng)該和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行交流，在出院之前對(duì)患者可能出現(xiàn)的居家康復(fù)效果進(jìn)行預(yù)判，然后根據(jù)預(yù)期設(shè)立的康復(fù)目標(biāo)在相應(yīng)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行一個(gè)居家康復(fù)效果的評(píng)價(jià)?！盢16：“像并發(fā)癥這種可能就需要每天去查看患者的狀況，在預(yù)防措施跟上的同時(shí)要持續(xù)對(duì)患者情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，但是我們也需要根據(jù)不同的指標(biāo)情況來確定具體的評(píng)價(jià)或者檢測(cè)時(shí)間?！?/p>

2.4.3 評(píng)價(jià)方式靈活 N12：“我認(rèn)為可以把信息化與缺血性腦卒中患者居家康復(fù)效果評(píng)價(jià)相結(jié)合，比如說用一些信息化的問卷，還有紙質(zhì)版的問卷等，當(dāng)然要將這些評(píng)價(jià)方式相結(jié)合?！盢19：“就像現(xiàn)在的疫情，我們上門進(jìn)行評(píng)價(jià)的話，時(shí)間、空間均會(huì)受到一定限制，針對(duì)這樣的情況我們可以采用‘互聯(lián)網(wǎng)+’的形式，比如線上隨訪、線上評(píng)價(jià)等。”

3 討論

3.1 搭建合作平臺(tái)，明確評(píng)價(jià)團(tuán)隊(duì)各自職責(zé) 感知慢性病患者及其家屬對(duì)居家康復(fù)項(xiàng)目的期望是構(gòu)建效果評(píng)價(jià)體系的導(dǎo)向。筆者前期調(diào)研結(jié)果顯示，目前慢性病患者居家康復(fù)相關(guān)醫(yī)療資源碎片化明顯，需建立多學(xué)科、多層級(jí)的居家康復(fù)管理平臺(tái)以對(duì)接患者多層次居家康復(fù)服務(wù)需求［7］?，F(xiàn)階段，醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展呈?？苹?，但慢性病患者對(duì)治療、護(hù)理、康復(fù)具有整體化需求，因此跨學(xué)科合作已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的必然趨勢(shì)。本研究22名受訪者中14名提出成立多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)是同時(shí)滿足缺血性腦卒中患者居家康復(fù)服務(wù)需求及管理人員進(jìn)行居家康復(fù)效果評(píng)價(jià)需求的有效途徑，與王蕾等［6］研究結(jié)果一致。美國(guó)在多學(xué)科協(xié)作方面經(jīng)驗(yàn)較豐富，以慢性病個(gè)案管理師為例，其聯(lián)合醫(yī)療、康復(fù)團(tuán)隊(duì)對(duì)患者居家康復(fù)環(huán)境及自我照護(hù)能力等進(jìn)行定期評(píng)估，有效降低了慢性病患者再入院率［8］。除學(xué)科資源整合之外，本研究22名受訪者中8名還提出不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)動(dòng)機(jī)制對(duì)于保持缺血性腦卒中患者居家康復(fù)工作的延續(xù)性至關(guān)重要，與趙慶等［9］研究結(jié)果一致。因此，建議成立不同學(xué)科、不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的多方合作系統(tǒng)，深度挖掘、高效整合二、三級(jí)醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療衛(wèi)生資源，保持合作團(tuán)隊(duì)各層級(jí)成員之間的暢通交流，從而為實(shí)現(xiàn)多元化開展缺血性腦卒中患者居家康復(fù)效果評(píng)價(jià)及多方合作團(tuán)隊(duì)之間進(jìn)行實(shí)時(shí)、多向反饋搭建合作平臺(tái)。

3.2 構(gòu)建區(qū)域內(nèi)效果評(píng)價(jià)功能單位，由專人負(fù)責(zé)制實(shí)現(xiàn)多方評(píng)價(jià)結(jié)果集中化 當(dāng)前我國(guó)各地區(qū)醫(yī)療發(fā)展水平相對(duì)不均，各地區(qū)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)水平及信息化水平高低不等［10］。本研究22名受訪者中9名提出以地理區(qū)域劃分標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)成立效果評(píng)價(jià)工作小組，由專人負(fù)責(zé)缺血性腦卒中患者居家康復(fù)效果評(píng)價(jià)工作的流程管理及相關(guān)信息管理。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)于2018年發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)腦卒中診療管理相關(guān)工作的通知》并強(qiáng)調(diào)“要完善腦卒中綜合診療管理模式，配備專人負(fù)責(zé)腦卒中相關(guān)管理，個(gè)案管理制度應(yīng)成為居家腦卒中管理的發(fā)展趨勢(shì)”。劉曉青等［11］通過成立以護(hù)理人員為主導(dǎo)的腦卒中院外個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)、細(xì)化團(tuán)隊(duì)成員各自職責(zé)而實(shí)現(xiàn)了腦卒中患者出院后信息、資源等多方面的延續(xù)，改善了患者功能結(jié)局，提高了醫(yī)療資源利用率。因此，建議各區(qū)域負(fù)責(zé)人在綜合考慮本區(qū)域社區(qū)人口分布特點(diǎn)和衛(wèi)生人員配備情況等基礎(chǔ)上開展區(qū)域內(nèi)缺血性腦卒中患者居家康復(fù)效果評(píng)價(jià)，完善區(qū)域內(nèi)居家康復(fù)管理組織架構(gòu)，設(shè)置特定部門（如護(hù)理站等）進(jìn)行區(qū)域內(nèi)缺血性腦卒中患者的電子健康檔案信息管理，設(shè)置專門職位負(fù)責(zé)監(jiān)管缺血性腦卒中患者居家康復(fù)服務(wù)進(jìn)展、整合并反饋多方康復(fù)效果評(píng)價(jià)結(jié)果等，以在一定程度上減輕二、三級(jí)醫(yī)院及基層醫(yī)院護(hù)理人力資源緊缺、日常工作繁重等負(fù)擔(dān)，為及時(shí)改進(jìn)缺血性腦卒中患者居家康復(fù)方案、提升患者居家康復(fù)服務(wù)質(zhì)量提供重要保障。

3.3 加強(qiáng)信息化建設(shè)，提高缺血性腦卒中患者居家康復(fù)效果評(píng)價(jià)工作效率 互聯(lián)網(wǎng)的快速發(fā)展帶動(dòng)了醫(yī)療信息產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，而信息化是當(dāng)前社會(huì)發(fā)展的主流。國(guó)外“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療發(fā)展較迅速，運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)對(duì)居家患者進(jìn)行病情監(jiān)測(cè)［12］、線上隨訪［13］及居家康復(fù)效果評(píng)價(jià)［14］等研究相對(duì)成熟，而我國(guó)針對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+”居家康復(fù)的研究多集中在搭建網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)對(duì)患者進(jìn)行院外健康教育、為患者提供延續(xù)性護(hù)理服務(wù)等方面［15-16］，鮮有研究利用線上評(píng)價(jià)的形式對(duì)患者居家康復(fù)效果進(jìn)行評(píng)估。本研究22名受訪者中14名提出將“互聯(lián)網(wǎng)+”引入缺血性腦卒中患者居家康復(fù)效果評(píng)價(jià)工作以打破時(shí)間、空間等的限制，并采用線上線下相結(jié)合的方式提高居家康復(fù)效果評(píng)價(jià)工作效率與準(zhǔn)確度。因此，建議將互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)融入缺血性腦卒中患者居家康復(fù)效果評(píng)價(jià)體系建設(shè)，提高居家康復(fù)服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員的信息化素養(yǎng)，在提高康復(fù)效果評(píng)價(jià)工作效率的同時(shí)保持醫(yī)、護(hù)、患之間信息的延續(xù)性，助力缺血性腦卒中居家康復(fù)效果評(píng)價(jià)工作順利進(jìn)行。

3.4 重視評(píng)價(jià)人員資質(zhì)，提升缺血性腦卒中患者居家康復(fù)效果評(píng)價(jià)團(tuán)隊(duì)專業(yè)水平 由于缺血性腦卒中患者病情復(fù)雜、居家康復(fù)服務(wù)內(nèi)容多樣、居家康復(fù)效果評(píng)價(jià)體系涵蓋多維度和多層次的評(píng)價(jià)指標(biāo)，因此評(píng)價(jià)體系的復(fù)雜性及評(píng)價(jià)過程的嚴(yán)謹(jǐn)性對(duì)評(píng)價(jià)人員專業(yè)水平提出了較高要求。王蕾等［6］研究認(rèn)為，目前我國(guó)腦卒中患者居家康復(fù)效果評(píng)價(jià)人員尚缺乏專業(yè)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)證及相應(yīng)考核標(biāo)準(zhǔn)，本研究22名受訪者中12名同樣提到評(píng)價(jià)人員資質(zhì)問題。此外，缺血性腦卒中患者居家康復(fù)效果評(píng)價(jià)體系中包含部分康復(fù)專業(yè)性較強(qiáng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，如肢體運(yùn)動(dòng)功能、吞咽功能、言語(yǔ)功能等，對(duì)于這類指標(biāo)，評(píng)價(jià)人員須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)并通過相應(yīng)資質(zhì)認(rèn)證。為消除評(píng)價(jià)指標(biāo)專業(yè)性強(qiáng)、操作難度大等開展缺血性腦卒中患者居家康復(fù)效果評(píng)價(jià)工作的阻礙因素，建議借助基于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作搭建的醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動(dòng)平臺(tái)開發(fā)缺血性腦卒中患者居家康復(fù)服務(wù)能力提升系列培訓(xùn)，加強(qiáng)居家康復(fù)效果評(píng)價(jià)團(tuán)隊(duì)專業(yè)能力建設(shè)，而對(duì)于缺血性腦卒中患者居家康復(fù)效果評(píng)價(jià)人員尤其是康復(fù)?？扑捷^差的護(hù)理人員，應(yīng)進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，并以理論考試結(jié)合操作實(shí)踐等方式進(jìn)行多站考核，待考核通過后方可持有相關(guān)證明參與缺血性腦卒中患者居家康復(fù)效果評(píng)價(jià)工作，進(jìn)而提升評(píng)價(jià)結(jié)果準(zhǔn)確性。

3.5 加大政府支持力度，為缺血性腦卒中患者居家康復(fù)效果評(píng)價(jià)工作的順利開展提供政策引導(dǎo)與財(cái)政支持 我國(guó)慢性病患者居家康復(fù)效果評(píng)價(jià)工作開展時(shí)間較晚，目前正處于初步發(fā)展階段，開展水平尚有待進(jìn)一步提升。本研究22名受訪者中14名認(rèn)為缺血性腦卒中患者居家康復(fù)效果評(píng)價(jià)工作的開展需政府在政策以及財(cái)政等多方面大力扶持。目前，我國(guó)尚未在全國(guó)范圍內(nèi)開展缺血性腦卒中患者居家康復(fù)效果的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)，而在居家康復(fù)服務(wù)流程及管理體系尚未得到有效規(guī)范的背景下，政府部門需出臺(tái)相應(yīng)政策進(jìn)行引導(dǎo)，并鼓勵(lì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與缺血性腦卒中患者居家康復(fù)服務(wù)及效果評(píng)價(jià)工作，通過績(jī)效及成果獎(jiǎng)勵(lì)等對(duì)完成預(yù)期目標(biāo)的醫(yī)療單位及相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行表彰，進(jìn)而調(diào)動(dòng)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員工作積極性。此外，由于缺血性腦卒中患者居家康復(fù)管理平臺(tái)的運(yùn)行與維護(hù)、患者健康檔案的管理、評(píng)價(jià)工具的采購(gòu)與維護(hù)、上門服務(wù)和評(píng)價(jià)工作產(chǎn)生的交通費(fèi)用及服務(wù)費(fèi)用等均需資金支持，因此建議政府部門合理調(diào)整相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策，進(jìn)而為缺血性腦卒中居家康復(fù)項(xiàng)目的運(yùn)行及居家康復(fù)效果評(píng)價(jià)工作的開展提供充足資金支持與動(dòng)力。

綜上所述，本研究結(jié)合缺血性腦卒中居家康復(fù)領(lǐng)域的護(hù)理管理專家、神經(jīng)內(nèi)科臨床專家及康復(fù)專家，通過質(zhì)性研究探討了缺血性腦卒中患者居家康復(fù)效果的評(píng)價(jià)維度及相應(yīng)指標(biāo)、評(píng)價(jià)難點(diǎn)及阻礙因素等尚存在爭(zhēng)議的問題，并總結(jié)了受訪者提出的如何更加高效地開展缺血性腦卒中患者居家康復(fù)效果評(píng)價(jià)工作的相關(guān)建議，經(jīng)分析后認(rèn)為缺血性腦卒中居家康復(fù)效果評(píng)價(jià)符合我國(guó)推動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的政策需求，應(yīng)將患者的健康結(jié)局、患者及其主要照顧者的知-信-行水平作為缺血性腦卒中患者居家康復(fù)效果評(píng)價(jià)的重要內(nèi)容，在醫(yī)、護(hù)、技三方初步達(dá)成共識(shí)，這對(duì)推動(dòng)缺血性腦卒中患者居家康復(fù)效果評(píng)價(jià)工作順利開展具有重要意義。

作者貢獻(xiàn)：馬佳佳負(fù)責(zé)研究的設(shè)計(jì)、訪談資料分析及論文撰寫；毛雅芬負(fù)責(zé)研究的組織管理及協(xié)調(diào)；牛淑珍負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與研究的可行性分析；王莉負(fù)責(zé)論文寫作指導(dǎo)及修改；王斌、吳松起負(fù)責(zé)訪談資料整理、歸納及向受訪者求證；施雁負(fù)責(zé)研究及訪談工作的統(tǒng)籌及安排、文章質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。

本研究局限性：

本研究受訪者中神經(jīng)內(nèi)科臨床專家及康復(fù)專家所占比例較低，存在一定選擇偏倚，后續(xù)需結(jié)合前期文獻(xiàn)檢索結(jié)果及德爾菲專家函詢結(jié)果構(gòu)建科學(xué)、系統(tǒng)的缺血性腦卒中患者居家康復(fù)效果評(píng)價(jià)體系，從而為缺血性腦卒中患者居家康復(fù)方案的改進(jìn)等提供參考依據(jù)；同時(shí)，居家康復(fù)項(xiàng)目涉及相對(duì)較多的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)人員，而本研究中來自基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的受訪者所占比例較低，因此實(shí)際操作層面的建議較少，后續(xù)需針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展更加全面的調(diào)查研究。