血會(huì)膈俞之理論探微?

高麗君， 王繼紅， 高一城

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)， 廣州 510405)

八會(huì)穴首次見(jiàn)于《難經(jīng)》[1]第四十五難：“經(jīng)言八會(huì)者，何也？然：腑會(huì)太倉(cāng)，臟會(huì)季脅，筋會(huì)陽(yáng)陵泉，髓會(huì)絕骨，血會(huì)膈俞，骨會(huì)大杼，脈會(huì)太淵，氣會(huì)三焦外一筋直兩乳內(nèi)也。”“八會(huì)”即人體的臟、腑、氣、血、筋、脈、骨、髓八者的精氣在運(yùn)行過(guò)程中的會(huì)聚之處。歷代文獻(xiàn)中，如“蓋上則心俞，心主血，下則肝俞，肝藏血，故膈俞為血會(huì)”[2]?！爸T經(jīng)之血，皆從膈膜上下，又心主血，肝藏血，心位于膈上，肝位膈下，交通于膈膜，故血會(huì)于膈俞也”等理論，可知古代醫(yī)家認(rèn)為血之氣會(huì)聚于膈俞穴[3]，即“血會(huì)膈俞”主治一切血證，多用于治療瘀血痹阻所致之心痛、胸痛、痹證及呃逆、嘔吐、不欲食、神志病等病證。對(duì)于此理論后世醫(yī)家存在爭(zhēng)議，基于“心主血脈”“肝藏血”等理論，且心俞、肝俞分別為心和肝的背俞穴，主治與心肝主導(dǎo)功能相關(guān)的病證，以及近現(xiàn)代對(duì)于心俞、肝俞治療心血管疾病等方面的臨床研究逐漸增多，不少醫(yī)者在臨床上提出“血會(huì)心俞”“血會(huì)肝俞”的觀點(diǎn)，認(rèn)為“血會(huì)膈俞”的理論指導(dǎo)值得探討。所以血會(huì)究竟是膈俞還是心俞抑或是肝俞？是古代醫(yī)者對(duì)于血會(huì)的認(rèn)識(shí)有誤，抑或是現(xiàn)代醫(yī)者的觀點(diǎn)有失偏頗？基于此爭(zhēng)議點(diǎn)，本文通過(guò)查閱大量文獻(xiàn)，從多個(gè)方面逐一分析論證。

1 心俞主要體現(xiàn)心主神明而非心主血脈的功能特點(diǎn)

1.1 心主血脈不等同于心俞主治血脈相關(guān)病證

心主血脈的生理功能早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》[4]中就已明確提出，現(xiàn)代意義的心主血脈理論融合了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于循環(huán)系統(tǒng)的解剖生理學(xué)知識(shí)，更加突出了心在血液循環(huán)中的主導(dǎo)作用。如教科書(shū)中所言：“指心氣推動(dòng)和調(diào)控血液在脈道中運(yùn)行，流注全身，發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)和滋潤(rùn)作用。心主血脈包括主血和主脈兩個(gè)方面。[5]”而心主血脈的生理功能要得到正常發(fā)揮主要體現(xiàn)在心藏神上[6]。心血在心氣的推動(dòng)下，輸送營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)到全身，故心主血脈與心氣的推動(dòng)和調(diào)控息息相關(guān)。而心神則是調(diào)控心氣之主，神是氣之主而御氣之動(dòng)，神往則氣往，神住則氣住，神安則氣正，神亂則氣驚，神內(nèi)守則氣流布周身而不已[7]。經(jīng)脈營(yíng)運(yùn)氣血周流全身，實(shí)賴神明之運(yùn)，說(shuō)明血?dú)馐欠钚纳穸?，心主血脈的關(guān)鍵在于心神的調(diào)攝，且心主神明為人體的最高主宰，可見(jiàn)“心主血脈”與“心主神明”的生理特點(diǎn)關(guān)系密切，且后者為前者的重要因素。心俞為心之背俞穴，主治與心主導(dǎo)功能相關(guān)的病變，然而目前不少醫(yī)者提出的“血會(huì)心俞”觀點(diǎn)，則是過(guò)于強(qiáng)調(diào)“心主血脈”的功能特點(diǎn)，忽視“心俞的臨床療效”與“心主血脈”二者是否完全等同的邏輯關(guān)系，即心俞在治療疾病上是否突出體現(xiàn)“心主血脈”的功能特點(diǎn)。若心俞在臨床治療上并不表現(xiàn)為“心主血脈”的功能特點(diǎn)，而主要表現(xiàn)為“心藏神”“心主神明”或其他功能特點(diǎn)，則“血會(huì)心俞”觀點(diǎn)的合理性仍有待探討。因此，下文進(jìn)一步論述分析心俞是否主要體現(xiàn)出“心主血脈”的功能特點(diǎn)。

1.2 心俞在臨床治療上主要體現(xiàn)心主神明而非心主血脈的功能特點(diǎn)

在現(xiàn)代科學(xué)實(shí)驗(yàn)研究中，心俞對(duì)于循環(huán)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用已有較多研究。如李夢(mèng)[8]、孫秋萍[9]、付嘉明[10]等觀察電針內(nèi)關(guān)穴和心俞對(duì)急性心肌缺血大鼠血流變參數(shù)和心率變異性的協(xié)同保護(hù)作用，發(fā)現(xiàn)其對(duì)心肌缺血再灌注損傷具有臨床治療與防護(hù)作用。此為近現(xiàn)代對(duì)于心俞治療心血管疾病臨床研究的典型代表，體現(xiàn)了“心主血脈”的特點(diǎn)。然近現(xiàn)代臨床研究方面還有其他研究，如司徒鈴[11]通過(guò)觀察驗(yàn)證了五臟六腑背俞穴具有主治相應(yīng)臟腑相關(guān)疾病的特異性能，如心俞能治療心血管病、精神病、語(yǔ)言障礙、脫發(fā)，又可治療與心相關(guān)的面部疾病，如面癱、痤瘡等；賴新生[12]創(chuàng)立的“通元針?lè)ā敝谐Ｓ眯挠狎?qū)邪安神，這表明臨床心俞治療多種病證并不單一或重點(diǎn)指向心血管疾病，故不可以偏概全，過(guò)分強(qiáng)調(diào)心俞治療心血管疾病的獨(dú)特性。此外，本文通過(guò)檢索查閱心俞在古現(xiàn)代文獻(xiàn)中的常用主治證，總結(jié)得出心俞在臨床多用于治療以下疾病(檢索頻次從高至低順序)，如失眠、心悸、抑郁、癲狂、健忘、語(yǔ)言障礙、精神病、心血管疾病等。結(jié)合近現(xiàn)代臨床研究結(jié)果及古現(xiàn)代文獻(xiàn)資料可知，心俞在臨床治療疾病主要體現(xiàn)了心對(duì)人的精神、意識(shí)、情志等活動(dòng)的主宰與調(diào)控作用，而非治療血脈相關(guān)疾病的功能特點(diǎn)，即強(qiáng)調(diào)“心主神明”的功能特點(diǎn)，有別于“心主血脈”的生理功能，故“血會(huì)心俞”的觀點(diǎn)此理論基礎(chǔ)不成立，其合理性有待探討。

2 肝俞主要體現(xiàn)肝主疏泄、肝經(jīng)循行治病而非主治血證的特點(diǎn)

2.1 肝藏血不等同于肝俞主治血證

唐·王冰在注釋《素問(wèn)·五臟生成篇》[4]中寫(xiě)道：“肝藏血，心行之，人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟，肝主血海故也”，即肝藏血之意。又因唐宗海在《血證論·臟腑病機(jī)》[13]云：“肝主藏血……其所以能藏之故，則以肝屬木，木氣沖和調(diào)達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢?！笨芍尾匮纳砉δ艿靡哉０l(fā)揮，是在肝疏泄功能正常的情況下調(diào)控的。只有疏泄有度、氣機(jī)調(diào)暢血液才能正常出入，使之“歸于肝臟”或“運(yùn)于諸經(jīng)”，肝疏泄正常則血行循脈[6]，可見(jiàn)“肝藏血”與“肝主疏泄”二者關(guān)系密切。因肝主疏泄，肝藏血，肝俞為肝之背俞穴，主治與肝及肝經(jīng)相關(guān)的病變，理論上肝俞在臨床治療上可能體現(xiàn)“肝藏血”的功能或者“肝主疏泄”的功能，抑或其他的功能特點(diǎn)，故“肝藏血”與“肝俞主治血證”不可簡(jiǎn)單等同?，F(xiàn)代醫(yī)者提出“血會(huì)肝俞”的觀點(diǎn)是否合理，仍需進(jìn)一步分析論證，若肝俞在臨床治療上并不是主要表現(xiàn)為“肝藏血”的功能特點(diǎn)，則“血會(huì)肝俞”的觀點(diǎn)值得進(jìn)一步探討。因此，下文將進(jìn)一步論述分析肝俞是否體現(xiàn)“肝藏血”的功能特點(diǎn)。

2.2 肝俞在臨床治療上主要體現(xiàn)肝主疏泄而非肝藏血的功能特點(diǎn)

在臨床研究中，司徒鈴[11]通過(guò)觀察驗(yàn)證五臟六腑背俞穴具有主治臟腑相關(guān)疾病的特異性能，如肝俞能治療肝疾、目疾、筋脈攣急及氣機(jī)升降失調(diào)疾病，如呃逆、噎膈等；賴新生[12]創(chuàng)立的“通元針?lè)ā背Ｓ酶斡犰罡物L(fēng)以治肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證。本文通過(guò)檢索查閱肝俞在古代文獻(xiàn)及現(xiàn)代臨床研究文獻(xiàn)中的常用主治證，總結(jié)得出肝俞在臨床多用于治療(檢索頻次從高到低順序)目疾、失眠、眩暈、抑郁、呃逆、癲狂、黃疸、脅痛、哮喘、奔豚氣等疾病。可見(jiàn)肝俞在臨床治療疾病中強(qiáng)調(diào)肝調(diào)暢氣機(jī)、情志以及肝經(jīng)循行主治證的特點(diǎn)，即體現(xiàn)肝主疏泄的臟腑功能特點(diǎn)和肝經(jīng)循行主治疾病的經(jīng)絡(luò)特點(diǎn)，而非“肝藏血”的功能特點(diǎn)，與血證、血會(huì)無(wú)明顯直接聯(lián)系，故現(xiàn)代不少醫(yī)者在臨床上提出“血會(huì)肝俞”的觀點(diǎn)仍值得探討。

3 心俞、肝俞常與其他五臟俞配合治療多種非血證疾病

臟腑之氣輸注于背腰部穴位稱為背俞穴，其中肝、心、脾、肺、腎五臟的背俞穴統(tǒng)稱為五臟俞。臨床五臟俞常用于治療心腦血管疾病、失眠癥、抑郁癥、肝臟疾病、糖尿病、圍絕經(jīng)期綜合征、慢性疲勞綜合癥等多種疾病[14]。如張偉[15]等觀察針刺“五臟俞”組穴治療頑固性失眠的臨床研究，以肺俞、心俞、肝俞、脾俞、腎俞為主穴，根據(jù)辨證配以其他穴位，用提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉法虛補(bǔ)實(shí)瀉有效率達(dá)88.33%，且試驗(yàn)組總體療效優(yōu)于對(duì)照組。錢潔[16]等觀察針刺五臟俞加膈俞治療更年期抑郁癥的臨床療效，治療效果與應(yīng)用氟西汀療效相當(dāng)，且緩解焦慮緊張、軀體化癥狀和睡眠障礙方面更優(yōu)。金弘[17]等觀察針刺五臟俞治療圍絕經(jīng)期綜合征的臨床療效，總有效率達(dá)90%，且治療后血清雌二醇水平顯著升高，癥狀評(píng)分指數(shù)顯示癥狀得到顯著改善。由此可知，心俞、肝俞常與脾俞、腎俞、肺俞組成五臟俞穴方，在臨床上常用于治療多種疾病且以非血證疾病為主，故“血會(huì)心俞”“血會(huì)肝俞”的觀點(diǎn)仍有待探討。

4 膈俞與血會(huì)關(guān)系密切

孫晶[3]等從膈俞的歸經(jīng)、臟腑、解剖位置與氣會(huì)的關(guān)系、臨床及實(shí)驗(yàn)研究等多個(gè)角度剖析、論證“血會(huì)膈俞”的正確性。在此基礎(chǔ)上，本文通過(guò)查閱大量文獻(xiàn)，從以下3個(gè)角度正面論證“血會(huì)膈俞”理論的合理性。

4.1 膈俞與血海關(guān)系密切

八會(huì)穴的概念雖然在《難經(jīng)》[1]首次提出，但八會(huì)穴的起源可能更早?！峨y經(jīng)》[1]稱“經(jīng)言八會(huì)”，可以明確在此之前已經(jīng)有其他經(jīng)典書(shū)籍出現(xiàn)“八會(huì)”，此“經(jīng)”何所指已難考證。然在《靈樞·海論》[18]中有一段與八會(huì)四海有聯(lián)系的論述：“人有髓海，有血海，有氣海，有水谷之海，凡此四者，以應(yīng)四?！刚?，水谷之?！瓫_脈者，為十二經(jīng)之?！姓?，為氣之?！X為髓之海?！惫省峨y經(jīng)·四十五難》[1]專取八會(huì)立論，頗與《黃帝內(nèi)經(jīng)》[4]四海之意相關(guān)，并于腑中又分出臟會(huì)，血中又分出脈會(huì)，膻中又分出筋會(huì)、骨會(huì)，似較《黃帝內(nèi)經(jīng)》[4]為更詳，惟所取氣火多有不合且未詳所用，認(rèn)為“四海”與“八會(huì)”二者密切關(guān)系[19]。其中血海在《靈樞·海論》[18]中的論述“血海有余，則常想其身大，怫然不知其所病；血海不足，亦常想其身小，狹然不知其所病。”可見(jiàn)血海有余、不足之癥均為神志病。此外，沖脈又有“十二經(jīng)脈之海”“五臟六腑之?！焙汀把！敝Q，“沖脈之為病，逆氣而里急”，表現(xiàn)為腹部脹滿、拘急、氣上逆及生殖系統(tǒng)病癥。又言“血會(huì)”主治一切血證，多用于治療瘀血痹阻所致之心痛、胸痛、痹證及呃逆、嘔吐、不欲食、神志病等病證，與血海有余不足表現(xiàn)出的神志病、沖脈病基本一致，可見(jiàn)血會(huì)主治與血海相關(guān)的病證。經(jīng)檢索查閱膈俞在古現(xiàn)代文獻(xiàn)中的常見(jiàn)主治證，總結(jié)得出膈俞在臨床多用于治療(檢索頻次從高到低順序)呃逆、腹脹、脅滿、癲疾等血海疾病，故可推斷出“血會(huì)膈俞”的理論具有合理性。

4.2 膈俞治療血證強(qiáng)調(diào)氣血關(guān)系

《壽世保元》[20]：“蓋氣者，血之帥也，氣行則血行。氣止則血止?！薄夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌庋穂21]：“人之一身，皆氣血之所循行，氣非血不和，血非氣不運(yùn)”，即氣為血之帥，血為氣之母，氣能行血、統(tǒng)血，故臨床治療血證多結(jié)合調(diào)氣、理氣。氣會(huì)膻中位于胸中，又稱“氣?！?，具有統(tǒng)攝周身諸氣、寬胸理氣、調(diào)氣的特點(diǎn)。氣海穴位于丹田上方，其下為關(guān)元，為人身原氣之所在，具有益氣培元、順氣下降的作用特點(diǎn)。古代醫(yī)者常用膈俞與膻中穴、氣海穴配伍治療噎膈，重視理氣活血、順氣降逆相結(jié)合的臨床治療特點(diǎn)。如《類經(jīng)圖翼·十一卷·針灸要覽》[22]諸證灸法要穴在心腹胸脅痛脹篇：“諸氣痛氣膈上氣不下，天突、膻中、中府、膈俞。”在翻胃噎膈篇：“噎病，憂噎胸中痞滿氣逆時(shí)嘔食不下思噎……天突、胃俞、中脘、氣海、三里、膏肓俞、脾俞、膻中、膈俞?！贝送猓C多為氣滯血瘀、氣虛無(wú)力統(tǒng)攝所致，古代醫(yī)者常用膈俞與脾俞、腎俞、肺俞等配伍，體現(xiàn)治療血證重視調(diào)理肺脾腎之氣的特點(diǎn)。如《針灸大全·卷之四·竇文真公八法流注》[2]八法主治病證篇：“五臟結(jié)熱，吐血不已，取五臟俞穴，并血會(huì)治之，心俞二穴、肝俞二穴、脾俞二穴、肺俞二穴、腎俞二穴、膈俞二穴?！庇秩纭额惤?jīng)圖翼·卷十一·針灸要覽》[22]諸證灸法要穴血證篇：“怒氣傷肝吐血，膈俞、肝俞、脾俞、腎俞、間使、足三里?！庇纱丝芍?，古代醫(yī)者治療血證，常用膈俞與膻中、氣海、脾俞、腎俞、肺俞等穴位配伍，強(qiáng)調(diào)血與氣的密切關(guān)系，其中膈俞體現(xiàn)的是治血的作用特點(diǎn)，可佐證“血會(huì)膈俞”的合理性。

4.3 血會(huì)主治病的反應(yīng)點(diǎn)為膈俞

鄭成俊[23]應(yīng)用推拿手法治愈頑固性呃逆1例，該例患者呃逆伴后背部刺痛持續(xù)1年半，可在其背部膈俞穴找到明顯的壓痛點(diǎn)及條索狀筋節(jié)，結(jié)合舌苔脈象辨證屬氣滯血瘀?！鹅`樞經(jīng)·經(jīng)筋》[18]篇有“以痛為腧”的記載，即以病人痛處(即壓痛點(diǎn))為針刺、艾灸、按摩的腧穴。有些局部疾患會(huì)在身體特定位置找到反應(yīng)點(diǎn)，在此處針刺、艾灸、按摩可治療對(duì)應(yīng)的局部疾患。鄭成俊治療該例頑固性呃逆患者，針對(duì)阿是穴(腧穴)做彈撥手法后效果明顯，表明腧穴為呃逆的反應(yīng)點(diǎn)且可治療呃逆?！夺t(yī)林改錯(cuò)》[24]曰：“呃逆(俗名打咯忒)，因血府血瘀……吸氣不能下行，隨上出，故呃氣。若血瘀甚，氣管閉塞，出入之氣不通，悶絕而死”，即血瘀可致呃逆。又因血會(huì)治療一切由血引起的病證，其治療呃逆效果尤佳，故可佐證“血會(huì)膈俞”理論的合理性。

5 結(jié)語(yǔ)

現(xiàn)代意義的“心主血脈”理論是在古代解剖學(xué)和五行學(xué)的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論豐富發(fā)展而成，但心俞在臨床治療中更強(qiáng)調(diào)對(duì)人的精神、意識(shí)、情志等活動(dòng)的主宰與調(diào)控作用，主要體現(xiàn)“心主神明”的功能特點(diǎn)。而肝俞在臨床治療上強(qiáng)調(diào)調(diào)暢氣機(jī)、情志以及肝經(jīng)循行主治疾病的特點(diǎn)，體現(xiàn)“肝主疏泄”的臟腑功能特點(diǎn)和肝經(jīng)循行主治疾病的經(jīng)絡(luò)特點(diǎn)；此外，心俞、肝俞等五臟俞聯(lián)合組穴治療失眠癥、抑郁癥、肝臟疾病、糖尿病、圍絕經(jīng)期綜合征、慢性疲勞綜合癥等多種非血證疾病，可見(jiàn)心俞、肝俞在臨床的主治病證并非血證，故“血會(huì)心俞”“血會(huì)肝俞”的合理性仍有值得探討之處。最后，從膈俞與血海的關(guān)系、膈俞配穴特點(diǎn)、血會(huì)主治病對(duì)應(yīng)的阿是穴等方面，進(jìn)一步從正面論證“血會(huì)膈俞”理論的合理性。故從理論及臨床療效方面，“血會(huì)膈俞”均比“血會(huì)心俞”“血會(huì)肝俞”更具有合理性和說(shuō)服力。在臨床治療血證時(shí)提倡以膈俞為主穴，若兼見(jiàn)氣機(jī)升降失調(diào)，應(yīng)首選肝俞作為配穴，如呃逆、噎膈等病證；若兼見(jiàn)精神、意識(shí)、情志明顯異常，應(yīng)首選心俞作為配穴，如抑郁、癲狂等病證。此外，血證多為氣滯血瘀、氣虛無(wú)力統(tǒng)攝所致，臨床治療血證應(yīng)重視“氣”與“血”的緊密關(guān)系，如膈俞常與膻中、氣海配伍治療噎膈，重視理氣活血與順氣降逆相結(jié)合，膈俞常與脾俞、腎俞、肺俞配伍，強(qiáng)調(diào)治血與調(diào)理肺脾腎之氣相結(jié)合的特點(diǎn)。故臨床治療血證應(yīng)重視膈俞的主導(dǎo)位置關(guān)系，強(qiáng)調(diào)心俞、肝俞的配穴關(guān)系，并結(jié)合調(diào)氣、理氣以取得最佳療效。